Almannatryggingar

4.10.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 84/2017

Miðvikudaginn 4. október 2017

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 28. febrúar 2017, kærði B, félagsráðgjafi C, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála afgreiðslu Tryggingastofnunar ríkisins frá 30. nóvember 2016 á umsókn kæranda um uppbót/styrk til kaupa á bifreið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 20. maí 2016, sótti kærandi um uppbót/styrk til kaupa á bifreið. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 25. maí 2016, var umsókn kæranda um uppbót til bifreiðakaupa samþykkt en henni var synjað um styrk til bifreiðakaupa. Með umsókn, dags. 19. september 2016, sótti kærandi um uppbót/styrk til kaupa á bifreið á ný. Meðfylgjandi var læknisvottorð D, dags. 14. september 2016. Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 30. nóvember 2016, var kæranda synjað um styrk til bifreiðakaupa. Tryggingastofnun barst nýtt læknisvottorð E, dags. 1. desember 2016. Samkvæmt upplýsingum Tryggingastofnunar leiddi það vottorð ekki til breytinga á fyrri ákvörðun stofnunarinnar en stofnunin sendi kæranda ekki ákvörðun þess efnis.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 28. febrúar 2017. Með bréfi, dags. 9. mars 2017, óskaði úrskurðarnefnd velferðarmála eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 7. apríl 2017, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt umboðsmanni kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 11. apríl 2017. Athugasemdir bárust frá umboðsmanns kæranda þann 26. apríl 2017 og voru þær kynntar stofnuninni með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 27. apríl 2017. Athugasemdir Tryggingastofnunar bárust þann 5. maí 2017 og voru þær kynntar umboðsmanni kæranda með bréfi, dagsettu sama dag. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að synjun Tryggingastofnunar um styrk til kaupa á bifreið verði endurskoðuð og henni verði veittur styrkur að fjárhæð 1.440.000 kr.

Í kæru segir að kærandi sé með 75% örorkumat frá Tryggingastofnunar ríkisins. Kærandi hafi sótt um styrk/uppbót til kaupa á bifreið með umsókn, dags. 25. maí 2016, og hafi fengið samþykkta uppbót til kaupa á bifreið að upphæð 360.000 kr. Hún hafi verið ósátt við niðurstöðu Tryggingastofnunar í málinu og hafi farið fram á endurskoðun ákvörðunarinnar og sent stofnuninni nýtt læknisvottorði. Í bréfi stofnunarinnar, dags. 30. nóvember 2016, hafi kæranda verið synjað aftur og sé sú ákvörðun kærð.

Hreyfihömlun kæranda sé ótvíræð og mat á ökuhæfni liggi fyrir. Kærandi sé verulega hreyfihömluð sökum alvarlegra og krónískra lungnasjúkdóma og alvarlegrar hjartabilunar. Eins og fram komi í læknisvottorði sé göngugeta kæranda mjög takmörkuð og mæðist hún mjög mikið við mjög litla áreynslu. Þá sé hún einnig með þreytu og þrekleysi. Kærandi hafi sögu um síendurteknar lungnasýkingar. Auk þess sé kærandi með slitgigt í höndum og öxlum, slæma vefjagigt og glími við mikinn kvíða. […]lyf, sem kærandi verði að taka inn, valdi auk þess miklu lystarleysi og því sé hún mjög máttfarinn.

Kærandi hafi verið með nokkra alvarlega sjúkdóma en hver og einn þeirra geti valdið verulegri og varanlegri hreyfihömlun. Af læknisvottorðum vegna hreyfihömlunar sé ljóst að sjúkdómarnir valdi því að kærandi sé verulega hreyfihömluð til frambúðar. Þar með uppfylli kærandi skilyrði fyrir veitingu styrks til bifreiðakaupa. Það sé úrskurðarnefndar velferðarmála að meta aðstæður í hverju tilviki fyrir sig og að meta hvort sjúkdómsástand kæranda sé þess eðlis að kærandi eigi rétt á styrk til bifreiðarkaupa.

Í athugasemdum umboðsmanns kæranda er vísað til 1. mgr. 4. gr. reglugerðar nr. 170/2009 en þar segi: „Heimilt er að greiða styrk til að afla bifreiðar sem nauðsynleg er vegna þess að líkamsstarfsemi er hömluð eða vantar líkamshluta.“ Líkamsstarfsemi kæranda sé hömluð vegna alvarlegra sjúkdóma. Kærandi sé verulega hreyfihömluð, þó svo að hún noti ekki hjólastól eða tvær hækjur að staðaldri.

Í greinargerð Tryggingastofnunar sé því haldið fram að í 3. tölulið, 2. mgr. 4. gr. reglugerðarinnar komi skýrt og afdráttarlaust fram að umsækjandi þurfi að vera verulega hreyfihamlaður og vera bundinn hjálpartækjum, t.d. hjólastól eða tveimur hækjum.

Framangreint ákvæði sé svohljóðandi: „Einstaklingur er verulega hreyfihamlaður og er t.d. bundinn hjólastól og/eða notar tvær hækjur að staðaldri.“

Með ákvæðinu sé ekki sett skilyrði um að umsækjandi þurfi að vera „bundin hjólastól“ og/eða noti tvær hækjur að staðaldri. Einungis sé um dæmi að ræða. Það sé því úrskurðarnefndar velferðarmála að meta aðstæður í hverju tilviki fyrir sig og að meta hvort sjúkdómsástand kæranda sé þess eðlis að kærandi eigi rétt á styrk til bifreiðarkaupa.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins segir að kærð sé afgreiðsla Tryggingastofnunar, dags. 30. nóvember 2016, á umsókn um styrk til bifreiðakaupa samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 170/2009, um styrki og uppbætur til hreyfihamlaðra einstaklinga vegna bifreiða.

Kærandi hafi sótt um uppbót/styrk samkvæmt 3. og 4. gr. reglugerðar nr. 170/2009 vegna kaupa á bifreið með umsókn, dags. 20. maí 2016. Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 25. maí 2016, hafi kæranda verið tilkynnt að umsókn hennar um uppbót samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar hafi verið samþykkt. Í sama bréfi hafi kæranda einnig verið tilkynnt að hún uppfyllti ekki skilyrði um styrk samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar.

Kærandi hafi að nýju sótt um uppbót/styrk til bifreiðakaupa með umsókn þann 19. september 2016. Með umsókn hafi fylgt nýtt læknisvottorð og ráða hafi mátt af því að kærandi vildi fá styrk samkvæmt 4. gr. til kaupa á bifreið í stað uppbótar samkvæmt 3. gr. Tryggingastofnun hafi skoðað nýja læknisvottorðið og niðurstaðan hafi verið að það breytti ekki fyrra mati stofnunarinnar og hafi kæranda verið tilkynnt um það með bréfi, dags. 30. nóvember 2016.

Tryggingastofnun hafi borist annað læknisvottorð, dags. 1. desember 2016. Það hafi verið skoðað hjá Tryggingastofnun en ekki breytt fyrra mati stofnunarinnar.

Samkvæmt 1. mgr. 10. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð sé heimilt að greiða til elli- og örorkulífeyrisþega, örorkustyrkþega og umönnunargreiðsluþega uppbót vegna kaupa á bifreið sem bótaþega er nauðsyn að hafa vegna hreyfihömlunar sé sýnt að bótaþegi geti ekki komist af án uppbótarinnar. Sama gildi um rekstur bifreiðar eigi í hlut elli- eða örorkustyrkþegar, sbr. 2. mgr. sömu lagagreinar.

Samkvæmt 3. mgr. 10. gr. laga um félagslega aðstoð sé Tryggingastofnun heimilt að veita styrk til að afla bifreiðar sem nauðsynleg sé vegna þess að líkamsstarfsemi sé hömluð eða líkamshluta vanti.

Í 1.– 3. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 170/2009 komi meðal annars fram að heimilt sé að greiða elli- og örorkulífeyrisþega og örorkustyrkþega uppbót vegna kaupa á bifreið sem bótaþega sé nauðsyn að hafa vegna hreyfihömlunar sé sýnt að bótaþegi geti ekki komist af án uppbótarinnar. En 2. og 3. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar hljóði svo:

„Uppbót er eingöngu heimilt að veita þegar eftirfarandi skilyrði eru uppfyllt:

1. Hinn hreyfihamlaði hefur sjálfur ökuréttindi eða annar heimilismaður.

2. Nauðsyn á bifreið vegna hreyfihömlunar er ótvíræð og mat á hreyfihömlun liggi fyrir.

Við mat á umsóknum skal fyrst og fremst líta á bifreiðina sem hjálpartæki hreyfihamlaðra og hvort umsækjandi þurfi bifreið til að komast ferða sinna, s.s. til vinnu, í skóla, sækja reglubundna endurhæfingu eða læknismeðferð.“

Strangari kröfur séu gerðar til þeirra sem hljóti styrk samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar sbr. 3. mgr. 10. gr. laga um félagslega aðstoð. Í þeim tilvikum sé það skilyrði að umsækjandi sé verulega hreyfihamlaður og bundinn við notkun hjálpartækja t.d. noti tvær hækjur og/eða sé bundinn hjólastól að staðaldri. Markmiðið sé að koma til móts við þá sem séu verr settir en þeir sem fái uppbót og þurfi meira rými vegna fötlunar sinnar. Til þess að fá þann styrk þurfi umsækjandi því meðal annars að sýna fram á að hreyfihömlun hans sé svo veruleg og að hjálpartækja þörf hans sé slík að hann þurfi að miða bifreiðakaup sín við þessi hjálpartæki og þurfi því dýrari og stærri bíl en einstaklingur sem uppfylli skilyrði 3. gr. En skilyrði 2. mgr. 4. gr. reglugerðarinnar hljóði svo:

„Styrkur skal vera kr. 1.[440].000 og skal eingöngu veittur þegar eftirfarandi skilyrði eru uppfyllt:

1.      Hinn hreyfihamlaði hefur sjálfur ökuréttindi eða annar heimilismaður.

2.      Nauðsyn á bifreið vegna hreyfihömlunar er ótvíræð og mat á hreyfihömlun liggur fyrir.

3.      Einstaklingur er verulega hreyfihamlaður og er t.d. bundinn hjólastól og/eða notar tvær hækjur að staðaldri.

4.      Mat á ökuhæfni liggur fyrir.

5.   Hinn hreyfihamlaði er sjúkratryggður hér á landi, sbr. 10. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.“

Í 4. mgr. 4. gr. komi einnig fram að skilyrði um að mat liggi fyrir um þörf á bifreið með hliðsjón af notkun hjálpartækja.

Við mat á hreyfihömlun 5. október 2016 hafi legið fyrir læknisvottorð, dags. 14. september 2016. Fram hafi komið að kærandi hefði sögu um krónískan lungnasjúkdóm, vanstarfsemi í skjaldkirtli, hjartabilun, háþrýsting og hjartsláttartruflanir samkvæmt sjúkdómsgreiningalista. Fram hafi einnig komið að kærandi væri með slitgigt í höndum og öxlum auk slæmrar vefjagigtar. Ekki hafi komið fram neinar upplýsingar um hjálpartæki.

Á þessum forsendum hafi skilyrði um hreyfihömlun talist uppfyllt en ekki viðbótarskilyrði vegna styrks.

Nýtt læknisvottorð hafi borist í byrjun desember 2016 og hafi Tryggingastofnun farið aftur yfir hvort kærandi uppfyllti skilyrði fyrir styrk til bifreiðakaupa samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar. Seinna mat á hreyfihömlun hafi farið fram 12. desember 2016 og hafi legið fyrir framangreint læknisvottorð þar sem fram hafi komið að kærandi eigi langa sögu um teppusjúkdóm í lungum. Einnig hafi hún orðið vör við þrálát sýkingareinkenni fyrir utan mæði og hósta. Einnig hafi komið fram upplýsingar um hjartabilun. Ekki hafi komið fram neinar upplýsingar um hjálpartæki. Einnig hafi komið fram að göngugeta væri rétt innan við 200 metrar á jafnsléttu.

Niðurstaða Tryggingastofnunar hafi verið að skilyrði um hreyfihömlun væru uppfyllt en ekki viðbótarskilyrði vegna styrks. Fyrra mat hafi því staðið óbreytt. Við meðferð þessa kærumáls hafi komið í ljós að farist hafði fyrir að synja kæranda með skriflegum hætti að nýju og beðist sé velvirðingar á þeirri yfirsjón.

Tryggingastofnun vilji vekja athygli á því að í 3. tölul. 2. mgr. 4. gr. reglugerðarinnar komi skýrt og afdráttarlaust fram að umsækjandi þurfi að vera verulega hreyfihamlaður og vera bundinn hjálpartækjum, t.d. hjólastól eða tveimur hækjum. Það sé því lögð sérstök áhersla á það í ákvæðinu að meta skuli þörf á bifreiðinni með hliðsjón af notkun hjálpartækja. Af gögnum málsins sé ljóst að kærandi noti ekki hjólastól, tvær hækjur eða önnur sambærileg hjálpartæki.

Á meðan mál kæranda var til meðferðar hjá Tryggingastofnun hafi verið lögð fram tvö læknisvottorð. Eftir að málið hafi verið kært til úrskurðarnefndar hafi þriðja læknisvottorðið borist. Öll læknisvottorð sem lögð hafi verið fram af kæranda í málinu séu sambærileg að því leyti að þau staðfesti að kærandi sé hreyfihömluð en í þeim komi ekkert fram um hjálpatækjaþörf kæranda.

Stofnunin telji að miðað við fyrirliggjandi gögn sé ljóst að afgreiðsla málsins hafi að fullu og öllu verið í samræmi við lög um almannatryggingar og reglugerð nr. 170/2009.

Í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar segir að ekkert nýtt efnislegt hafi komið fram í athugasemdum kæranda. Stofnunin vilji þó leggja áherslu á að samkvæmt ákvæðum reglugerðar nr. 170/2009 sé ekki nóg að vera verulega hreyfihamlaður til að eiga rétt á styrk samkvæmt 4. gr. til bifreiðakaupa heldur verði umsækjandi einnig að nota hjálpartæki. Í 3. tölul. 2. mgr. 4. gr. reglugerðarinnar séu í dæmaskyni talin upp hjólastóll eða tvær hækjur en sambærileg hjálpartæki komi einnig til greina og meti stofnunin hvert mál fyrir sig. Í þessu máli hafi ekki verið lagðar fram neinar upplýsingar um hjálpartækjaþörf kæranda.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar afgreiðslu Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn kæranda um styrk til kaupa á bifreið. Kæranda var synjað um styrk til bifreiðakaupa með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 30. nóvember 2016.

Lagaheimild fyrir veitingu uppbótar/styrkja til kaupa á bifreið er að finna í 10. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í nefndri 10. gr. segir meðal annars svo:

„Heimilt er að greiða til elli- og örorkulífeyrisþega, örorkustyrkþega og umönnunargreiðsluþega uppbót vegna kaupa á bifreið sem bótaþega er nauðsyn að hafa vegna hreyfihömlunar ef sýnt er að bótaþegi geti ekki komist af án uppbótarinnar. Heimilt er að veita uppbót á fimm ára fresti vegna sama einstaklings. [...]

Heimilt er að greiða styrk til að afla bifreiðar sem nauðsynleg er vegna þess að líkamsstarfsemi er hömluð eða vantar líkamshluta. Heimilt er að veita styrk á fimm ára fresti vegna sama einstaklings. Ráðherra setur reglugerð um greiðslur samkvæmt ákvæði þessu, m.a. um sex mánaða búsetuskilyrði.“

Með stoð í 3. málsl. 3. mgr. nefndrar 10. gr. hefur ráðherra sett reglugerð nr. 170/2009 um styrki og uppbætur til hreyfihamlaðra einstaklinga vegna bifreiða. 

Í 3. mgr. 1. gr. reglugerðar nr. 170/2009 segir að með líkamlegri hreyfihömlun sé átt við sjúkdóm eða fötlun sem skerðir verulega færni til að komast ferða sinna þannig að göngugeta sé að jafnaði minni en 400 metrar á jafnsléttu. Þar sé fyrst og fremst um að ræða:

„1. lömun eða skertan hreyfanleika í ganglimum af völdum sjúkdóms eða fötlunar,

2. mæði vegna hjarta- eða lungnasjúkdóma,

3. annað sambærilegt.“

Samkvæmt 2. tölul. 2. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar er það skilyrði fyrir veitingu uppbótar til bifreiðakaupa að nauðsyn á bifreið vegna hreyfihömlunar sé ótvíræð og að mat á hreyfihömlun liggi fyrir. Þá er í 4. gr. reglugerðarinnar að finna skilyrði sem uppfylla þarf til að Tryggingastofnun ríkisins sé heimilt að greiða styrk til kaupa á bifreið. Í 2. mgr. þeirrar greinar koma eftirtalin skilyrði fram:

„1. Hinn hreyfihamlaði hefur sjálfur ökuréttindi eða annar heimilismaður. […]

2. Nauðsyn á bifreið vegna hreyfihömlunar er ótvíræð og mat á hreyfihömlun liggur fyrir.

3. Einstaklingur er verulega hreyfihamlaður og er til dæmis bundinn hjólastól og/eða notar tvær hækjur að staðaldri.

4. Mat á ökuhæfni liggur fyrir.

5. Hinn hreyfihamlaði er sjúkratryggður hér á landi, sbr. 10. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.“

Ágreiningsefni þessa máls snýst um hvort skilyrði 3. tölul. 2. mgr. 4. gr. reglugerðar nr. 170/2009 sé uppfyllt í tilviki kæranda. Tryggingastofnun ríkisins byggir á því að í ákvæðinu komi skýrt og afdráttarlaust fram að viðkomandi þurfi bæði að vera verulega hreyfihamlaður og bundinn hjálpartækjum, til dæmis að nota hækjur eða hjólastól. Þar sem ljóst sé af gögnum málsins að kærandi noti ekki hjálpartæki sé skilyrði þar um ekki uppfyllt í hennar tilviki.

Við túlkun á framangreindu reglugerðarákvæði lítur úrskurðarnefnd velferðarmála til þess að í 3. mgr. 10. gr. laga um félagslega aðstoð er ekki kveðið á um að það sé skilyrði fyrir veitingu styrks til bifreiðakaupa að umsækjandi sé bundinn hjálpartæki. Úrskurðarnefndin telur að orðasambandið „til dæmis“ sem kemur fram í umræddu reglugerðarákvæði vísi til þess að þörfin fyrir hjálpartækin sem nefnd eru í ákvæðinu séu tekin sem dæmi til að skýra hvað við sé átt með verulegri hreyfihömlun. Því telur nefndin að það sé ekki fortakslaust skilyrði fyrir veitingu bifreiðastyrks að umsækjandi sé bundinn hjálpartæki.

Mat á því hvort skilyrði um verulega hreyfihömlun sé uppfyllt þarf að vera einstaklingsbundið í hverju tilviki fyrir sig. Í læknisvottorði D læknis, dags. 15. mars 2017, segir að sjúkdómsgreiningar kæranda séu:

„Chronic obstructive pulmonary disease, unspecified

Hypothyroidism, unspecified

Decompensatio cordis

Háþrýstingur

Supraventricular tachycardia

Other hypothyroidsm

Atypical mycobacterium infection nos“

Þá segir að hún mæðist mikið við mjög litla áreynslu og hún geti ekki gengið stiga eða brekkur. Í læknisvottorði E, dags. 1. desember 2016, segir að aðaleinkenni kæranda séu mæði við tiltölulega litla áreynslu svo sem að ganga minna en 200 metra á jafnsléttu. Fyrir liggur að kærandi notar ekki hjálpartæki.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið gögn málsins og telur sýnt af þeim að kærandi búi við skerta göngugetu og töluvert þrekleysi vegna lungnaveikinda og hjartasjúkdóms þótt hún noti ekki hjálpartæki. Þrátt fyrir það telur úrskurðarnefndin að kærandi verði ekki talinn hreyfihömluð til jafns við þá sem bundnir eru hjólastól eða háðir því að nota tvær hækjur að staðaldri. Með hliðsjón af því er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að kærandi uppfylli ekki skilyrði 3. tölul. 2. mgr. 4. gr. reglugerðar nr. 170/2009 um verulega hreyfihömlun.  Afgreiðsla Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn kæranda um uppbót/styrk til kaupa á bifreið er því staðfest.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Afgreiðsla Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn A, um uppbót/styrk til bifreiðakaupa, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir