Almannatryggingar

26.4.2017

 

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 81/2017

Miðvikudaginn 26. apríl 2017

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur.

Með kæru, móttekinni 27. febrúar 2017, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 7. september 2016, um áframhaldandi þátttöku almannatrygginga í kostnaði við tannréttingar kæranda.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með bréfi, dags. 7. september 2016, var kæranda synjað um áframhaldandi þátttöku almannatrygginga í kostnaði við tannréttingar með þeim rökum að samkvæmt skýringum sérfræðings í tannréttingum væri virkri tannréttingameðferð lokið. Með bréfi, dags. 14. október 2016, óskaði kærandi eftir rökstuðningi stofnunarinnar fyrir ákvörðuninni. Rökstuðningur var veittur með bréfi, dags. 4. nóvember 2016.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála þann 27. febrúar 2017.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu en ráða má af kæru að óskað sé eftir að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja um áframhaldandi þátttöku almannatrygginga í kostnaði við tannréttingar verði endurskoðuð.

Í kæru kemur fram að kærandi hafi póstlagt skriflegt bréf til Sjúkratrygginga. Þegar kærandi hafi verið að sækja um evrópskt sjúkratryggingakort hafi hann séð fyrir tilviljun á vefnum „sjukra.is“ svarbréf við beiðni hans um upplýsingar um gögn. Kæranda hafi aldrei borist svarbréf í pósti og verið ókunnugt um að hann ætti að leita eftir svari á vef Sjúkratrygginga. Kærandi hafi beðið eftir svari í bréfpósti. Kærandi óskar eftir að tekið verði tillit til þess.

III.  Niðurstaða

Kærð er synjun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 7. nóvember 2016, um áframhaldandi þátttöku almannatrygginga í kostnaði við tannréttingar.

Samkvæmt 2. mgr. 36. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, með síðari breytingum, sbr. 5. gr. laga nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála, skal kæra til úrskurðarnefndar velferðarmála vera skrifleg og skal hún borin fram innan þriggja mánaða frá því að aðila máls var tilkynnt um ákvörðun.

Í 5. mgr. 7. gr. laga um úrskurðarnefnd velferðarmála er vísað til þess að um málsmeðferð, sem ekki er kveðið á um í lögunum, fari samkvæmt ákvæðum stjórnsýslulaga og ákvæðum laga sem málskotsréttur til nefndarinnar byggist á hverju sinni.

Í 27. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 er að finna ákvæði um kærufrest. Þar kemur fram í 3. mgr. að þegar aðili fari fram á rökstuðning hefjist kærufrestur ekki fyrr en rökstuðningur hafi verið tilkynntur honum.

Samkvæmt gögnum málsins var kæranda veittur rökstuðningur fyrir hinni kærðu ákvörðun með bréfi, dags. 4. nóvember 2016. Samkvæmt upplýsingum frá Sjúkratryggingum Íslands var fyrrgreint bréf póstlagt þann 11. nóvember 2016. Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála ekki fyrr en 27. febrúar 2017. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur því ljóst, meðal annars með hliðsjón af almennum afhendingartíma bréfa, að kærufrestur samkvæmt 2. mgr. 36. gr. laga um sjúkratryggingar og 5. gr. laga um úrskurðarnefnd velferðarmála, sbr. 3. mgr. 27. gr. stjórnsýslulaga, var liðinn þegar kæra barst nefndinni.

Í 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 segir:

„Hafi kæra borist að liðnum kærufresti skal vísa henni frá nema:

1.      afsakanlegt verði talið að kæran hafi ekki borist fyrr, eða

2.      veigamiklar ástæður mæla með því að kæran verði tekin til meðferðar.

Kæru skal þó ekki sinnt ef meira en ár er liðið frá því að ákvörðun var tilkynnt aðila.“

Með vísan til þessa er nauðsynlegt að taka til skoðunar hvort fyrir hendi séu atriði sem hafa þýðingu við mat á því hvort afsakanlegt verði talið að kæran hafi borist að liðnum kærufresti eða hvort veigamiklar ástæður mæli með því að kæran verði tekin til meðferðar, sbr. 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga, en ákvæðið mælir fyrir um skyldubundið mat stjórnvalds á því hvort atvik séu með þeim hætti að rétt sé að taka stjórnsýslukæru til efnislegrar meðferðar, þrátt fyrir að lögbundinn kærufrestur sé liðinn.

Fyrir liggur að í hinni kærðu ákvörðun frá 7. september 2016 var kæranda leiðbeint um kæruheimild til úrskurðarnefndarinnar og um tímalengd kærufrests. Í kæru kemur fram að kæranda hafi aldrei borist rökstuðningur Sjúkratrygginga Íslands í almennum pósti og hann hafi einungis fyrir tilviljun séð svarbréfið á vefsvæði stofnunarinnar þann 28. janúar 2017. Samkvæmt upplýsingum frá Sjúkratryggingum Íslands var bréfið með rökstuðningi stofnunarinnar birt rafrænt á Réttindagátt kæranda og jafnframt sent honum í almennum pósti þann 11. nóvember 2016. Þá má ráða af fyrrgreindu bréfi að það hafi verið sent á lögheimili kæranda. Úrskurðarnefnd velferðarmála fellst því ekki á þá málsástæðu kæranda að honum hafi ekki borist rökstuðningur í almennum pósti.

Með hliðsjón af framangreindu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að ekki verði talið afsakanlegt að kæra hafi borist að liðnum kærufresti. Þá verður heldur ekki séð að veigamiklar ástæður mæli með því að kæran verði tekin til meðferðar.

Með hliðsjón af framangreindu er kæru vísað frá úrskurðarnefnd velferðarmála, sbr. 1. mgr. 28. gr. laga nr. 37/1993.  

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Kæru A, er vísað frá úrskurðarnefnd velferðarmála.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir