Almannatryggingar

30.8.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 81/2016

Miðvikudaginn 30. ágúst 2017

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 19. febrúar 2016, kærði A til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 25. nóvember 2015 á þátttöku í kostnaði vegna úrdráttar tveggja endajaxla.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 19. nóvember 2015, var sótt um þátttöku almannatrygginga í kostnaði vegna tannlækninga kæranda. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 25. nóvember 2015, var umsókninni synjað á þeirri forsendu að ekki væri heimilt að taka þátt í kostnaði við úrdrátt endajaxla í forvarnarskyni eða vegna eðlilegra óþæginda sem oft fylgi uppkomu endajaxla hjá börnum og unglingum. Bent var á að rétt væri að sækja um að nýju kæmust endajaxlarnir ekki á sinn stað eftir tvö til þrjú ár.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 19. febrúar 2016. Með bréfi, dags. 23. febrúar 2016, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerðin barst með bréfi, dags. 9. mars 2016, og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 10. mars 2016. Athugasemdir bárust ekki.

Með bréfi, dags. 14. október 2016, óskaði úrskurðarnefnd velferðarmála eftir áliti tannlæknis á því hvort í tilviki kæranda væri um að ræða rangstæðar tennur sem hefðu valdið eða væru líklegar til að valda alvarlegum skaða, sbr. 3. tölul. 11. gr. reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 3. mars 2017, var sú beiðni nefndarinnar afturkölluð þar sem umbeðið álit hafði ekki borist þrátt fyrir ítrekanir um skil. Með nýrri beiðni, dags. 4. júlí 2017, óskaði úrskurðarnefnd eftir mati B tannlæknis á framangreindu álitaefni. Álit hennar barst úrskurðarnefnd með bréfi, dags. 24. júlí 2017, og var sent kæranda og Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi, dags. 25. júlí 2017. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að úrskurðarnefnd velferðarmála endurskoði synjun Sjúkratrygginga Íslands um þátttöku í kostnaði vegna úrdráttar endajaxla í neðri í gómi.  

Í kæru er haft eftir C tannlækni að ekki hafi verið hægt að bíða með að fjarlægja endajaxla í neðri gómi þar sem taugar hafi verið þar fyrir. C hafi bent kæranda á D, sérfræðing í munn- og kjálkaskurðlækningum, þar sem hann hafi ekki sjálfur getað fjarlægt endajaxlana. Kærandi hafi því þurft að fara í aðgerð á neðri gómi hjá D.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar séu heimildir til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga. Í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna sé heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega. Kærandi tilheyri engum þeirra hópa sem 1. málsl. nái til og eigi því ekki rétt samkvæmt honum.

Í 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar komi meðal annars fram að sjúkratryggingar taki einnig til nauðsynlegra tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Jafnframt sé fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga í reglugerð nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar. Í III. kafla reglugerðarinnar séu ákvæði um greiðsluþátttöku vegna alvarlegra afleiðinga fæðingargalla eða sjúkdóma. Heimild 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna sé undantekningarregla sem túlka beri þröngt samkvæmt viðteknum lögskýringum.

Í umsókn kæranda segi: „Tennur 38 og 48 beingrafnar og munu ekki geta erupterað með eðlilegum hætti enda ekki pláss fyrir þessar tennur í neðri kjálka.“ Með umsókninni hafi fylgt yfirlitsröntgenmynd af tönnum kæranda. Myndi hafi ekki sýnt alvarlega meinsemd í eða við neðri endajaxla kæranda. Hvorki hafi verið ráðið af umsókn né röntgenmynd að kærandi hafi verið komin með alvarlegan vanda sem falli undir þröngt heimildarákvæði 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar. Ekki hafi því verið heimilt að samþykkja umsóknina og aðrar heimildir hafi ekki verið fyrir hendi.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um þátttöku í kostnaði vegna úrdráttar endajaxla í neðri gómi kæranda.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. nefndrar 20. gr. til tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. nefndrar 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Núgildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 451/2013, með síðari breytingum.

Samkvæmt gögnum málsins tilheyrir kærandi ekki þeim hópum sem tilgreindir eru í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar og kemur því til álita hvort hún kunni að eiga rétt á greiðsluþátttöku samkvæmt 2. málsl. sömu málsgreinar.

Í III. kafla reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nánar fjallað um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa eða sjúkdóma. Í 11. gr. reglugerðarinnar eru tiltekin eftirfarandi tilvik sem viðmið þar sem greiðsluþátttaka kemur til álita vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla eða sjúkdóma:

„1. Meðfæddrar vöntunar einnar eða fleiri fullorðinstanna framan við endajaxla, sbr. þó 14. gr.

2.      Vansköpunar fullorðinstanna framan við endajaxla sem leiðir til alvarlegra útlitsgalla eða starf­rænna truflana tyggingarfæra.

3.      Rangstæðra tanna sem hafa valdið eða eru líklegar til að valda alvarlegum skaða.

4.      Alvarlegra einkenna frá kjálkaliðum eða tyggivöðvum.

5.      Alvarlegrar sýrueyðingar glerungs og tannbeins fullorðinstanna framan við endajaxla.

6.      Alvarlegs niðurbrots á stoðvefjum tanna framan við endajaxla.

7.      Alvarlegra tannskemmda sem leiða af varanlegri alvarlega skertri munnvatnsframleiðslu af völdum geislameðferðar, Sjögrens-sjúkdóms eða lyfja. Mæling á magni og samsetningu munn­vatns skal fylgja umsókn.

8.      Annarra sambærilegra alvarlegra tilvika.“ 

Við úrlausn þessa máls ber að líta til þess hvort tilvik kæranda falli undir framangreinda 11. gr. reglugerðar nr. 451/2013. Í umsókn kæranda um þátttöku almannatrygginga í kostnaði vegna tannlækninga er greiningu, sjúkrasögu og meðferð lýst svo:

„Tennur 38 og 48 beingrafnar og munu ekki geta erupterað með eðlilegum hætti enda ekki pláss fyrir þessar tennur í neðri kjálka. Sjúklingi vísað á stofuna til að fjarlægja tennur 38 og 48 með skurðaðgerð. Sjúklingur mjög kvíðinn fyrir fyrirhugaðri aðgerð.“

Í bréfi D, sérfræðings í munn- og kjálkaskurðlækningum, dags. 11. febrúar 2016, segir:

„Að gefnu tilefni sendi ég þetta bréf til að árétta að tennur 38 og 48 þurfti að fjarlægja með skurðaðgerð. Tennurnar liggja í rangstöðu og þétt upp að tönnum 37 og 47 og munu ekki geta "erupterað" með eðlilegum hætti. Óbreytt ástand mun valda honum síendurteknum sýkingum í kjálkum og aðliggjandi mjúkvefjum í framtíðinni. Einnig skal bent á að frekari seinkun á fjarlægingu tanna 38 og 48 gæti leitt til skaða á kjálkataug (N.alveolaris inferior), enda rætur ekki fullvaxnar og því mun áhættuminna að fjarlægja þessar tennur strax.“

Í áliti B tannlæknis, dags. 24. júlí 2017, segir meðal annars svo:

„Hér er til skoðunar hvort vandi kæranda uppfylli skilyrði 3. töluliðar 11. gr. reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar. Í ákvæðinu segir að Sjúkratryggingar Íslands greiði 80% kostnaðar vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla eða sjúkdóma þegar tennur eru rangstæðar sem hafa valdið eða eru líklegar til að valda alvarlegum skaða.

Samkvæmt ákvæðinu þarf rangstaðan að hafa valdið eða vera líkleg til að valda alvarlegum skaða.

Samkvæmt sjúkrasögu kæranda hafði rangstaðan ekki valdið alvarlegum skaða hjá kæranda. Mat á því hvort rangstaða tanna 38 og 48 hafi verið líkleg til að valda alvarlegum skaða í tilviki kæranda þá eru ekki merki um alvarlega meinsemd á fyrirliggjandi yfitlitsröntgenmynd. Engin klínísk einkenni voru heldur komin fram sem gerðu líklegt að rangstæðan myndi valda alvarlegum skaða.

Í ljósi ofangreinds teljast ekki uppfyllt skilyrði 3. töluliðar 11. gr. reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar í tilviki kæranda.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið fyrirliggjandi gögn málsins. Í áliti B kemur fram að samkvæmt sjúkrasögu hafði rangstaða tannanna ekki valdið alvarlegum skaða. Þá telur úrskurðarnefndin að ekki verði ráðið af gögnum málsins, þar á meðal áliti B og yfirlitsröntgenmynd af tönnum kæranda, að alvarleg meinsemd hafi verið í eða við endajaxla kæranda. Þar að auki verður ekki séð að önnur alvarleg vandamál hafi verið til staðar eða yfirvofandi sem bregðast þurfti við með úrdrætti endajaxlanna.

Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að ekki sé fyrir hendi heimild til greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna brottnáms endajaxla í neðri gómi kæranda og er synjun stofnunarinnar því staðfest.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um greiðsluþátttöku í tannlækningum, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir