Almannatryggingar

16.8.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 8/2017

Miðvikudaginn 16. ágúst 2017

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, móttekinni 9. janúar 2017, kærði B, f.h. ólögráða dóttur sinnar A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 2. nóvember 2016 um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna tannréttinga á grundvelli IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 24. október 2016, var sótt um endurgreiðslu sjúkratrygginga á kostnaði vegna tannréttinga kæranda samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 2. nóvember 2016, var umsókn kæranda synjað á þeirri forsendu að tannvandi hennar væri ekki sambærilega alvarlegur við þau alvarlegu tilvik sem IV. kafli reglugerðar nr. 451/2013 geri kröfu um.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 9. janúar 2017. Með bréfi, dags. 10. janúar 2017, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerðin barst með bréfi, dags. 16. febrúar 2017, og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að úrskurðarnefnd velferðarmála endurskoði synjun Sjúkratrygginga Íslands um þátttöku í kostnaði vegna tannréttinga hennar á grundvelli IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013. 

Í kæru segir að óskað hafi verið eftir aukinni aðstoð vegna tannréttinga kæranda þar sem ástæða þess að hún hafi farið í aðgerð hafi verið sú að það hafi háð henni alla ævi hve skakkar tennur hennar hafi verið. Þar að auki hafi efri gómur skagað langt fram yfir neðri góm og því hafi hún ávallt átt erfitt með að loka munninum.

Það að hafa sett kæranda í tannréttingar og að það hafi þurft að rífa úr henni fjórar stráheilar tennur til að koma tönnunum fyrir og kjálkasérfræðingur hafi metið hana þannig að hún þurfi að fara í kjálkaaðgerð á neðri kjálkanum, séu ekki fegrunaraðgerðir.

Rökstuðningur fyrir því að ekki sé um að ræða fegrunaraðgerð og að kærandi eigi að fá aukinn stuðning frá stofnuninni sé sá að þetta hafi háð henni allt hennar líf. Frá X ára aldri hafi hún átt að fara í tannréttingar en þar sem hún sé með [fötlun] hafi ekki komið til þess þar sem hún hafi verið logandi hrædd við þetta og ávallt hafi verið erfitt að fara með hana til tannlæknis. Reynt hafi verið að byrja á þessu um X ára aldur. Hún hafi farið í gegnum skoðunarferli en síðan alls ekki viljað fara í tannréttingar þegar reynt hafi á.

Síðastliðið haust hafi hún loks verið tilbúin til að fá spangir og hafi löngun hennar verið orðin meiri þar sem hún hafi verið farin að sjá hversu erfitt það væri fyrir hana að loka munninum, eins og hún hafi vitað en vilji sé það sem þurfi til fyrir svona aðgerð. Hún hafi verið farin að finna sjálf hvað þetta væri óþægilegt.

Þegar kærandi hafi verið lítil hafi hún slefað mjög mikið í koddann í svefni sökum þess að hún hafi ekki getað lokað munninum og geri það enn þann dag í dag, en í minna mæli.

Kærandi æfi og keppi í [íþrótt] og tali oft um það hversu erfitt það sé að geta ekki lokað munninum almennilega. Tekin hafi verið mynd af henni þar sem hún hafi verið beðin um að loka og þá sjáist hversu mikið hún þurfi að hafa fyrir því að setja varnirnar saman og halda þeim þannig. Ástæðan sé sú að efri gómur sé svo miklu framar en neðri gómur að það sé hægt að setja fingur á milli, þ.e. að setja fingur við neðri tennur og ýta upp undir efri góm og vera þá staðsettur að innanverðu á efri góm en utan á neðri.

Kjálkasérfræðingur vilji meina að gera þurfi aðgerð á neðri kjálka til að ýta honum fram og hafi kærandi farið í myndatökur og skoðun í tengslum við það. Það þurfi að meta að ári liðnu þar sem kærandi hafi fengið spangirnar X 2016.

Án þess að tíunda um öll smáatriði sé hægt að fullyrða að það að setja kæranda í tannréttingar og láta draga úr henni fjórar heilar tennur í svæfingu, og að líklega þurfi hún að fara í kjálkaaðgerð á neðri kjálka, sé ekki fegrunaraðgerð. Hún sé alveg nógu falleg fyrir. Þetta sé eitthvað sem þurfi að gera og það hafi verið vitað frá því að hún var krakki. Spurning hafi verið um hvenær hún yrði tilbúin og hún hafi þurft að taka út þroska til dagsins í dag áður en hægt yrði að byrja á þessu.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar sé meðal annars fjallað um heimildir til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga og tannréttinga. Í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna sé heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega. Sú heimild nái ekki til þátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði við tannréttingar. Í 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. komi fram að sjúkratryggingar taki einnig til  nauðsynlegra tannlækninga og tannréttinga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Jafnframt sé fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga, þ.m.t. tannréttinga, í reglugerð nr. 451/2013. Í IV. kafla reglugerðarinnar séu ákvæði um aukna greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma svo sem skarðs í efri tannboga eða harða gómi, meðfæddrar vöntunar fjögurra fullorðinstanna og sambærilega alvarlegra tilvika, sbr. 15. gr. reglugerðarinnar. Heimildin í IV. kafla sé undantekningarregla og því beri að túlka hana þröngt.

Ákvæði 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013 heimili Sjúkratryggingum Íslands að taka mjög aukinn þátt í tannréttingakostnaði þeirra sem séu með alvarlegustu fæðingargallana svo sem klofinn góm og meðfædda vöntun að minnsta kosti fjögurra fullorðinstanna. Auðvelt sé að sannreyna hvort umsækjendur uppfylli þau skilyrði eða ekki. Í 15. gr. sé einnig heimild til greiðsluþátttöku stofnunarinnar þegar um önnur tilvik sé að ræða sem séu sambærileg að alvarleika og klofinn gómur eða umfangsmikil meðfædd tannvöntun. Hvort vandi umsækjenda teljist svo alvarlegur að honum verði jafnað við fyrrgreind tilvik sé því matskennd ákvörðun sem stofnuninni sé falið að taka hverju sinni. Til þess að aðstoða við það mat hafi stofnunin skipað sérstaka fagnefnd í tannlækningum, sbr. 8. gr. laga um sjúkratryggingar.

Samkvæmt greiningu tannlæknis sem gerð hafi verið við X ára aldur kæranda séu vandamálin eftirfarandi: „Angles kl II grunnskekkja, víkjandi neðri kjálki og auk þess fremur síð maxilla – sýnir mikið góminn. Það er hálfkúsp distalafstaða í hægri hlið, heilkúsp distalafstaða í vinstri hlið, lárétt yfirbit er 11 mm, lóðrétt yfirbit er 5 mm. Miðlínuskekkja 1 mm til hægri í neðri góm. Rými eðlilegt í efri góm, væg þrengsli í neðri góm.“ Þessi greining hafi verið studd ljós- og röntgenmyndum og hafi stofnunin ekkert við hana að athuga. Meðferðaráætlun geri ráð fyrir að öllum tiltækum ráðum, þar á meðal skurðaðgerð með kjálkafærslu, verði beitt til að lagfæra útlitsgalla og frávik í tannstöðu og biti. Stofnunin leggi ekki heldur mat á hvort rök megi færa fyrir einfaldari aðgerðum í stað þeirrar áætlunar sem fyrir liggi.

Fagnefnd hafi fjallað um umsókn kæranda á tveimur fundum. Það hafi verið einróma mat nefndarmanna að vandi kæranda, sem sé hvorki með klofinn góm né meðfædda vöntun margra fullorðinstanna, væri ekki sambærilega alvarlegur og vandi þeirra sem séu með klofinn góm eða umfangsmikla tannvöntun. Meðal annars sé litið til þess hvort starfsemi tyggingarfæra sé verulega skert eða hvort hætta sé á að tyggingarfærin skaðist verði ekkert að gert. Nefndin hafi ekki talið svo vera. Niðurstaða stofnunarinnar hafi því verið sú að ekki væri heimilt að fella mál kæranda undir 3. tölul. 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013.

Við mat á umsókn kæranda hafi fagnefnd stuðst við upplýsingar í umsókn tannréttingalæknis fyrir kæranda og myndir, bæði ljós- og röntgenmyndir.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um þátttöku í kostnaði vegna tannréttinga kæranda á grundvelli IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. nefndrar 20. gr. til tannlækninga og tannréttinga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. nefndrar 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Núgildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 451/2013, með síðari breytingum.

Greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna tannréttinga kæranda kemur til álita á grundvelli 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar. Kærandi óskaði þátttöku í kostnaði á grundvelli heimildar IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 þar sem kveðið er á um aukna þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Greiðsluþátttaka á grundvelli IV. kafla nemur 95% kostnaðar samkvæmt gjaldskrá tannlæknis, sbr. 17. gr. reglugerðarinnar. Samkvæmt 15. gr. reglugerðarinnar kemur slík endurgreiðsla til greina í eftirtöldum tilvikum þegar um er að ræða alvarlegar afleiðingar meðfæddra galla og sjúkdóma:

„1. Skarðs í efri tannboga eða harða gómi sem valdið getur alvarlegri tannskekkju eða öðrum sambærilegum alvarlegum heilkennum (Craniofacial Syndromes/Deformities).

2. Meðfæddrar vöntunar fjögurra eða fleiri fullorðinstanna sem styttir fyrirsjáanlega samfellda tannröð í færri en sex fullorðinstennur í hverjum fjórðungi.

3. Annarra sambærilegra alvarlegra tilvika, svo sem mjög alvarlegs misræmis í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka eða misræmis sem ekki verður leyst án tilfærslu á beinum annars eða beggja kjálka þar sem bein eru bæði tekin í sundur og fest á nýjum stað í sömu skurðaðgerð.“

Í bréfi, dags. 24. október 2016, sem fylgdi með umsókn kæranda er tannvanda lýst með eftirfarandi hætti af C tannlækni:

„Saga: A var skoðuð og greind X.2014, þá X ára gömul. Niðurstaða skoðunar var þessi: Angles kl II grunnskekkja, víkjandi neðri kjálki og auk þess fremur síð maxilla – sýnir mikið góminn. Það er hálfkúsp distalafstaða í hægri hlið, heilkúsp distalafstaða í vinstri hlið, lárétt yfirbit er 11 mm, lóðrétt yfirbit er 5 mm. Miðlínuskekkja 1 mm til hægri í neðri góm. Rými eðlilegt í efri góm, væg þrengsli í neðri góm. Eftir talsverða yfirlegu og fundi með fleiri sérfræðingum var ákveðið að bíða um sinn, láta ljúka vexti.

X.2016: Gagnataka. A er nú X ára gömul. Eftir skoðun gagna er lagt til að dregnar verði 15,25,35,45, færslu framtanna efri góms verður stýrt með hjálp gómakkeris því þær mega ekki fara of langt aftur; síðan verður gerð kjálkafærsluaðgerð þar sem neðri kjálki verður færður fram í kl I stöðu, hugsanlega samhliða með LeFort I impaction á maxillu til að draga örlítið úr gómbrosi og bæta varastöðu sem er opin eins og er. Ég sýndi ítölskum kollega – D – þetta tilfelli og það væri vissulega meðferðarplanið á Ítalíu í hans teymi. Hér á norðurhjara (Norðurlönd) eru menn konservatífir og því ekki víst að farið verði alla leið ef áætlað er að árangur með aðgerð á neðri kjálka eingöngu gefi ásættanlegan árangur útlitslega eftir meðferð.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að horfa beri til þess við úrlausn þessa máls að greiðsluþátttaka á grundvelli 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013 er fyrir hendi í tilvikum alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla og sjúkdóma. Samkvæmt meðfylgjandi gögnum hefur kærandi hvorki skarð í efri tannboga eða harða gómi né meðfædda vöntun fjögurra eða fleiri fullorðinstanna framan við endajaxla. Þá telur nefndin að tannvandi kæranda nú, eins og honum er lýst í gögnum málsins, geti ekki talist svo alvarlegur að hann sé sambærilegur framangreindum tilvikum.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 staðfest.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna tannréttinga A, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir