Almannatryggingar

28.6.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 73/2017

Miðvikudaginn 28. júní 2017

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 17. febrúar 2017, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 29. nóvember 2016, um upphafstíma endurhæfingarlífeyris.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um endurhæfingarlífeyri frá 12. júlí 201[6] með umsókn, móttekinni 9. október 2016. Tryggingastofnun ríkisins samþykkti beiðni kæranda um endurhæfingarlífeyri frá 1. desember 2016 til 31. janúar 2017 og var kæranda tilkynnt um ákvörðunina með bréfi, dags. 29. nóvember 2016.  

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 20. febrúar 2017. Með bréfi, dags. 21. febrúar 2017, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 14. mars 2017, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 22. mars 2017. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja honum um afturvirkar greiðslur endurhæfingarlífeyris verði endurskoðuð og að honum verði veittur endurhæfingarlífeyrir frá júlí 2016.

Í kæru segir að Tryggingastofnun hafi synjað kæranda um afturvirkar greiðslur endurhæfingarlífeyris þar sem hann hafi ekki verið í virkri endurhæfingu með áætlun gerða af fagaðila. Hann hafi reynt og gert sitt besta til að hafa fagaðila með í ráðum í endurhæfingu sinni miðað við það sem hann hafi haft úr að spila fjárhagslega. Þegar hann hafi komið til Tryggingastofnunar hafi hann verið búinn að vera í vinnu í tvo mánuði en hafði þar á undan verið í hálft ár frá vinnu með sömu meiðsl, en hann hafi verið óvinnufær frá X júlí 2016.

Forsaga málsins sé sú að um leið og kærandi hafi meiðst hafi hann hitt lækni þann X. júlí 2016. Síðar hafi komið í ljós að læknirinn hafi ekki vitað hvernig hann ætti að bera sig að til að koma kæranda á endurhæfingarlífeyri. Læknirinn hafi sagst ætla að sjá um allt og að kærandi þyrfti ekkert að gera nema að kvitta á blað hjá sér. Þá hafi læknirinn upplýst hann um að afgreiðslutími málsins hjá Tryggingastofnun gæti verið langur. Læknirinn hafi sagt að endurhæfing myndi til að byrja með fara fram með sjúkraþjálfun og hjá sálfræðingi ásamt einhverju námskeiði á hans vegum og viðtölum hjá lækninum. Kærandi hafi fengið þær upplýsingar að hann myndi síðar fá endurgreiddan kostnað við sjúkraþjálfunina. Kærandi hafi hitt lækninn reglulega og gert sínar æfingar. Hann hafi farið út að ganga kvölds og morgna og hafi verið í sjúkraþjálfun þar til sjúkraþjálfarinn hafi farið í orlof. Það hafi tekið nokkrar vikur fyrir kæranda að finna nýjan sjúkraþjálfara og hafi hann verið hjá honum í þrjár vikur eða þar til hann hafi ekki getað borgað fyrir tímana lengur. Um miðjan september hafi hann farið til læknisins til að þrýsta frekar á að fá endurhæfingarlífeyri og þá hafi honum verið sagt að hann þyrfti sjálfur að sækja um greiðslur hjá Tryggingastofnun og að best væri að láta VIRK starfsendurhæfingu sjá um endurhæfinguna þar sem hann gæti ekki borgað sjúkraþjálfun. Þarna hafi hann verið búinn að bíða í margar vikur eftir aðstoð sem hafi ekki einu sinni verið búið að sækja um. Þegar VIRK tók við máli hans hafi málið fyrst farið í gang.

Kæranda finnist að brotið hafi verið á honum og það sé rangt að hann eigi að líða fyrir seinagang og mistök læknis. Honum þætti þetta vera sanngjörn niðurstaða ef hægt væri að sýna fram á að hann hafi getað verið í sjúkraþjálfun en ekki sinnt henni. Núna sé hann hjá sjúkraþjálfara og hann sé að gera nákvæmlega sömu æfingar og hann hafi verið að gera heima áður. Hann óski þess að honum verði sýndur skilningur og að hann fái greitt aftur í tímann frá því að hann hætti vinnu. Frá því að hann meiddist hafi hann strax farið að leita sér aðstoðar og hafi verið stanslaust að vinna í sér til að komast aftur í vinnu.  

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins segir að kærð sé synjun endurhæfingarlífeyris aftur í tímann, dags. 29. nóvember 2016. Samþykkt hafi verið að greiða endurhæfingarlífeyri fyrir tímabilið frá 1. desember 2016 til 31. janúar 2017.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum. Lagagreinin hljóði svo:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18-67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.

Um endurhæfingarlífeyri gilda ákvæði a-liðar 1. mgr. 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007. Um aðrar tengdar bætur fer eftir sömu reglum og gilda um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. þessara laga. Sjúkrahúsvist í endurhæfingarskyni skemur en eitt ár samfellt hefur ekki áhrif á bótagreiðslur.

Tryggingastofnun ríkisins hefur eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Ráðherra er heimilt að setja reglugerð um nánari framkvæmd ákvæðis þessa, m.a. um hvaða aðila skuli falið að annast gerð endurhæfingaráætlunar.“

Við matið hafi legið fyrir umsókn, dags. 9. október 2016, læknisvottorð, dags. 17. ágúst 2016, staðfesting frá sjúkrasjóði, ódagsett, staðfesting atvinnurekanda, dags. 28. júlí 2016, endurhæfingaráætlun, dags. [1.] nóvember 2016, bréf sjúkraþjálfara, dags. 24. nóvember 2016 og bréf sálfræðings, dags. 28. nóvember 2016.

Í umsókn segir að sótt sé um fráX. júlí 2016. Samkvæmt læknisvottorði B segir að um sé að ræða mann sem hafi fengið slæmt tak í bakið með leiðni niður í fót auk kvíða. Greindur með ótilgreindan bakverk (M54.9) og kvíða (R45.0). Þá segir í vottorðinu að dregið verði úr hamlandi einkennum kvíða með lyfjameðferð og að stefnt sé að sálfræðiviðtölum hjá sálfræðingi á Heilbrigðisstofnun C næstu mánuði. Í endurhæfingaráætlun, sem gerð hafi verið í samstarfi við D félagsráðgjafa hjá VIRK í nóvember 2016, segi að starfsendurhæfingin muni fela í sér viðtöl hjá starfsendurhæfingarráðgjafa hjá Starfsendurhæfingu C, viðtöl hjá sálfræðingi, sjúkraþjálfun, líkamsrækt og viðtöl við ráðgjafa VIRK. Ekki sé tilgreint skýrt í endurhæfingaráætlun hvenær úrræði hefjist en þar komi fram að Starfsendurhæfing C verði í janúar 2017. Í rafrænum pósti E sálfræðings segi að viðkomandi verði í viðtölum út árið 2016 og hópmeðferð sé plönuð í framhaldi. Í bréfi F sjúkraþjálfara segir að viðkomandi hafi byrjað í sjúkraþjálfun þann 23. nóvember 2016 og stefnt sé að því að meðferð verði í tvö til þrjú skipti í viku.

Með hliðsjón af framlögðum gögnum hafi verið gert endurhæfingarmat þann 29. nóvember 2016 og ákveðið að greiða endurhæfingarlífeyri fyrir tímabilið 1. desember 2016 til 31. janúar 2017. Þá hafi kæranda enn fremur verið synjað um afturvirkar greiðslur þar sem ekki hafi legið fyrir endurhæfingaráætlun fyrir tímabilið frá júlí 2016 og enn fremur hafi verið talið að virk endurhæfing hafi ekki verið í gangi á umbeðnu tímabili. Tekið hafi verið fram að greiðslur endurhæfingarlífeyris taki ekki mið af því tímabili sem viðkomandi sé óvinnufær heldur þurfi virk starfsendurhæfing að vera hafin, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Afgreiðsla umsókna endurhæfingarlífeyris byggist á 7. gr. laga um félagslega aðstoð nr. 99/2007. Auk þessa byggist afgreiðsla á öðrum ákvæðum laga um félagslega aðstoð og ákvæðum í almannatryggingalögum, eftir því sem við eigi hverju sinni. Í 7. gr. laganna segi að heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Þar segi að greiðslur eigi að veita á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Það sé sett sem skilyrði greiðslna að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði og að hún teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila. Þá sé enn fremur skilyrði að umsækjandi hafi lokið rétti til launa í veikindaleyfi, lokið greiðslum úr sjúkrasjóði og fái ekki greiðslur frá Vinnumálastofnun.

Skýrt sé í lagagreininni að Tryggingastofnun eigi að tryggja að skilyrði fyrir greiðslum séu uppfyllt og að endurhæfingaráætlun sé framfylgt, þ.e. að lögð sé fram ítarleg endurhæfingaráætlun, að settir séu fram endurhæfingarþættir sem geti aukið starfshæfni einstaklings og að einstaklingur taki þátt í endurhæfingunni með fullnægjandi hætti. Í áðurnefndri 7. gr. sé skýrt að skilyrði greiðslna sé endurhæfing með starfshæfni að markmiði, enda ekki álitið að sjúkdómsmeðferð eða almenn óvinnufærni veiti rétt til greiðslu endurhæfingarlífeyris.

Með mati á umsókn um greiðslur endurhæfingarlífeyris þann 29. nóvember 2016 hafi Tryggingastofnun synjað kæranda um greiðslu endurhæfingarlífeyris afturvirkt. Með vísan í framlögð gögn og með tilvísun í áðurnefnda 7. gr. sé álitið að ekki sé heimilt að veita aðstoð fyrir tímabilið þar sem ekki hafi legið fyrir áætlun um endurhæfingu og ekki hafi verið til staðar endurhæfing með starfshæfni að markmiði. Ekki sé unnt að telja að einstök viðtöl við lækni geti talist fullnægjandi endurhæfing með starfshæfni að markmiði, auk þess sem ekki liggi fyrir með fullnægjandi hætti hver virkni viðkomandi hafi verið í þessum afmörkuðu endurhæfingarþáttum. Bent sé á að greiðslur endurhæfingarlífeyris taki mið af því tímabili sem viðkomandi taki þátt í skipulagðri endurhæfingu með starfshæfni að markmiði en ekki af því tímabili sem viðkomandi hafi verið óvinnufær. Ákveðið hafi verið að greiða endurhæfingarlífeyri frá 1. desember 2016 þar sem fyrir hafi legið skýr endurhæfingaráætlun í samstarfi við endurhæfingaraðila á þeim tíma sem hafi verið talin fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila. Talið hafi verið að til staðar væru fjölbreyttir endurhæfingarþættir sem lytu að líkamlegum, andlegum og félagslegum erfiðleikum viðkomandi.

Álitið sé að í nóvember 2016 hafi fullnægjandi endurhæfing verið til staðar, þar sem staðfest hafi verið að sjúkraþjálfun hafi byrjað í nóvember, viðtöl sálfræðings hafist um þetta leyti og lögð hafi verið fram endurhæfingaráætlun sem sé dagsett [1.] nóvember 2016. Í samræmi við 53. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, sbr. breytingalög nr. 88/2015, skuli bætur reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur er fyrir hendi (sjá 13. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, með síðari breytingum). Í ljósi þess að fullnægjandi endurhæfing hafi byrjað í nóvember 2016 sé greiddur endurhæfingarlífeyrir frá 1. desember 2016. 

Tryggingastofnun telji ljóst að stofnunin hafi afgreitt umsókn kæranda í samræmi við innsenda endurhæfingaráætlun, lög um félagslega aðstoð, lög um almannatryggingar og úrskurði úrskurðarnefndar almannatrygginga. Tryggingastofnun telji því ekki ástæðu til þess að breyta þeirri ákvörðun sinni.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um upphafstíma endurhæfingarlífeyris kæranda.

Í 1. mgr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð er kveðið á um skilyrði sem uppfylla þarf til að Tryggingastofnun ríkisins sé heimilt að greiða umsækjanda endurhæfingarlífeyri. Ákvæðið er svohljóðandi:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Samkvæmt 4. mgr. sömu lagagreinar hefur Tryggingastofnun ríkisins eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Samkvæmt 14. gr. laga um félagslega aðstoð gilda ákvæði laga um almannatryggingar um bætur félagslegrar aðstoðar eftir því sem við á. Þá kemur fram í 1. mgr. 53. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, með síðari breytingum, að réttur til bóta stofnast frá og með þeim degi er umsækjandi telst uppfylla skilyrði til bótanna og að bætur skuli reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur er fyrir hendi.

Í 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð er gerð krafa um að uppfyllt séu tiltekin skilyrði til þess að greiðsla endurhæfingarlífeyris sé heimil. Þeirra á meðal er skilyrði um að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila. Þá liggur fyrir að réttur til bóta stofnast frá og með þeim degi sem umsækjandi uppfyllir skilyrði til bótanna, sbr. 1. mgr. 53. gr. laga um almannatryggingar. Tryggingastofnun ríkisins hefur metið endurhæfingu kæranda og komist að þeirri niðurstöðu að kærandi uppfylli skilyrðin á tímabilinu frá 1. desember 2016 til 31. janúar 2017, en synjaði kæranda um afturvirkar greiðslur á þeim grundvelli að ekki hafi legið fyrir áætlun um endurhæfingu og óljóst þótti hvort virk endurhæfing hafi verið í gangi á umbeðnu tímabili.

Í málinu liggur meðal annars fyrir endurhæfingaráætlun frá VIRK, dags. 1. nóvember 2016, þar sem fram kemur að kærandi hafi byrjað í þjónustu VIRK þann 19. október 2016. Í áætlun um endurhæfingu kæranda segir að markmið endurhæfingarinnar sé að koma kæranda á vinnumarkað í fullt starf í apríl. Þá eru sértaklega tilgreindir þættir og úrræði er snúa að meðferð kæranda. Gögn liggja fyrir um að kærandi hafi verið í sjúkraþjálfun í júlí og ágúst 2016 og hafi svo byrjað á ný í sjúkraþjálfun í nóvember 2016. Þá liggur og fyrir að kærandi hafi verið í einstaklingsmeðferð hjá sálfræðingi hjá Heilbrigðisstofnun C og áætluð sé áframhaldandi hópmeðferð í janúar 2017.

Ágreiningur í máli þessu snýst um það hvort skilyrði greiðslna endurhæfingarlífeyris hafi verið uppfyllt í tilviki kæranda á tímabilinu júlí 2016 til 30. nóvember 2016. Tryggingastofnun ríkisins telur að skilyrði endurhæfingarlífeyris hafi ekki verið uppfyllt fyrr en kærandi byrjaði að stunda endurhæfingu sem byggð var á áætlun VIRK, dags. 1. nóvember 2016, þar sem ekki hafi verið um virka endurhæfingu að ræða fyrir þann tíma. Kærandi byggir á því að hann hafi verið að stunda endurhæfingu á tímabilinu júlí til og með nóvember 2016. Þá tilgreinir kærandi að hann hafi gert allt það sem honum hafi verið leiðbeint um af lækni en í ljós hafi komið að leiðbeiningar sem hann fór eftir hafi ekki verið réttar.

Við mat á upphafstíma greiðslu endurhæfingarlífeyris lítur úrskurðarnefnd velferðarmála til þess að skýrt er kveðið á um það í 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð að endurhæfingarlífeyrir greiðist á grundvelli endurhæfingaráætlunar og tekur mið af því tímabili sem viðkomandi tekur þátt í skipulagðri endurhæfingu með starfshæfni að markmiði. Fyrir liggur að kærandi glímir við líkamlega og andlega erfiðleika og telur úrskurðarnefnd að endurhæfing eins og hún var framkvæmd á umræddu tímabili hafi hvorki verið nægilega umfangsmikil né markviss fyrr en að VIRK tók við endurhæfingu kæranda í nóvember 2016. Að mati úrskurðarnefndar uppfyllti kærandi því ekki skilyrði fyrir greiðslum endurhæfingarlífeyris samkvæmt 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð á umbeðnu tímabili og átti ekki rétt á greiðslum fyrr en frá 1. desember 2016, sbr. 1. mgr. 53. gr. laga um almannatryggingar.

Með hliðsjón af því sem rakið hefur verið er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 29. nóvember 2016 um upphafstíma endurhæfingarlífeyris kæranda.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 29. nóvember 2016 um upphafstíma endurhæfingarlífeyris A, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir