Almannatryggingar

6.9.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 69/2017

Miðvikudaginn 6. september 2017

A

vegna B

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, móttekinni 17. febrúar 2017, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála umönnunarmat Tryggingastofnunar ríkisins frá 16. nóvember 2016 þar sem umönnun sonar kæranda, B, var felld undir 4. flokk, 25% greiðslur.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umönnunarmati Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 16. nóvember 2016, var umönnun sonar kæranda felld undir 4. flokk, 25% greiðslur, frá 1. nóvember 2016 til 31. október 2017. Um var að ræða endurmat á fyrra mati Tryggingastofnunar, dags. 8. júlí 2016, þar sem umönnun sonar kæranda var felld undir 4. flokk, 0% greiðslur.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála þann 17. febrúar 2017. Með bréfi, dags. 21. febrúar 2017, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 13. mars 2017, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 22. mars 2017. Athugasemdir bárust ekki. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 29. júní 2017, óskaði nefndin eftir að kærandi legði fram gögn um samskipti hennar við Greiningar- og ráðgjafarstöð ríkisins. Afrit af bréfi Greiningar- og ráðgjafarstöðvar ríkisins til kæranda, dags. 30. nóvember 2012, barst nefndinni með tölvupósti, dags. 24. júlí 2017. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 8. ágúst 2017, var viðbótargagn kæranda sent Tryggingastofnun til kynningar. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru er gerð krafa um að umönnun vegna sonar kæranda verði metin til 2. flokks, 43% greiðslna.

Kærandi greinir frá því að ákvörðun Tryggingastofnunar hafi verið að setja barnið í flokk sem börn með minni háttar greiningar eða vanda séu sett í en barn hennar sé, samkvæmt greiningu barnageðlæknis, með einhverfu, athyglisbrest, kvíða og svefnvanda. Með niðurstöðu matsins sé verið að synja barninu um lögbundna þjónustu þar sem greiningu barnsins fylgi mikil útgjöld vegna sálfræðiþjónustu, lyfja, sjúkraþjálfunar og fleira. Kostnaður sem falli til sé umtalsvert meiri en mat Tryggingastofnunar virðist gera ráð fyrir þrátt fyrir að gögn sem hafi fylgt með umsókn um umönnunargreiðslur sýni fram á verulegan kostnað vegna þjónustu sem þurfi að greiða fyrir sem hvorki fáist greiddur hjá ríki né sveitarfélagi.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé ákvörðun stofnunarinnar um umönnunargreiðslur vegna sonar kæranda.

Þann 16. nóvember 2016 hafi verið gert mat samkvæmt 4. Flokki, 25%, fyrir tímabilið frá 1. nóvember 2016 til 31. október 2017. Um sé að ræða þriðja mat vegna drengsins en óskað hafi verið eftir að metið yrði samkvæmt hærri flokki og hærri greiðslum.

Kveðið sé á um heimild til fjárhagslegrar aðstoðar við framfærendur fatlaðra og langveikra barna í 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Nánar sé fjallað um heimildir og skilyrði greiðslna í reglugerð nr. 504/1997, með síðari tíma breytingum.

Í lagaákvæðinu og í 1. gr. reglugerðarinnar sé það gert að skilyrði fyrir fjárhagslegri aðstoð frá Tryggingastofnun að barn sé haldið sjúkdómi eða andlegri eða líkamlegri hömlun og að sjúkdómur eða andleg eða líkamleg hömlun hafi í för með sér sannanleg tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu.

Í 5. gr. reglugerðarinnar séu skilgreiningar á fötlunar- og sjúkdómsstigum. Þar sé tilgreint að fara skuli fram flokkun á erfiðleikum barna út frá umönnun, gæslu og útgjöldum, annars vegar vegna barna með fötlun og þroska- og atferlisraskanir, tafla I, og hins vegar vegna barna með langvinn veikindi, tafla II.

Í greininni komi fram að aðstoð vegna barna með alvarlegar þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem jafna megi við fötlun eða geðræna sjúkdóma og krefjist þjálfunar og eftirlits sérfræðinga og aðstoðar í skóla og á heimili og meðal jafnaldra, miðist við 4. flokk í töflu I. Greiðslur vegna 4. flokks séu að hámarki 25% af lífeyri og tengdum bótum.

Til 3. flokks í töflu I séu þau börn aftur á móti metin sem vegna fötlunar þurfi aðstoð og gæslu í daglegu lífi, til dæmis vegna vægrar þroskahömlunar, hreyfihömlunar, sem krefjist notkunar spelka og/eða hækja við ferli, heyrnarskerðingar, sem krefjist notkunar heyrnartækja í bæði eyru, og verulegrar sjónskerðingar á báðum augum. Til 2. flokks séu síðan þau börn metin sem vegna alvarlegrar fötlunar þurfi aðstoð og nær stöðuga gæslu í daglegu lífi, til dæmis vegna alvarlegrar eða miðlungs þroskahömlunar, hreyfihömlunar, sem krefjist notkunar hjólastóls, verulegrar tengslaskerðingar, einhverfu, heyrnarskerðingar, sem krefjist notkunar táknmáls/varalesturs, og blindu.

Gerð hafi verið þrjú umönnunarmöt vegna drengsins. Fyrsta matið, dags. 16. mars 2015, hafi verið samkvæmt 4. flokki, 25% greiðslur fyrir tímabilið frá 1. nóvember 2014 til 31. október 2016. Annað umönnunarmatið, dags. 8. júlí 2016, hafi verið mat samkvæmt 4. flokki 0% greiðslur þar sem ekki hafi verið staðfest með framlagningu á reikningum að kostnaður vegna meðferðar barns væri umtalsverður og tilfinnanlegur fyrir fjölskylduna. Síðasta umönnunarmat, dags. 16. nóvember 2016, hafi verið samkvæmt 4. flokki, 25%, fyrir tímabilið frá 1. nóvember 2016 til 31. október 2017. Nú hafi það mat verið kært.

Þegar umönnunarmat sé gert þá sé byggt á 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, með síðari breytingum. Þar segir að Tryggingastofnun ríkisins sé heimilt að inna af hendi umönnunargreiðslur til framfærenda fatlaðra og langveikra barna og taka aukinn þátt í greiðslu sjúkrakostnaðar ef andleg eða líkamleg hömlun barns hafi í för með sér tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu.

Nánar sé tilgreint um heimildir til aðstoðar í reglugerð nr. 504/1997, með síðari breytingum. Í 5. gr. reglugerðarinnar sé ákveðin flokkun vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna barna með fötlun, veikindi og þroskaraskanir. Þessi flokkun reglugerðarinnar, ásamt fyrirliggjandi gögnum, sé notuð þegar umönnunarmat sé ákvarðað af Tryggingastofnun.

Til grundvallar mati hafi legið fyrir umsókn um umönnunargreiðslur, dags. 9. mars 2016, og læknisvottorð C, dags. 23. júní 2016. Þessi gögn hafi einnig legið til grundvallar umönnunarmati, dags. 8. júlí 2016. Seinna hafi borist afrit af kvittunum vegna kostnaðar og óskað hafi verið eftir endurmati. Gögnin hafi verið móttekin þann 14. nóvember 2016 og sýndu afrit af reikningum vegna sálfræðiþjónustu, sjúkraþjálfunar og vegna lyfjakaupa.

Yfirfarin hafi verið þau gögn sem hafi legið til grundvallar umönnunarmati. Í læknisvottorði C, dags. 23. júní 2016, komi fram að drengurinn sé greindur með ódæmigerða einhverfu F84.1, athyglisbrest án ofvirkni F90.0 og svefnvanda F51.2. Einnig segi að drengurinn sé með verulegan taugaþroskavanda og þurfi mikla stýringu og stuðning í daglegu lífi auk sérúrræða í skóla. Fram komi að móðir hafi leitað til sjálfstætt starfandi sérfræðinga og hafi borið kostnað af því.

Í umsókn móður segir að barninu hafi verið vísað af skólasálfræðingi til Greiningar- og ráðgjafarstöðvar ríkisins en hafi verið vísað frá þar sem vandi félli ekki undir þann hóp sem sé þjónustaður þar. Því hafi verið leitað til sjálfstætt starfandi sálfræðings og barnageðlæknis sem gert hafi athugun sem leiddi til greiningar á ódæmigerðri einhverfu og ADHD. Móðir hafi tilgreint að hún hafi leitað til sjálfstætt starfandi sálfræðings til stuðnings auk þess sem kostnaður sé af lyfjagjöf. Einnig segir móðir að drengurinn sé í sjúkraþjálfun. Ekki hafi fylgt með afrit af reikningum vegna meðferðar/þjálfunar eða staðfesting á að þjálfun væri í gangi þegar umönnunarmat hafi verið gert þann 8. júlí 2016 en afrit reikninga hafi borist 14. nóvember 2016 sem hafi staðfest kostnað vegna þjónustu sálfræðings, sjúkraþjálfunar og vegna lyfjakaupa.

Ágreiningur málsins lúti að því að móðir telji að meta eigi vanda barns til hærri flokks og hærri greiðslna.

Tryggingastofnun líti þannig á að einungis sé heimilt að gera mat samkvæmt 3. flokki eða hærra þegar fyrir liggi að fram hafi farið ítarlegar athuganir með viðurkenndum prófum hjá til þess bærum aðilum og til staðar sé alvarleg fötlun.

Greiningar- og ráðgjafarstöð ríkisins hafi það hlutverk að greina alvarlegar þroskaraskanir barna sem vísað er til athugunar eftir að frumgreining hafi farið fram, sbr. lög nr. 83/2003, með síðari breytingum. Í 2. gr. laganna komi fram að með greiningu sé átt við athugun og samráð sérfræðinga með alþjóðlega viðurkenndum aðferðum til mats á eðli röskunar, til flokkunar eftir alþjóðlegum greiningarviðmiðum og til staðfestingar á fötlun, þegar það eigi við. Frumgreining teljist vera formleg athugun á þroska og færni eftir að grunur um frávik í þroska hefur vaknað.

Greiningar- og ráðgjafarstöð ríkisins meti meðal annars alvarleika einhverfueinkenna. Vegna mikils álags hjá þeirri stofnun hafi hún handleitt teymi hjá Barna- og unglingageðdeild og hjá Þroska- og hegðunarstöð til að geta sinnt greiningum á alvarleika einhverfueinkenna. Þar fari fram ítarlegar athuganir og nákvæm mismunagreining með viðurkenndum prófum í teymisvinnu fagaðila. Tryggingastofnun meti sem svo að fötlunargreining sé ekki staðfest fyrr en niðurstöður liggi fyrir frá þessum stofnunum, enda sé þá öruggt að vinnubrögð séu samkvæmt stöðlum Greiningar- og ráðgjafarstöðvar ríkisins.

Greining einhverfu sé flókið ferli. Litið sé svo á að hægt sé að útskýra alvarleika einhverfueinkenna best með því að þetta sé róf þar sem einstaklingar geti haft missterk einkenni á einhverfurófi sem dreifist frá því að vera væg upp í alvarleg. Einhverfa F84.0 og ódæmigerð einhverfa F84.1 teljist til fötlunar þar sem alvarleiki frávika sé orðinn mjög mikill. Vægari einkenni sem teljist til einhverfurófsröskunar geti verið hamlandi í daglegu lífi fyrir einstaklinginn en teljist ekki falla undir að vera fötlun.

Við mat á einhverfueinkennum séu notuð ýmis próf s.s. ADI-greiningarviðtal, bein athugun á hegðun með ADOS áhorfsgreiningarmati, greindarprófanir, mat á aðlögunarfærni auk ýmissa annarra matslista um hegðun og líðan til að staðfesta þau frávik sem barn sé að sýna á mismundandi sviðum. Ekkert eitt próf geti sagt til um hvort barn sé með einhverfu eða ekki heldur þurfi að fara fram þverfagleg athugun þar sem frávik séu metin heildrænt út frá þroskasögu og mörgum öðrum þáttum. Barn geti skorað yfir mörkum á einu prófi án þess þó að það uppfylli skilyrði fyrir fötlunargreiningunni einhverfu F84.0 eða ódæmigerðri einhverfu F84.1. Mikilvægt sé að aðrir þættir séu skoðaðir líka (mismunagreining) til að hægt sé að ákvarða hvort þau einkenni sem barnið sé að sýna geti skýrst af öðrum þáttum.

Teymi Tryggingastofnunar í málefnum barna hafi yfirfarið þau gögn sem hafi legið til grundvallar umönnunarmati. Farið hafi fram frumgreining á einkennum á einhverfurófi sem ekki hafi verið staðfest með athugunum af opinberri þjónustustofnun á landsvísu, svo sem eins og Greiningar- og ráðgjafarstöð ríkisins, Barna- og unglingageðdeild eða Þroska- og hegðunarstöð. Hlutverk þessara stofnana sé að sjá um greiningu barna og ungmenna með alvarlegar þroskaraskanir, atferlisraskanir og/eða geðrænan vanda sem vísað sé til athugunar að lokinni frumgreiningu. Tryggingastofnun meti sem svo að fötlunargreining sé ekki staðfest fyrr en niðurstöður liggi fyrir frá þessum stofnunum. Úrskurðarnefnd velferðarmála hafi komist að sömu niðurstöðu í máli nr. 256/2016.

Litið sé svo á að drengurinn sé með einkenni á einhverfurófi, athyglisbrest án ofvirkni og svefnvanda og þurfi stuðning í daglegu lífi vegna sinna erfiðleika. Í samræmi við áðurnefnda lagagrein og reglugerð hafi þótt viðeigandi að fella umönnun, gæslu og útgjöld vegna barnsins undir mat samkvæmt 4. flokki, enda falli þar undir börn sem séu með alvarlegar þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir sem jafna megi við fötlun eða geðræna sjúkdóma og krefjist þjálfunar og eftirlits sérfræðinga, aðstoðar í skóla, á heimili og meðal jafnaldra. Tryggingastofnun líti þannig á að einungis sé heimilt að gera mat samkvæmt 3. flokki eða hærra þegar fyrir liggi að fram hafi farið ítarlegar athuganir með viðurkenndum prófum hjá til þess bærum aðilum og til staðar sé alvarleg fötlun. Í ljósi þeirra upplýsinga sem fyrir liggi sé álitið að alvarleg fötlun hafi enn ekki verið staðfest og því ekki grundvöllur fyrir mati samkvæmt 3. flokki. Ljóst sé að drengurinn sé að glíma við ýmsa erfiðleika en falli engu að síður ekki undir mat samkvæmt 2. eða 3.flokki enda ekki búið að staðfesta alvarlega fötlun. Vandi drengsins sé þó þannig að hann þurfi meiri umönnun foreldra en eðlilegt geti talist, stífan ramma auk þjálfunar og aðkomu sérfræðinga ásamt aðstoð í skóla og því hafi mat verið fellt undir 4. flokk.

Umönnunarmat og umönnunargreiðslur séu hugsaðar til þess að koma til móts við foreldra vegna umönnunar og kostnaðar sem hljótist af meðferð og þjálfun barns umfram það sem eðlilegt geti talist. Staðfestingar á kostnaði hafi verið lagðar fram en stór hluti þeirra reikninga hafi verið vegna kostnaðar á liðnu tímabili. Litið sé svo á að með umönnunarmati samkvæmt 4. flokki, 25%, hafi verið komið til móts við móður vegna aukinnar umönnunar og kostnaðar vegna meðferðar sem drengurinn þurfi á að halda enda hafi móðir fengið 25% greiðslur frá 1. nóvember 2014. Í dag séu þær greiðslur 42.852 kr. á mánuði.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar umönnunarmat Tryggingastofnunar ríkisins frá 16. nóvember 2016 þar sem umönnun vegna sonar kæranda var metin til 4. flokks, 25% greiðslna.

Ákvæði um umönnunargreiðslur er í 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. þeirrar lagagreinar segir að Tryggingastofnun ríkisins sé heimilt að taka aukinn þátt í greiðslu sjúkrakostnaðar ef andleg eða líkamleg hömlun barns hafi í för með sér tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu. Þá sé heimilt að inna af hendi umönnunargreiðslur til framfærenda barna með alvarleg þroskafrávik sem jafna megi við fötlun og barna með alvarleg hegðunarvandamál sem jafna megi við geðræna sjúkdóma.

Í 3. mgr. 4. gr. laga um félagslega aðstoð segir að Tryggingastofnun ríkisins meti þörf samkvæmt ákvæðinu og í 4. mgr. sömu greinar segir að ráðherra setji reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Gildandi reglugerð um fjárhagslega aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna er nr. 504/1997, ásamt síðari breytingum.

Í 5. gr. reglugerðarinnar er mælt fyrir um fimm mismunandi flokka vegna langveikra barna og fimm flokka fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir. Falla alvarlegustu tilvikin í 1. flokk en þau vægustu í 5. flokk. Vegna þeirra barna sem falla í 5. flokk eru gefin út skírteini til lækkunar lyfja- og lækniskostnaðar en ekki eru greiddar sérstakar mánaðarlegar greiðslur, en það er gert vegna annarra flokka og fara þær greiðslur stighækkandi.

Í reglugerðinni er um að ræða tvenns konar flokkanir til skilgreiningar á fötlunar- og sjúkdómsstigi, annars vegar vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir, tafla I, og hins vegar vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna langveikra barna, tafla II. Fyrrnefnda flokkunin á við í tilviki sonar kæranda.

Um fyrri tegund flokkunar, þ.e. vegna umönnunar og gæslu fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir, segir um 2., 3. og 4. flokk:

„Fl. 2. Börn, sem vegna alvarlegrar fötlunar þurfa aðstoð og nær stöðuga gæslu í daglegu lífi t.d. vegna alvarlegrar eða miðlungs þroskahömlunar, hreyfihömlunar, sem krefst notkunar hjólastóls, verulegrar tengslaskerðingar, einhverfu, heyrnarskerðingar, sem krefst notkunar táknmáls/varalesturs, og blindu.

Fl. 3. Börn, sem vegna fötlunar þurfa aðstoð og gæslu í daglegu lífi t.d. vegna vægrar þroskahömlunar, hreyfihömlunar, sem krefst notkunar spelka og/eða hækja við ferli, heyrnarskerðingar, sem krefst notkunar heyrnartækja í bæði eyru, og verulegrar sjónskerðingar á báðum augum.

Fl. 4. Börn með alvarlegar þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem jafna má við fötlun eða geðræna sjúkdóma og krefjast þjálfunar og eftirlits sérfræðinga og aðstoðar í skóla og á heimili og meðal jafnaldra.“

Með hinu kærða mati var umönnun sonar kæranda felld undir 4. flokk, 25% greiðslur, frá 1. nóvember 2016 til 31. október 2018. Kærandi óskar eftir að við mat á umönnun verði farið eftir áliti barnageðlæknis sem greindi barnið með ódæmigerða einhverfu og tillögu Reykjavíkurborgar að umönnunarmati.

Í umsókn kæranda um fjárhagslega aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna, dags. 9. mars 2016, er að finna lýsingu á umönnun sonar hennar. Fram koma meðal annars upplýsingar um að barnið sé með ódæmigerða einhverfu, F84.1, og athyglisbrest ásamt kvíða. Varðandi tilfinnanleg útgjöld vegna heilsuvanda barnsins er tilgreindur kostnaður vegna sjúkraþjálfunar, greiningar, sálfræðiþjónustu, læknisheimsókna og lyfjakaupa.

Í vottorði C barnageðlæknis, dags. 23. júní 2016, segir að aðalmein sjúkdómsgreiningar sé ódæmigerð einhverfa og að aukamein séu ADHD ásamt svefnvanda.

Varðandi almennt heilsufar og sjúkrasögu segir í vottorðinu að barnið sé með verulegan taugaþroskavanda sem hafi leitt til skertrar aðlögunarfærni, félagslegra erfiðleika og þurfi barnið mikla stýringu og stuðning í daglegu lífi auk sérúrræða í skóla. Móðir barnsins hafi leitað aðstoðar hjá sjálfstætt starfandi sérfræðingum, læknum og sálfræðingum og hafi borið kostnað af því ein. Umönnun, ábyrgð og álag sé alfarið á herðum móður. Þá segir í vottorðinu að umsókn um umönnunargreiðslur sé eindregið studd.

Sjúkdómsgreining fyrirliggjandi læknisvottorðs er ódæmigerð einhverfa, athyglisbrestur og svefnvandi. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur ljóst að börn með ódæmigerða einhverfu falli almennt ýmist undir 2. eða 3. flokk í töflu I þar sem undir flokkinn falla börn sem þurfa aðstoð og gæslu í daglegu lífi, til dæmis vegna vægrar þroskahömlunar, að því marki að ástand þeirra teljist til fötlunar. Hins vegar er tiltekið í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins að ekki sé nægilegt að fyrir liggi frumgreiningargögn sérfræðinga heldur sé nauðsynlegt að Greiningar- og ráðgjafarstöð ríkisins, Barna- og unglingageðdeild eða Þroska- og hegðunarstöð hafi framkvæmt lokagreiningu á barni svo að heimilt sé að gera mat samkvæmt 3. flokki eða hærra. Liggja þurfi fyrir að fram hafi farið ítarlegar athuganir með viðurkenndum prófum hjá til þess bærum aðilum og að til staðar sé alvarleg fötlun. Því til stuðnings vísar Tryggingastofnun til þess að samkvæmt lögum nr. 83/2003 um Greiningar- og ráðgjafarstöð ríkisins, með síðari breytingum, hafi hún það hlutverk að greina alvarlegar þroskaraskanir barna sem vísað er þangað til athugunar eftir að frumgreining hefur farið fram.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur málefnalegt með hliðsjón af hlutverki Greiningar- og ráðgjafarstöðvar ríkisins, sbr. lög nr. 83/2003, að Tryggingastofnun ríkisins geri þá kröfu að Greiningar- og ráðgjafarstöð ríkisins eða aðrar stofnanir, sem verkefninu hefur verið útdeilt til, komi að lokagreiningu á börnum og ungmennum. Eðli máls samkvæmt sé nauðsynlegt að viðhaft sé samræmt verklag þegar til álita komi mat samkvæmt 3. flokki eða hærra. Í máli þessu liggur fyrir að lokagreining hefur ekki farið fram á syni kæranda. Fyrir liggur að tilvísun til Greiningar- og ráðgjafarstöðvar ríkisins var vísað frá með bréfi, dags. 30. nóvember 2012, á þeim grundvelli að vandi sonar kæranda væri ekki á því stigi að þörf væri athugunar stöðvarinnar. Ekki verður ráðið af gögnum málsins að leitað hafi verið þangað aftur.

Kærandi byggir á því í kæru að nú þegar sé búið að greina son hennar með einhverfu af C barnageðlækni og fyrir liggi tillaga þjónustumiðstöðvar Reykjavíkurborgar að umönnunarmati sem hafi lagt til að umönnunargreiðslur yrðu samkvæmt flokki 2, 43% greiðslur. Úrskurðarnefndin bendir hins vegar á að ekki er heimilt að taka tillit til þess við mat á umönnun sonar kæranda samkvæmt 4. gr. laga um félagslega aðstoð og reglugerð nr. 504/1997. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að þar sem ekki liggur fyrir lokagreining frá Greiningar- og ráðgjafarstöð ríkisins, Barna- og unglingageðdeild eða Þroska- og hegðunarstöð í tilviki kæranda hafi umönnun sonar hennar réttilega verið felld undir 4. flokk í hinu kærða umönnunarmati. Úrskurðarnefndin bendir kæranda þó á að hún geti kannað hvort hægt sé að fá nýja tilvísun fyrir drenginn til Greiningar- og ráðgjafarstöðvar ríkisins og verði sjúkdómsgreining sonar hennar staðfest af stofnuninni geti hún óskað eftir nýju umönnunarmati frá Tryggingastofnun ríkisins og eftir atvikum umönnunargreiðslum aftur í tímann.

Umönnunargreiðslur samkvæmt 4. flokki eru 25%. Samkvæmt 3. mgr. 5. gr. reglugerðar nr. 504/1997 er heimilt að meta til hækkunar greiðslna ef um sannanleg tilfinnanleg útgjöld er að ræða, til dæmis vegna ferða- eða dvalarkostnaðar vegna læknismeðferðar. Kærandi byggir á því að kostnaður vegna sálfræðiþjónustu, lyfja, sjúkraþjálfunar og fleira sé umtalsvert hærri en mat Tryggingastofnunar ríkisins geri ráð fyrir. Kærandi hefur lagt fram greiðslukvittanir því til stuðnings. Úrskurðarnefnd velferðarmála hefur yfirfarið framangreind gögn og telur að ekki verði af þeim ráðið að útlagður kostnaður vegna umönnunar sonar kæranda hafi verið umfram veitta aðstoð. Úrskurðarnefndin telur því að 25% greiðslur séu viðeigandi vegna umönnunar sonar kæranda.

Með hliðsjón af framangreindu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 16. nóvember 2016, um að meta umönnun vegna sonar kæranda til 4. flokks í töflu I, 25% greiðslur.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins í máli A, um að fella umönnun sonar hennar, B, undir 4. flokk, 25% greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir