Almannatryggingar

25.1.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 69/2016

Miðvikudaginn 25. janúar 2017

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 10. febrúar 2016, kærði B hdl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 9. nóvember 2015 um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem hann varð fyrir þann X.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi við vinnu þann X. Slysið var tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og bótaskylda samþykkt. Með bréfi, dags. 10. nóvember 2015, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hafi verið metin 7% en þar sem örorkan hafi verið minni en 10% greiðist ekki örorkubætur.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála þann 10. febrúar 2016. Með bréfi, dags. 16. febrúar 2016, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 18. mars 2016. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 29. mars 2016, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Ekki eru gerðar formlegar kröfur í málinu en af kæru má ráða að kærandi geri kröfu um að úrskurðarnefnd velferðarmála felli hina kærðu ákvörðun úr gildi og meti varanlega læknisfræðilega örorku kæranda að minnsta kosti 10%. Í kæru kemur fram að hann geti ekki fallist á niðurstöðu hinnar kærðu ákvörðunar og telji að afleiðingar slyssins hafi verið of lágt metnar af tryggingalækni Sjúkratrygginga Íslands.

Í fyrsta lagi leggi kærandi áherslu á að niðurstaða matsins sé í hrópandi ósamræmi við fyrirliggjandi læknisfræðileg gögn málsins og gefi ekki rétta mynd af líkamlegu ástandi hans í dag. Matslæknir geri bæði lítið úr einkennum hans og láti hjá líða að meta honum varanlega læknisfræðilega örorku vegna einkenna frá háls-, brjóst- og lendhrygg í samræmi við raunverulegt ástand hans.

Í öðru lagi telji kærandi að lýsing matslæknis Sjúkratrygginga Íslands á læknisskoðun þeirri, sem fram hafi farið á matsfundinum þann 24. september 2015, sé beinlínis röng. Kærandi mótmæli því harðlega að hann hafi sagt að höfuðverkur og stífni í hálsi væru hluti af lengri sögu og bakverkjum sem hefðu verið viðvarandi vandamál lengi og væru ekki sérstaklega tengd núverandi slysi, sbr. bls. 4 í mati C. Kærandi leggi áherslu á að hann hafi sannanlega hlotið einkenni frá hálsi, brjóstbaki og mjóbaki í slysinu þann X, enda staðreyni fyrirliggjandi læknisfræðileg gögn það. Þrátt fyrir fyrri sögu um stoðkerfiseinkenni, meðal annars vegna hryggskekkju, hafi ástandið versnað og sé af allt öðrum toga en fyrir slysið enda hafi kærandi hlotið mikið högg á líkamann í slysinu þann X og verið óvinnufær í tvo mánuði eftir slysið. Nú sé svo komið að kærandi hafi þurft að segja starfi sínu lausu vegna þess að það hafi verið orðið honum líkamlega ofviða vegna afleiðinga slyssins.

Þá telji kærandi óskiljanlegt að C hafi komist að þeirri niðurstöðu að hreyfiferlar hafi reynst eðlilegir við skoðun í háls-, brjóst- og lendhrygg. Það sé í engu samræmi við raunverulegt ástand og einkenni kæranda og hann gagnrýni að skoðunin hafi ekki verið gerð með nægilega nákvæmum hætti.

Í þriðja lagi vísi kærandi til þess að í fyrirliggjandi matsgerð þeirra D læknis og E hrl. sé bæði einkennalýsing og skoðun ólík því sem komi fram í niðurstöðu matslæknis Sjúkratrygginga Íslands. Það sæti furðu að svo mikill munur sé á skoðun og einkennalýsingu þessara tveggja matsgerða, enda hafi ástand kæranda ekki breyst svo nokkru muni frá því að fyrra mat hafi farið fram þann 27. mars 2015 og þar til hið síðara hafi farið fram þann 24. september 2015.

Að öllu framangreindu virtu byggi kærandi á því að það sé óforsvaranlegt að leggja til grundvallar niðurstöðu C matslæknis Sjúkratrygginga Íslands. Varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins sé verulega vanmetin og hún eigi í það minnsta að vera metin til 10%, að teknu tilliti til allra einkenna sem hann búi nú við vegna afleiðinga slyssins og hafi verið staðfest í meðfylgjandi læknisfræðilegum gögnum.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að fullt tillit hafi verið tekið til þeirra einkenna sem kærandi hafi eftir slysið þann X. Ljóst sé að afleiðingar fyrra slyss og almennar umkvartanir séu allar felldar undir einkenni af völdum slyssins, þrátt fyrir að hafa verið með kvartanir áður um þau einkenni sem nú séu til skoðunar. Hafi framangreind einkenni öll leitt af slysinu X beri að benda kæranda á að sækja um bætur úr sjúklingatryggingu, enda muni þá vera um að ræða vangreiningu einkenna á slysadeild þegar hann hafi mætt þar þann X. Framangreint sé í engu samræmi við læknabréf F, dags. X, vegna komu kæranda á bráðadeild Landspítala Háskólasjúkrahúss. Í læknabréfi segi um einkenni vegna slyssins:

Greiningar:

Heilahristingur, S06.0

Rotas obs

Opið sár á öðrum hluta höfuðs, S01.8

Skurður á augnbrún og enni

Skoðun:

GSC 15 a.m.k. strax eftir slysið, engin ógleði, engin uppköst. Ekki ruglástand. Kemur í fylgd föður síns á bráðamóttöku. Við skoðun ekki bráðveikur að sjá. Með um 8 cm langan skurð með 2-3 mm diastasa anski skarpan skurð yfir augnbrún vi. Megin. Fínan skurð þvert yfir allt ennið, sem flokkast sem skráma. A.B.C. í lagi. Ekki ruglástand. Taugaskoðun innan eðlilegra marka. Ber sig vel. Engin eymsli yfir hálshrygg.

Ljóst sé að kærandi hafi hlotið hnykk á líkamann við það að [...] hafi ekið á [...]. Á bráðadeild Landspítala hafi hann verið skoðaður með tilliti til þess að hafa orðið fyrir áverka af völdum þess að kastast til í [...] og á (út úr samkvæmt læknabréfi) [...]. Eymsli hafi komið fram nokkru eftir komu á slysadeild en það sé ekki óalgengt, enda fari líkaminn þá að stífna upp og bólga komi fram síðar.

Öllum einkennum, sem getið sé í áverkagreiningu slysadeildar Landspítalans og því sem fram komi í gögnum heilsugæslu og sérfræðinga, séu gerð skil í skoðun og heimfærslu C læknis við tillögu hans að mati á líkamstjóni kæranda eftir slysið. Byggi greining C á skoðun svo og því sem fram komi í gögnum málsins. Öllu sé því vel lýst, einkum á bls. 5 í tillögu að mati.

Matsmaður taki í tillögu sinni fullt tillit til þess að einkenni eftir slysið X skarist að nokkru við fyrri einkenni sem hafi verið til staðar hjá kæranda. Þannig geti hann þess í reifun sinni að einkenni hafi verið til staðar vegna slyss, en þau hafi verið metin varanleg í matsgerð þeirra D læknis og E hrl., dags. 18. desember 2006, vegna slyss X. Þá liggi jafnframt fyrir að frá að minnsta kosti X ára aldri hafi kærandi verið með þekkta hryggskekkju, auk þess sem myndir og rannsóknir bendi til slitbreytinga og kalkana, sem hafi verið tilkomnar án þess að tengjast slysinu þann X.

Hafi kærandi, líkt og C lýsi, langa sögu um óþægindi frá baki vegna framangreindrar hryggskekkju og vegna fyrri slysa. Sé gengið út frá því við ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands að fyrri einkenni kunni að hafa versnað eða ýfst upp við slysið. Eigi það ekki síst við einkenni frá öxl, hálsi og baki.

Sjúkratryggingar Íslands hafi fallist á tillöguna sem hafi leitt til þess að einkenni heimfærð undir viðeigandi liði í miskatöflum örorkunefndar, að gættum þeim einkennum sem hafi verið til staðar fyrir slys, hafi gefið samkvæmt ákvörðun 7% varanlega læknisfræðilega örorku. Við vandlega endurskoðun vegna kæru, bæði fyrirliggjandi gagna og með vísan til röksemda í kæru, sé það enn mat Sjúkratrygginga að staðfesta beri ákvörðun um 7% varanlega læknisfræðilega örorku.

Ef litið sé til heimfærslu einkenna til miskataflna í tillögu C annars vegar og í matsgerð D og E hins vegar megi vera ljóst að rökstuðningi matsmanna verði ekki jafnað saman. Til að mynda komi ekki fram með glöggum hætti hjá D og E hvernig þeir hafi komist að niðurstöðu um 10% varanlega læknisfræðilega örorku. Enginn rökstuðningur komi fram að öðru leyti en því að vísað sé til liðar VI.A.a-c bls. 7–8 í miskatöflum örorkunefndar frá árinu 2006.

Vakin skuli athygli á því sem fram komi í kæru og varði lýsingu einkenna á matsfundi, annars vegar hjá C og hins vegar hjá D og E. Ekki komi fram hjá kæranda hvað hann telji réttara við skoðun D og E, en vísi einungis til þess að matsmenn séu ekki samhljóða. Í því sambandi sé rétt að benda á að skoðun lýsi að mestu sömu einkennum, þ.e. að fingurbreidd vanti upp á að haka nemi við bringu við framsveigju háls. Niðurstaða varðandi snúning sé svipuð, þó ekki sú sama, en ekki beri saman um hvort kæranda verki við hliðarhalla til hægri eða vinstri. Matsmönnum verði ekki kennt um slíkt frávik, en það kunni að varða kæranda sjálfan og dagsform hans. Einnig komi fram hjá D og E dofi við snertingu í höndum, en ekki hjá C. Þrátt fyrir einhver frávik verði ekki séð að slíkur teljandi munur sé á skoðun matsmanna og lýsingu þeirra. Verði ekki fallist á það með kæranda að himinn og haf sé á milli.

Tilvísun í lið VI.A.a-c á bls. 7–8 í miskatöflum örorkunefndar spanni alla umfjöllun um einkenni frá hálshrygg, brjósthrygg og lendhrygg. Þannig sé næstum öll miskataflan undir hvað varði stoðkerfiseinkenni, án nánari sundurgreingar. Hefði því allt eins verið hægt að vísa til miskataflna örorkunefndar í heild sem rökstuðnings fyrir niðurstöðu, enda verði við endurskoðun ekki með nokkru móti unnt að staðreyna hvað teljist réttmætt við slíkt mat. Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé slíkt að minnsta kosti ekki til eftirbreytni þegar matsgerð sé ætluð sem grundvöllur bótauppgjörs.

Úrskurðarnefndinni skuli allt að einu eftirlátið að endurskoða hina kærðu ákvörðun í ljósi kæru. Það sé einkum varðandi rökstuðning og heimfærslu til einstakra liða miskataflna. Ljóst megi vera að ekki verði með rökum deilt við slíka heimfærslu. Sjúkratryggingar standi fyllilega við hina kærðu ákvörðun og leggi hana til grundvallar án fyrirvara.

Með vísan til framanritaðs ítreki Sjúkratryggingar Íslands þá niðurstöðu sem fram komi í hinni kærðu ákvörðun. Það sé mat stofnunarinnar að kærandi hafi fengið tjón sitt að fullu bætt vegna einkenna eftir slys þann X og að þáttur slyssins í einkennum sem fram hafi komið við skoðun á matsfundi teljist þannig réttilega bættur.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir þann X. Sjúkratryggingar Íslands mátu varanlega slysaörorku kæranda 7% og greiddu ekki örorkubætur þar sem örorkan var minni en 10%.

Í læknabréfi F, sérfræðilæknis á bráðadeild Landspítalans, dags. X, segir svo um slysið sama dag:

Greiningar:

Heilahristingur, S06.0

Rotast obs

Opið sár á öðrum hlutum höfuðs, S01.8

Skurður á augnbrún og enni

 

Ástæða komu og saga:

Slys og önnur óhöpp, 2

Tímasetning slyss: X

Skurður á enni/höfuðhögg. Vinnuslys á [...].

Ástæða komu: Höfuðáverki.

Ungur, almennt hraustur maður, sem var að vinna í G. Hann lendir í einhvers konar árekstri við [...] og hlaut höfuðhögg. Var með hjálm. Kastast af [...] og óljóst hvort hann hafi rotast í einhver augnablik. Hann er ekki viss um það sjálfur.

Heilsufarssaga:

  1. Æðagúll í heila. Er í eftirfylgni.

  2. Misnotkun á vímuefnum.

 

Skoðun:

GSC 15 a.m.k. strax eftir slysið, engin ógleði, engin uppköst. Ekki ruglástand.

Kemur í fylgd föður síns á bráðamóttöku.

Við skoðun ekki bráðveikur að sjá. Með um 8 cm langan skurð með 2-3 mm diastasa ansi skarpan skurð yfir augnbrún vi. megin.

Fínan skurð þvert yfir allt ennið, sem flokkast sem skráma.

A, B, C í lagi. Ekki ruglástand.

Taugaskoðun innan eðlilegra marka.

Ber sig vel.

Engin eymsli yfir hálshrygg.

[...]

Meðferð:

Saumun húðar á höfði og hálsi, QASB00

Lyfseðill eða ráðgjöf, ZYZA44

Meðferð, texti:

TS mynd af höfði sýnir ekki fram á blæðingu né andlitsbeinabrot. Ekki impingement í augnhreyfingum cliniskt. Saumur er deyfður í skurðbrúnir með Lidocain án adrenalíns og fær 12 Ethilon 6/0 spor.

Saumataka eftir 7 daga. Brúnir falla vel saman.

Ráðleggingar og fræðsla varðandi höfuðáverka. Fær parkodin verkjastillingu. Er með relativa frábendingu með NSAID vegna æðagúl og er með talsverða verki yfir hálsvöðvasvæði og efri hluta bakvöðvasvæði nú 2 kl.st. eftir komu. Fær Parkodin þrátt fyrir fyrri sögu um misnotkun. Sjúklingur er með talsverða verki og það er ekki hægt að komast hjá að meðhöndla þá. Ég skrifa út minnsta mögulega skammt af Parkodini.

Eftirlit hjá sínum lækni eða bráðamóttöku e.þ.“

Í örorkumatstillögu C, sérfræðings í endurhæfingarlækningum, dags. 12. október 2015, segir um skoðun á kæranda þann 24. september 2015:

„Tjónþoli gengur og hreyfir sig eðlilega. Göngulag er eðlilegt. Ekki er að sjá stöðuskekkjur. Á vinstri augabrún er fíngert ör sem falið er í hárin að mestu. Hæ. öxl er lítillega sigin miðað við þá vinstri. Hreyfiferlar í hálshrygg eru eðlilegir í öllum plönum og enginn stirðleiki við hreyfingarnar. Eina fingurbreidd vantar upp á að haka nemi við bringubein. Snúningshreyfingar eru 90° og hliðarhalli 50° til beggja handa. Hann kvartar um verki í hálsvöðvafestum hæ. megin þegar höfði er hallað í endastöðu til vinstri. Engin slík óþægindi koma fram í endastöðu við snúning á hálshrygg. Engin óþægindi eru í herðavöðvum eða axlargrindarvöðvum. Við bolvindu koma fram óþægindi í hæ. síðu þegar undið er í þá átt. Eymsli finnst við þreifingu undir hæ. herðablaði, en er eymslalaus yfir hryggsúlu og hliðlægum vöðvum hennar frá hnakka niður að spjaldhrygg. Við frambeygju í hryggsúlu vantar 8 cm upp á að fingurgómar nemi við gólf. Hreyfingar í öxlum eru eðlilegar og óþægindalausar. Kraftar í höndum, handleggjum eru metnir eðlilegir og snertiskyn eðlilegt. Ekki koma fram neinar kvartanir um minna skyn eða dofa við snertingu. Sinaviðbrögð reyndust eðlileg. Við skoðun á neðri útlimum kvartaði tjónþoli um sársauka í hæ. mjöðm við snúning inn á við og við fráfærslu í mjaðmalið. Beygja um mjaðmalið var með vægum óþægindum svo og þreifieymsli á mjaðmahnútusvæði. Engin merki um bólgu eða vökva var að finna í hnjám. McMurray próf voru eðlileg og stöðugleiki á liðböndum metinn eðlilegur í báðum hnjám. Við Laseque próf kvartaði tjónþoli um verki aftan í hæ. læri við 40% SLR en slíkt var óþægindalaust vi. megin. Hann gat gengið á tám og hælum og farið niður á hækjur sér. Smellir voru við gang í hæ. ganglim.“

Niðurstaða matsins er 7% og í samantekt segir svo:

„Afleiðingar slysins þann X var höfuðhögg og 8 cm. skurð á vi. augabrún. Myndgreining af höfuðkúpu og andlitsbeinum reyndist eðlileg. Einkenni háls – og bak tognunar komu fram nokkrum síðar með verkjum og stirðleika og tveimur vikum síðar var tekin röntgenmynd af brjósthrygg. Í upphafi sjúkraþjálfunar, u.þ.þ. þremur vikum síðar var lýst útbreiddum verkjum frá hrygg og aðlægum svæðum. Kvartanir voru og um óþægindi í hægri mjöðm og hné. Skammvinnar sjóntruflanir gengu yfir og ekkert óeðlilegt fannst við skoðun hjá augnlækni, sem taldi að um tímabundin einkenni hefði verið að ræða. Hálfu ári eftir slysið voru kvartanir tjónþola hjá heimilislækni um vaxandi verki í mjóbaki og sárar hreyfingar í hæ. mjöðm. Hann fór í myndrannsókn af hæ. mjöðm og mjóbaki sem sýndi kalkanir á hæ. lærhnútu og slitbreytingar í spjaldlið hæ. megin en voru annars eðlilegar. Hann fékk tilvísun til bæklunarlæknis 7 mánuðum eftir slysið og fram kom að í seinni tíð hefði hann haft einkenni frá hæ. hné sem hann rakti til misbeitingar líkamans eftir slysið. Hann lýsti óstöðugleika og læsingum í hnénu. Einnig að hann væri með eymsli í hálsi og brjóstbaki, en hreyfingar í mjöðmum. Hann var aumur innanvert yfir hæ. hné. Segulómun af hæ. hné var eðlileg. Úrlausn var áframhaldandi sjúkraþjálfun. Hann leitað aftur til bæklunarlæknis 10 mán. eftir slysið og vegna óþæginda frá hæ. mjöðm. Röntgenransnókn af hæ. mjöðm og mjaðmagrind var þá eðlileg.

Eftirstöðvar í dag eru skv. kvörtunum tjónþoli eru óþægindi frá hæ. ganglim, hné og mjöðm. Fram kom sársauki við snúnings –og fráfærslu í hæ. mjaðmalið og yfir mjaðmahnútu. Skoðun á hæ. hné var eðlileg. Þá kvartar tjónþoli um stirðleika og óþægindi í hálshrygg en hreyfiferlar reyndust eðlilegir við skoðun í háls- og brjósthrygg og lendhrygg. Áður hafði tjónþoli langa sögu um óþægindi frá baki sem rakið var til hryggskekkju og fyrri áverkasögu. Við mat á óþægindum og kvörtunum tjónþola í dag þykir rétt að taka tillit til þess. Þá hafði tjónþoli lent í bílveltu og verið metin 5% varanleg læknisfræðileg örorka vegna óþæginda frá hæ. öxl.

Með hliðsjón af töflum örorkunefndar frá 2006 er gerð tillaga um að varanleg læknisfræðileg örorka vegna afleiðinga höggs og tognunaráverka á mjaðmahnútusvæði og mjaðmarlið hæ. megi jafna að hluta til við álags óþægindi eftir gróið mjaðmabrot með miðlungs hreyfiskerðingu skv. kafla VII.B.a. og sé rétt metin 5%. Er þá jafnframt tekið tillit til þess að eldri einkenni tjónþola frá mjóbaki kunna að hafa versnað við áverkann sbr. kafla VI.c. Vegna eftirstöðva háls- og brjóstbakstognunar með óverulegum óþægindum og eymslum og engri hreyfiskerðingu er gerða tillaga um að varanleg læknisfræðileg örorka sé rétt metin 2%.

Gerð er tillaga um að varanleg læknisfræðileg örorka A í kjölfar slysins þann X sé hæfilega metin 7% (sjö af hundraði).“

Lögmaður kæranda hefur lagt fram örorkumatsgerð D læknis og E hrl., dags. 19. júní 2015, en matsgerðina unnu þeir að ósk lögmanns kæranda og vátryggingafélags. Um skoðun á kæranda þann 27. mars 2015 segir svo í matsgerðinni:

„A kemur vel fyrir og svarar öllum spurningum greiðlega. Hann kveðst vera X cm á hæð og vega X, hann kveðst hafa vegið um X kg fyrir slysið, líkamsstaða er góð, hann er kraftalegur, hann gengur óhaltur. Varðandi hvar hann hefur einkenni sem hann rekur til slyssins bendir hann á hálsinn, efra brjóstbak, mjóbak, hægra hné og hægri ganglim.

Höfuð: Hann er með ör í vinstri augabrún og koma 2cm af örinu upp úr augabrúninni en restin af örinu er falin í augabrúninni.

Háls: Það vantar 1 fingurbreidd upp á að hakan nái niður í bringu við framsveigju á hálsi, framsveigjan mælist 60° og aftursveigjan einnig 60°, það tekur meira í við aftursveigju. Halli til hægri mælist 40° og til vinstri 50°, það tekur meira í við halla til hægri. Snúningur til hægri mælist 60° og til vinstri 100°, það tekur mun meira í við snúning til hægri. Hann er aumur yfir hnakkafestum, í skávöðvum (SCM) og festu skávöðva aftan og neðan eyrna (proc. mastoideus), hann er aumur yfir hálshryggjartindum í neðri hluta hálshryggjar og væg eymsli eru í vöðvum meðfram hálshrygg (paravertebralt). Ekki eru teljandi eymsli í herðum. Við mælingar á hreyfingum í hálsi var notaður Isomed hreyfimælir (Dr. John Gerhardt) og var farið eftir forskrift ameríska læknafélagsins, AMA, við mælingarnar. Eftir staðlaða upphitun var tjónþoli látinn gera hverja hreyfingu 3svar, en svarið telst marktækt ef mjög lítill munur er á milli mælinga en ef munurinn er meiri þarf að gera allt að 6 mælingar, ef fleiri en 6 mælingar þarf að gera telst mælingin ekki marktæk. Ekki þurfti að gera fleiri en 3 mælingar á hverri hreyfingu hjá tjónþola og því gott samræmi á milli mælinganna.

Efri útlimir: Hann kveðst vera rétthentur, hægri öxl situr aðeins lægra en sú vinstri. Hreyfingar um axlir eru eðlilegar en tekur í við hreyfingar um hægri öxl. Sina-taugaviðbrögð í handlimum eru til staðar og eru eins báðum megin, kraftar í handlimum eru góðir, hann lýsir dofa við snertingu á hægri handlim.

Bak: Hann nær með fingurgóma niður í gólf við framsveigju á baki og hreyfingin er ósár, aftursveigja er vægt skert en talsvert sár. Bolvindur þegar hann situr með hendur í læstri hálsstöðu eru skertar og sárar til hægri en eðlilegar og ósárar til vinstri. Hann er mjög aumur yfir vöðvum hægra megin meðfram brjóstbaki en minna aumur sömu megin í mjóbaki, ekki eru eymsli yfir brjóst- eða lendhryggjartindum.

Neðri útlimir: Sina-taugaviðbrögð í ganglimum eru til staðar og eru eins báðum megin, plantar svörun er flexor. Við Laségue taugaþanpróf tekur í mjóbakið og hann lýsir verk aftan á hægra læri niður að hné við 40° beygju, Laségue er neikvætt vinstra megin. Hann getur gengið á tám og hælum án vandkvæða. Hann getur ekki farið niður á hækjur sér og upp aftur vegna verkja sem hann fær við það í hægra hné, einnig brakar í hnénu.

Bæði hné eru stöðug, ekki eru eymsli í hnjám og ekki merki um vökva.“

Niðurstaða framangreindrar örorkumatsgerðar D og E er sú að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins teljist vera 10%. Í samantekt og áliti matsgerðarinnar segir:

„Um er að ræða X ára karlmann sem hefur sögu um hryggskekkju í mjóbaki við X ára aldur og hann fór til hnykkjara um X vegna mjóbaksverkja. Hann hlaut tognunareinkenni á hægri öxl í umferðarslysi X og var metinn til 5 stiga varanlegs miska og 5% varanlegrar örorku vegna þess. Hann hlaut aftur tognun á hægri öxl árið X þegar hann féll af [...]. Hann greindist með æðagúl í höfði árið X og er í eftirliti hjá heilaskurðlækni vegna þess.

Þann X var hann ökumaður [...] sem [...] keyrði á, hann fékk högg á höfuðið og lýsir því að hann hafi misst meðvitund um 10 mínútum eftir slysið, hann var fluttur með sjúkrabifreið á slysadeild. Við skoðun þegar hann kom á slysadeild var hann með langan skurð á vinstri augabrún, ekki voru eymsli í hálshrygg, tölvusneiðmynd af andliti og höfði sýndi ekki brot. Um 2 klst. eftir komu var hann kominn með talsverða verki í hálsvöðva og efri hluta baks og fékk verkjalyf og var útskrifaður heim. Hann kom til heimilislæknis 3 dögum eftir slysið, hann var slæmur af verkjum í hálsi og efra baki meira hægra megin með höfuðverki og takmarkaðar hreyfingar í hálsi, við skoðun var hann aumur frá hnakka og niður á mjóbak. Hann kom aftur 2 vikum eftir slysið vegna einkenna frá brjóstbaki, röntgenmynd sýndi engin brot. Hann fékk tilvísun til sjúkraþjálfara 3 dögum seinna. Hann leitaði til augnlæknis rúmum 2½ mánuði eftir slysið og fannst sjónin hafa versnað eftir slysið. Hann fór til augnlæknis nokkrum dögum seinna og lýsti bólgu vinstra megin í andlitinu fyrst eftir slysið og skýi yfir vinstra auganu inn á milli frá slysinu. Hann kom aftur til augnlæknis 7 mánuðum eftir slysið og höfðu þá einkennin lagast, augnskoðun var alveg eðlileg og taldi augnlæknirinn um tímabundin einkenni að ræða vegna mars á taugar, en einkennin höfðu gengið yfir, hann taldi þó að hætta á skýmyndun á vinstri augasteini væri ekki alveg gengin yfir. Hann kom til heimilislæknis tæpu ½ ári eftir slysið, fram kom að hann hafði verið óvinnufær fram í X frá slysdegi, hann lýsti vaxandi verkjum neðarlega í baki og í hægri mjöðm, við skoðun var hann aumur í mjóbaki hægra megin og sárar hreyfingar um hægri mjöðm. Hann fór í myndrannsóknir af hægri mjöðm og mjóbaki sem sýndu kalkanir á hægri lærhnútu og slitbreytingar í spjaldlið hægra megin en voru annars eðlilegar. Hann fékk tilvísun til bæklunarlæknis og fór til hans rúmum 7 mánuðum eftir slysið, fram kom að hann hafði eftir slysið verki í hálsi, brjóstbaki og mjóbaki og í seinni tíð frá hægra hné sem hann rakti til misbeitingar á líkamanum eftir slysið, hann lýsti óstöðugleika og læsingum í hnénu. Hafði ekki getað farið á snjóbretti eftir slysið. Hann var með eymsli í hálsi og brjóstbaki en minni í mjóbaki, hann var stirður í hálsi, hann fékk sára verki í mjaðmagrind við sumar hreyfingar um mjaðmir, hann var aumur innanvert yfir hægra hné. Segulómun af hægra hné var eðlileg. Hann fékk tilvísun til sjúkraþjálfara. Hann leitaði til bæklunarlæknis 10 mánuðum eftir slysið vegna óþæginda frá hægri mjöðm, röntgenrannsókn af hægri mjöðm og mjaðmagrind var eðlileg.

Núverandi einkenni sem hann rekur til slyssins eru stöðugur verkur í hálsi sem versnar við álag, verstur á morgnana og verri í kulda, stundum höfuðverkir, einnig vægari verkur í brjóstbaki sem versnar við álag og álagsbundinn verkur í mjóbaki og stirðleiki að morgni, læsist stundum í mjóbakinu og hefur verið frá vinnu vegna þess. Hann lýsir því að hann beiti sér vitlaust vegna mjóbaksins og hafi fengið verki í hægra hné vegna þess. Svefn er truflaður vegna verkja. Hann lýsir klaufsku í hægri handlim eftir slysið og verri andlegri líðan.

Við skoðun er hann með ör á vinstri augabrún, að mestu falið í augabrúninni, hann er með eymsli og ósamhverfa hreyfiskerðingu í hálsi, hann er með hreyfiskerðingu og eymsli í brjóstbaki og eymsli í mjóbaki auk vægrar hreyfiskerðingar. Hann fær verk aftan í hægra læri við beygju um hægri mjöðm og getur ekki farið niður á hækjur sér vegna verkja sem hann fær við það í hægra hné.

Við mat á orsakasamhengi milli þeirra einkenna sem tjónþoli hefur í dag og vinnuslyssins X leggja matsmenn til grundvallar að hann hafði fyrir slysið sögu um hryggskekkju í mjóbaki sem X og um X fór hann til hnykkjara vegna mjóbaksverkja, þá hafði hann sögu um tognun í hægri öxl í slysi en var annars hraustur frá stoðkerfi. Hann lenti í vinnuslysi og fékk strax einkenni frá hálsi og efra baki og á næstu dögum einnig frá neðra baki. Hann fékk tímabundin einkenni frá vinstra auga og nokkrum mánuðum eftir slysið frá hægri mjöðm og hné. Einkenni frá hálsi og baki voru strax tengd við umferðarslysið og hefur svo verið allan tímann. Matsmenn telja því að um orsakasamhengi sé að ræða milli slyssins X og núverandi einkenna frá hálsi og baki. Einkenna í hægra hné og mjöðm er eins og áður segir ekki getið fyrr en töluverðu eftir slysið og telja matsmenn ekki unnt að leggja til grundvallar að þau teljist sannanlega að rekja til slyssins.

Undirritaðir matsmenn hafa kynnt sér þau læknisfræðilegu gögn sem fyrir liggja varðandi tjónþola, hafa átt við hann viðtal og skoðað. Þeir telja að tímabært sé að leggja mat á varanlegt heilsutjón A vegna umferðarslyssins X þar sem enn eru til staðar einkenni um afleiðingar slyssins og læknismeðferð og endurhæfingartilraunum telst lokið a.m.k. að sinni.“

Um mat á varanlegum miska kæranda segir einnig í matsgerðinni:

„Við miskamatið er litið til þess að A hafði sögu um mjóbaksverki sem X og um X og tognun á hægri öxl en var annars almennt hraustur í stoðkerfi fyrir slysið. Hann hlaut í slysinu tognunareinkenni frá hálsi og baki sem teljast háð slysinu. Matsmenn gera ráð fyrir að núverandi einkenni séu varanleg.

Miðað er við í miskatöflu Örorkunefndar hálstognun með eymslum og ósamhverfri hreyfiskerðingu, tognun í brjóstbaki með eymslum og hreyfiskerðingu og vægri mjóbakstognun með eymslum (VI.A.a-c bls. 7-8) og telst miski hæfilega metinn 10 stig.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt IV. kafla almannatryggingalaga nr. 100/2007, nú laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga, er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006 þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Samkvæmt gögnum málsins lenti kærandi í árekstri við [...] við vinnu sína þann X og hlaut höfuðhögg og greindist nokkru síðar með tognunaráverka á hrygg og hálsi. Samkvæmt örorkumatstillögu C læknis, dags. 12. október 2015, eru eftirstöðvar slyssins óþægindi frá hægri ganglim, hné og mjöðm. Í örorkumati D læknis og E hrl., dags. 19. júní 2015, kemur fram að tognunareinkenni frá hálsi og baki sé að rekja til slyssins. Samkvæmt hinu kærða örorkumati var varanleg læknisfræðileg örorka kæranda metin 7%.

Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála verður ráðið af fyrirliggjandi gögnum að helstu varanleg einkenni kæranda eftir slysið séu afleiðingar af tognun í hálsi og brjóstbaki. Samkvæmt þeim gögnum málsins voru einkenni meiri við síðari skoðun matsmanna en hina fyrri. Á það einkum við hreyfiferla í hálsi. Ekki er á því augljós skýring en í lýsingu D á skoðun vegna fyrra matsins er sérstaklega tekið fram að mælingar á hreyfiferlum hafi verið endurteknar samkvæmt aðferðafræði AMA og samræmi reynst gott á milli mælinga.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að einkenni frá mjöðm og hné sé ekki að rekja til slyssins þar sem þau komu ekki fram fyrr en löngu eftir að slysið varð. Þá liggur fyrir að einkenni frá lendhrygg voru hluti af langtímavandamáli hjá kæranda og varanleg versnun þeirra er ekki slík að mati nefndarinnar að það leiði til mats á varanlegri læknisfræðilegri örorku.

Í töflum örorkunefndar er í kafla VI. fjallað um áverka á hryggsúlu og mjaðmagrind. Undir staflið A er fjallað um áverka á hryggsúlu og a. liður í kafla A fjallar um áverka á hálshrygg. Samkvæmt lið VI.A.a.2. leiðir hálstognun með eymslum og ósamhverfri hreyfiskerðingu til allt að 8% örorku. Þau einkenni sem kærandi býr við frá hálsi, samkvæmt læknisskoðun þann 24. september 2015, eru verkir og eymsli en ekki skert hreyfigeta. Einkennin eru þó ekki svo væg að þau geti talist „óveruleg“ og á liður VI.A.a.1. því ekki við í tilviki kæranda. Liður VI.A.a.2. getur átt við um einkenni kæranda en þar sem ekki er lýst verstu mögulegu einkennum innan þess ramma hjá kæranda telur úrskurðarnefndin varanlega læknisfræðilega örorku kæranda hæfilega metna 7%.

Það er mat úrskurðarnefndar velferðarmála að samkvæmt læknisfræðilegum gögnum málsins sé varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins þann X réttilega metin í hinu kærða örorkumati, þ.e. 7%, með hliðsjón af lið VI.A.a.2. í miskatöflum örorkunefndar. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um örorkumat kæranda er því staðfest.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Staðfest er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 7% örorkumat vegna slyss sem A varð fyrir þann X.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir