Almannatryggingar

23.11.2016

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 67/2016

Miðvikudaginn 23. nóvember 2016

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 6. febrúar 2016, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 26. nóvember 2015 um bætur úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 6. maí 2014, sótti kærandi um bætur úr sjúklingatryggingu vegna afleiðinga magahjáveituaðgerðar á Landspítala X sem leiddi til bráðaaðgerðar vegna dreps í garnahluta  X. Sjúkratryggingar Íslands samþykktu bótaskyldu með bréfi, dags. 26. nóvember 2015, á þeirri forsendu að kærandi hefði orðið fyrir alvarlegum og sjaldgæfum fylgikvilla vegna magahjáveituaðgerðar, þ.e. garnadrepi. Bótaskylda var því samþykkt á grundvelli 4. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Í bréfinu kom fram að líkamstjón kæranda hafi verið metið þannig að stöðugleikapunktur var ákveðinn 21. nóvember 2011, tímabil þjáningabóta var metið 157 dagar, þar af 40 rúmliggjandi dagar, varanlegur miski var metinn til fimmtán stiga og varanleg örorka 5%.  

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 11. febrúar 2016. Með bréfi, dags. 15. febrúar 2016, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 24. febrúar 2016, og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir kæranda voru mótteknar af úrskurðarnefnd 30. mars 2016 og voru þær kynntar Sjúkratryggingum Íslands með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 7. apríl 2016. Viðbótargreinargerð, dags. 12. apríl 2016, barst frá stofnuninni og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 13. apríl 2016. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu, en ætla má af gögnum málsins að hún fari fram á að úrskurðarnefnd velferðarmála endurskoði ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um mat á afleiðingum sjúklingatryggingaratburðar frá X.

Í kæru segir að kærandi hafi farið margar ferðir á bráðamóttöku vegna kviðverkja í yfir þrjú og hálft ár. Þann X hafi hún dottið í vinnu með miklar magakvalir. Það litla sem hún hafi munað eftir ferð hennar með sjúkrabílnum hafi verið dónaskapur starfsmanns þar sem henni hafi meðal annars verið sagt að hætta þessum óhemjugangi þar sem hún hafi grátið vegna verkja. Kærandi hafi legið í sólarhring á bráðamóttöku í vinnufötum, ælandi blóði og ekkert hafi verið gert. Planið hafi mögulega verið að setja hana í magaspeglun næsta dag. Þann dag hafi henni hins vegar versnað skyndilega og hún komin í mikla lífshættu. Vinnufötin hafi verið klippt utan af henni og hún sett í bráðaaðgerð. Aðgerð upp á líf og dauða þar sem hún hafi erfiðað í gegnum alla aðgerðina samkvæmt læknaskýrslum. Þegar kærandi hafi verið opnuð hafi komið í ljós mikið garnainnihald í kviðarholi og fjarlægja hafi þurft 160 cm af görnum sem hafi verið dauðar. Þegar hún hafi komið úr aðgerðinni hafi hún verið í öndunarvél á gjörgæslu og þar hafi hún verið í fjóra daga. Á þeim tíma hafi hún fengið mikinn vökva í lungu og verið svo heppin að eini læknirinn sem hafi getað tappað af án stórrar aðgerðar hafi verið staddur á landinu. Tappað hafi verið 900 ml af hvoru lunga. Eftir dvöl á gjörgæslu hafi kærandi verið í að minnsta kosti einn og hálfan mánuð á meltingarfæradeild og síðar á Heilbrigðisstofnun B. Á þessum tíma hafi skurður opnast í tvö skipti vegna mikillar sýkingar. Í bæði skiptin hafi kærandi verið búin að láta vita að hana grunaði sýkingu en ekki verið trúað. Hún hafi verið í sturtu þegar skurðurinn hafi opnast töluvert. Reynt hafi verið að loka honum með saumi en hann opnast aftur þar sem henni hafi ekki verið gefið sýklalyf. Hún hafi fengið sýklalyf þegar hann hafi opnast í annað skipti. Eftir allt þetta hafi kærandi auk þess þurft að vera með sérstaka vél á maganum. Hún hafi þurft að hafa vélina í eftirdragi en vélin hafi séð til þess að halda gatinu/skurðinum hreinum því erfitt hafi verið að loka því.

Á meltingarfæradeild hafi kærandi lent í því að henni hafi verið mikið mál að pissa en starfsmaður tjáð henni að það væri vitleysa þar sem hún væri með þvaglegg. Kærandi hafi sagt starfsmanninum að þrátt fyrir það væri henni mikið mál. Starfsmaðurinn hafi verið sammála kæranda um að ekki hafi komið mikið í pokann og gefið henni þvagræsilyf. Við það hafi kærandi enn meira þurft að pissa og þvagblaðran verið við það að springa þegar í ljós hafi komið snúningur á slöngunni í þvagrásinni. Kærandi sé enn þann dag í dag í miklu veseni með þvagblöðruna.

Annað atvik hafi átt sér stað þegar hún hafi verið nýkomin á meltingarfæradeild. Þá hafi hún verið mjög þyrst og beðið dóttur sína að fara fram til að athuga hvort hún mætti fá vatn. Dóttir hennar hafi farið fram og að kaffistofu þar sem fjöldi starfsmanna hafi verið. Hún hafi spurt hvort það væri möguleiki að kærandi gæti fengið vatn og tekið fram að hún hafi verið að koma á deildina. Dóttur hennar hafi verið tjáð á ganginum að það væri bakki með vatni þar sem hún gæti aðstoðað sig sjálf. Hún hafi gert það og rétt kæranda glasið. Í sömu andrá hafi læknir komið inn, sem hafi ætla að skoða hana, og rifið af henni glasið. Hann hafi gert það þar sem hún hafi ekki mátt fá nema einn svampsleikjó af vatni á klukkutíma fresti eða svo til að væta varir þar sem meltingarvegur hafi verið lekur vegna aðgerðar.

Kærandi hafi farið í nokkur skipti á bráðamóttöku vegna magaverkja eftir þetta. Síðast hafi hún farið með sjúkrabíl fyrir þremur vikum. Í dag sé hún greind með garnamígreni og mikla vefjagigt. Eftir þessa reynslu sé hún illa haldin af áfallastreituröskun, kvíða og þunglyndi. Þá hafi hún verið hjá sálfræðingi vegna þessa. Hún sé mjög hrædd við að fara á bráðamóttökuna og sé mjög óörugg þar. Hún sé með stöðugan bráðaniðurgang sem hamli henni mjög mikið að fara út af heimilinu. Hún þurfi töluvert af verkjalyfjum og svefnlyfjum vegna nánast stöðugra verkja frá maga og vegna vefjagigtar og hafi þurft að fara á E þrátt fyrir að hafa ekki tekið öll þau lyf sem henni hafi verið ávísað. Hún eigi mjög erfitt með svefn sem liti mjög hennar daglegu líðan.

Kærandi hafi farið á fund með tveimur læknum ásamt hjúkrunarfræðingi og hafi henni þá verið sagt að þetta væri allt vegna mataræðis og hún beðin að skrifa matardagbók. Í ljós hafi komið að læknirinn hafi ekki gert sér grein fyrir alvarleika málsins fyrr en löngu seinna eftir að hann hafi verið búinn að skoða læknaskýrslur.

Í öll þau skipti sem kærandi hafi komið með sjúkrabíl á bráðamóttöku hafi henni aldrei verið sagt að leita til eða farið með hana á göngudeild meltingarfæra þar sem framangreindur læknir starfi. Kæranda hafi fundist hún mæta mikilli gagnrýni og fordómum um leið og starfsfólk hafi komist að því að hún hafi farið í magaminnkun. Meðal annars hafi hún verið spurð að því hvort hún hafi farið í heilun og jóga. Þegar hún hafi reynt að panta tíma þá hafi það ekki verið möguleiki og henni sagt að koma seinna þegar tveir tilteknir læknar væru á landinu, án þess þó að segja henni hvenær það yrði þar sem starfsfólkið hafi ekki haft hugmynd um það. Því hafi henni reynst erfitt að fá tíma. Allt hafi þetta skert lífsgæði kæranda mjög mikið.

Ein af afleiðingum alls þessa sé að kærandi hafi verið greind með Sjögrens sjúkdóm og vegna hans hafi hún tapað öllum jöxlum. Einnig hafi sjón hennar hrakað og hún sé einungis með 50% sjón með gleraugum. Vegna sjúkdómsins sé hún mjög kvalin alla daga og hafi einangrast mikið. Sjúkdómurinn hafi skert lífsgæði kæranda mjög mikið.

Kærandi hafi starfað hjá C við [...]. Hún hafi verið á endurhæfingarlífeyri í langan tíma og ekki fengið laun frá C síðan 1. september 2013. Vegna mikilla veikinda hafi henni nú verið formlega sagt upp störfum.  

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands er sjúkrasaga kæranda ítrekuð og segir að margt hafi gerst á þessum stutta tíma sem hafi mátt fara mikið betur og hafi traust hennar og fjölskyldumeðlima á heilbrigðiskerfinu og stofnunum í kringum það orðið að nánast engu. Einnig segir kærandi að hún hafi verið óvinnufær í nokkur ár en til að byrja með hafi hún þrjóskast til að stunda 50% starf þar sem hún hafi haldið að hún væri nægilega heilsuhraust. Að læknisráði hafi hún síðan hætt störfum eftir nokkra mánuði. Að staðaldri þurfi hún að nota verkjalyf og svefnlyf.

Kærandi eigi ennþá mjög erfitt með svefn, auk þess sem hún hafi verið gjörn á að fá lungabólgu. Vegna Sjögrens sjúkdóms sé hún með mikinn augn- og munnþurrk sem valdi því að hún sjái oft ekki vel og eigi erfitt með að tala skýrt. Einnig hafi sjúkdómurinn haft áhrif á tennur og hún sé búin að missa alla jaxla. Munnholssérfræðingur hafi sagt að hún geti aldrei notað tanngóm vegna munnþurrks og þurfi hún því rándýrar implants aðgerðir sem hún hafi ekki efni á. Þá vísar kærandi til vefsíðu Gigtarfélagsins þar sem sé að finna einkenni sjúkdómsins og hún sé með langflest þeirra einkenna.

[...]

Kærandi hafi verið á Grensás í sex vikur í X. Eftir að hún hafi komið heim hafi hún hins vegar ekki náð að koma sér á strik vegna veikinda. Hún hafi verið með þráláta lungnabólgu í langan tíma og verið á mörgum sýklalyfjum sem virðast ekki virka lengur. Hún hafi ítrekað farið á bráðamóttöku í þessum mánuði þar sem hún hafi verið greind með lungnabólgu og inflúensu. Síðar hafi komið í ljós að hún hafi verið með sveppasýkingu í vélinda sökum sýklalyfja en hún hafi verið á þeim í langan tíma vegna lungnabólgu. Það hafi verið tekin blóðprufa sem hafi leitt í ljós sýkingu í blóði og líkami hennar svari ekki lengur sýklalyfjum sem hún hafi verið látin taka og því hafi önnur tegund verið prófuð.

Í gegnum öll þessi ár hafi kærandi og fjölskylda hennar orðið fyrir miklu fjárhagslegu tjóni þar sem hún hafi ekki getað stundað vinnu og það hafi reynst mjög erfitt að fá þá aðstoð sem einstaklingum á Íslandi beri að fá vegna svona veikinda. Maður kæranda hafi þurft að standa í miklu veseni í samskiptum við stofnanir, aðallega Tryggingastofnun og lífeyrissjóði þar sem kærandi hafi ekki haft heilsu til þess eins og gefi að skilja.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að samkvæmt 5. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu fari ákvörðun bótafjárhæðar eftir skaðabótalögum nr. 50/1993. Samkvæmt 1. gr. skaðabótalaga skuli greiða skaðabætur fyrir atvinnutjón, sjúkrakostnað, annað fjártjón og þjáningabætur. Auk þess skuli greiða bætur fyrir varanlegar afleiðingar, þ.e. bætur fyrir miska og örorku, sbr. 4. og 5. gr. skaðabótalaga. Ákvörðun um upphæð bóta sé sjálfstætt mat sem stofnuninni sé falið að gera lögum samkvæmt, sbr. 2. mgr. 15. gr. laga um sjúklingatryggingu. Stofnunin byggi ákvörðun sína á fyrirliggjandi gögnum þegar litið sé svo á að ástand sjúklings sé orðið stöðugt.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi varanlegur miski kæranda verið metinn til fimmtán stiga og varanleg örorka 5%. Þá hafi tímabil þjáningabóta verið talið fjörtíu dagar rúmliggjandi og 117 án þess að vera rúmliggjandi. Ekki hafi verið talið að kærandi hafi orðið fyrir tímabundnu atvinnutjóni. Stöðugleikapunktur hafi verið ákveðinn 21. nóvember 2011.

Við gerð hinnar kærðu ákvörðunar hafi verið stuðst við fyrirliggjandi gögn en upplýsingar um tekjur kæranda hafi verið fengnar frá Ríkisskattstjóra. Um umfjöllun um forsendur niðurstöðu vísist til hinnar kærðu ákvörðunar og þeirra gagna sem hún hafi byggt á.

Í kæru til úrskurðarnefndar segi kærandi að hún uni ekki hinni kærðu ákvörðun og hafi hún því lagt kæru fram, ásamt hennar frásögn af málinu. Þessi frásögn hafi þegar legið fyrir í gögnum málsins. Engar efnislegar athugasemdir liggi því fyrir og ekki sé rökstutt að hvaða leyti ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé ekki rétt. Því sé ekki annað hægt en að vísa til hinnar kærðu ákvörðunar sem sé ítarlega rökstudd með vísan til gagna málsins.

Það sé þannig afstaða stofnunarinnar að hinn eiginlegi sjúklingatryggingaratburður hafi leitt til varanlegs heilsutjóns fyrir kæranda og það tjón hafi verið réttilega metið í hinni kærðu ákvörðun. Að mati stofnunarinnar sé ekkert komið fram í máli þessu sem gefi tilefni til þess að víkja frá hinni kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar mat á afleiðingum sjúklingatryggingaratburðar sem átti sér stað þegar kærandi gekkst undir magahjáveituaðgerð X. Talið er að kærandi hafi orðið fyrir sjaldgæfum fylgikvilla í kjölfar þeirrar aðgerðar þar sem garnasmokrun leiddi til garnadreps og þurfti kærandi að gangast undir bráðaaðgerð á Landspítala X vegna þess. Kærandi telur afleiðingarnar vanmetnar í hinni kærðu ákvörðun án þess þó að taka það sérstaklega fram við hvaða atriði er átt. Allir bótaliðir hinnar kærðu ákvörðunar verða því teknir til endurskoðunar af úrskurðarnefnd velferðarmála.

Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu fer um ákvörðun bótafjárhæðar samkvæmt þeim lögum eftir skaðabótalögum nr. 50/1993, sbr. þó 2. mgr. 10. gr. fyrrnefndu laganna. Samkvæmt 1. mgr. 1. gr. skaðabótalaga skal sá sem ber bótaábyrgð á líkamstjóni greiða skaðabætur fyrir atvinnutjón, sjúkrakostnað og annað fjártjón sem af því hlýst og enn fremur þjáningabætur.

Í hinni kærðu ákvörðun segir svo um forsendur fyrir niðurstöðu matsins:

„Um er að ræða X ára gamla konu sem undirgekkst magahjáveituaðgerð á hefðbundnum læknisfræðilegum forsendum. Aðgerðina framkvæmdu skurðlæknar sem eru sérhæfðir í slíkum aðgerðum. Vel þekktur fylgikvilli slíkra aðgerða er svokölluð garnasmokrun, sem leitt getur til kviðverkja, garnastíflu og í versta falli garnadreps. Samkvæmt læknisfræðilegum rannsóknum er tíðni þessa fylgikvilla á bilinu 1-9% og telst það algengur fylgikvilli. Það er hins vegar afar sjaldgæft, að slík garnasmokrun leiði til garnadreps í tengslum við hjáveituaðgerðir, eða í einungis 0.04% tilfella. (sbr. fylgiskjöl 14-16). SÍ líta svo á að hinn eiginlegi sjúklingatryggingaratburður felist í því að tjónþoli hafi orðið fyrir sjaldgæfum og alvarlegum fylgikvilla hjáveituaðgerðarinnar X, þ.e. garnadrepi, sem kom fram X. Í þessu felst hinni eiginlegi sjúklingatryggingaratburður og er tjónsdagsetning miðuð við dagsetningu hjáveituaðgerðarinnar X. Við mat á heilsutjóni verður aðeins metið heilsutjón, sem rakið verður til garnadrepsins.“

Sjúkratryggingar Íslands töldu kæranda hafa náð stöðugleikapunkti þann 21. nóvember 2011, Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands segir svo um mat á stöðugleikapunkti:

„Að virtu eðli sjúklingatryggingaratburðar og þeirrar meðferðar sem tjónþoli hlaut telst heilsufar hennar í skilningi skaðabótalaga hafa verið stöðugt X mánuðum eftir bráðaaðgerðina X, enda kom fram í eftirliti 21.11.2011 að tjónþoli væri ánægð með árangur aðgerðarinnar og teldi sig „hafa orðið góða“ eftir hana. Þá vildi tjónþoli fara aftur að vinna og var skrifað vottorð um vinnufærni. Stöðugleikapunkti var því náð þann 21.11.2011.“

Samkvæmt framansögðu er í hinni kærðu ákvörðun miðað við að heilsufar kæranda hafi verið orðið stöðugt X mánuðum eftir bráðaaðgerðina X. Með hliðsjón af skráningu í sjúkraskrá þann 21. nóvember 2011 fellst úrskurðarnefndin á að við það tímamark sé miðað.

Fjallað er um bætur fyrir tímabundið atvinnutjón í 2. gr. skaðabótalaga en þar segir í 1. mgr. að bætur fyrir atvinnutjón skuli ákveða fyrir tímann frá því að tjón varð þangað til tjónþoli getur hafið vinnu að nýju eða þar til heilsufar hans er orðið stöðugt.

Tilgangur bóta fyrir tímabundið atvinnutjón felst í því að bæta viðkomandi tímabundinn launamissi sem hann verður fyrir vegna sjúklingatryggingaratburðar. Í hinni kærðu ákvörðun segir að tímabil óvinnufærni hafi verið metið frá dagsetningu seinni aðgerðar, þ.e. X, fram að þeim tíma sem stöðugleikapunkti var náð 21. nóvember 2011. Í gögnum málsins liggja fyrir launaseðlar allt frá árinu 2007. Með hliðsjón af þeim gögnum fær úrskurðarnefnd ráðið að laun kæranda hafi ekki lækkað á fyrrnefndu tímabili. Í máli þessu hefur komið fram að hún hafi haldið launagreiðslum í veikindaleyfi. Að þessu virtu er niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands um að kærandi eigi ekki rétt á bótum vegna tímabundins atvinnutjóns staðfest.

Þá er fjallað um þjáningabætur í 3. gr. skaðabótalaga þar sem segir í 1. mgr. að greiða skuli þjáningabætur fyrir tímabilið frá því að tjón varð þar til heilsufar tjónþola er orðið stöðugt. Í 2. mgr. sömu greinar segir að þegar sérstaklega standi á sé heimilt að greiða þjáningabætur þótt tjónþoli sé vinnufær.

Samkvæmt hinni kærðu ákvörðun var tímabil þjáningabóta metið vegna daganna frá X, X, X, X og X til X. Um er að ræða samtals 157 daga. Þar af var kærandi inniliggjandi á sjúkrahúsi í 40 daga og veik án þess að vera rúmföst í 117 daga. Í rökstuðningi stofnunarinnar kemur fram að kærandi hafi sannanlega orðið fyrir tímabundnu heilsutjóni vegna fylgikvillans og sýkingar sem hafi komið í kjölfarið, auk þess sem hún hafi þurft að gangast undir skurðaðgerð vegna hans. Óumdeilt sé að tilvist garnadreps sé íþyngjandi þáttur hvað bataferli varðar auk sýkingar í skurðsári.

Á framangreindum dögum leitaði kærandi til lækna vegna kviðverkja og eins og áður greinir gekkst hún undir aðgerð vegna garnadreps X og var stöðugleikapunkti náð 21. nóvember 2011. Úrskurðarnefnd fær ekki annað ráðið af gögnum málsins, þ.á m. sjúkraskrá kæranda, en að tímabil þjáningabóta vegna sjúklingatryggingaratburðarins hafi verið rétt metið. Því er niðurstaða stofnunarinnar þar um staðfest.  

Um mat á varanlegum miska er kveðið á um í 1. mgr. 4. gr. skaðabótalaga þar sem segir að litið skuli til eðlis og hversu miklar afleiðingar tjóns séu frá læknisfræðilegu sjónarmiði og svo til erfiðleika sem það valdi í lífi tjónþola. Varanlegur miski er metinn til stiga og skal miða við heilsufar tjónþola eins og það er þegar það er orðið stöðugt. Úrskurðarnefnd metur miska kæranda með tilliti til þeirra viðmiða sem koma fram í nefndu lagaákvæði og styðst við miskatöflur þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum án tillits til starfs og menntunar tjónþola og án þess að líta til þess hvaða áhrif miski hefur á getu hans til öflunar vinnutekna.

Í hinni kærðu ákvörðun segir um mat á varanlegum miska kæranda:

„Samkvæmt 4. gr. skaðabótalaga er varanlegur miski metinn út frá læknisfræðilegu sjónarmiði og til þess litið, hversu miklum erfiðleikum tiltekið tjón veldur í lífi tjónþolans. Við mat á varanlegum miska er miðað við miskatöflur örorkunefndar (2006) og hliðsjónarrit þeirra, þ.á m. dönsku miskatöfluna Méntabel.

Afleiðingar sjúklingatryggingaratburðarins sem metnar verða til varanlegs miska eru afleiðingar þess fylgikvilla sem tjónþoli varð fyrir í kjölfar aðgerðarinnar X, þ.e. garnadreps. Varðandi varanlegar afleiðingar garnadrepsins þá tapaðist líklega innan við fjórðungur af smáþörmum, þ.e. 1,6m af u.þ.b. 7m (4,6 til 9,8m), sem í sumum tilvikum getur haft þýðingu fyrir framtíðar starfsemi garna. Þá er ekki hægt að útiloka að hluti af hægðavandamáli tjónþola tengist undangengnum aðgerðum og þeim veikindum, sem áttu sér stað á milli þarmaaðgerðanna X og X. Önnur einkenni tjónþola, verða ekki rakin til fylgikvilla aðgerðarinnar heldur til annarra heilsufarsvandamála, þ.e. offitusjúkdóms, fyrri meltingarfæraeinkenna, lífstílstengdra vandamála (mataræðis, svefnvenja, misnotkunar á lyfjum), stoðkerfissjúkdóms, vefjagigtar og sálrænna vandamála sem komin voru fram löngu fyrir sjúklingatryggingaratburðinn.

Við mat á varanlegum miska vegna afleiðinga hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar er fyrst og fremst höfð hliðsjón af kafla F.1 lið í dönsku miskatöflunni: Gastrointestinal bypass-operation. Að mati SÍ er varanlegur miski vegna hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar réttilega metinn 15 stig. “

Kærandi lýsir vandamálum sínum þannig að hún eigi í erfiðleikum með hægðir og þvagblöðru. Hún þurfi að nota verkja- og svefnlyf vegna nánast stöðugra verkja frá maga. Hún glími við mikil svefnvandamál, hafi greinst með Sjögren sjúkdóm og búi þar af leiðandi við augn- og munnþurrk. Hún glími einnig við vefjagigt, garnamígreni, kvíða og þunglyndi. Einnig hafi hún fengið áfallastreituröskun vegna reynslu hennar á Landspítala og eigi erfitt með að treysta heilbrigðiskerfinu.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á varanlegan miska kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Við matið hefur úrskurðarnefndin til hliðsjónar miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006, en þar sem enginn liður í þeim töflum á við um einkenni kæranda lítur úrskurðarnefndin til miskataflna Arbejdsskadestyrelsen í Danmörku frá 2012. Úrskurðarnefndin horfir til liðar F.1.6. í dönsku miskatöflunum: „Gastrointestinal bypass-operation“. Samkvæmt þessum lið eru afleiðingar magahjáveituaðgerðar metnar frá fimm til þrjátíu stiga miska.  Úrskurðarnefnd fær ráðið af gögnum þessa máls að kærandi eigi langa sögu fyrir sjúklingatryggingaratburðinn um andleg vandkvæði, þ.e. kvíða, þunglyndi og svefnleysi, og telur því að þau einkenni sé ekki að rekja til hans. Þá telur nefndin að fylgikvilli magahjáveituaðgerðar kæranda sé garnadrep og að líkamleg vandkvæði, sem séu að rekja til þess, séu hægðavandamál og garnamígreni/kviðverkir. Miðað við þau einkenni, sem mögulega geta hlotist af umræddum fylgikvilla, telur úrskurðarnefnd að fimmtán stiga miski sé hæfilegur í tilviki kæranda með hliðsjón af lið F.1.6 í dönsku miskatöflunum. Önnur líkamleg vandkvæði sem kærandi nefnir telur úrskurðarnefnd vera ótengd atburðinum.

Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. skaðabótalaga á tjónþoli rétt á bótum fyrir varanlega örorku valdi líkamstjón, þegar heilsufar tjónþola er orðið stöðugt, varanlegri skerðingu á getu til að afla vinnutekna. Við mat á varanlegri örorku skoðar úrskurðarnefndin annars vegar hver hefði orðið framvindan í lífi tjónþola hefði sjúklingatryggingaratburður ekki komið til og hins vegar er áætlað hver framvindan muni verða að teknu tilliti til áhrifa sjúklingatryggingar­atburðarins á aflahæfi kæranda.

Í hinni kærðu ákvörðun segir um mat á varanlegri örorku:

„Samkvæmt 5. gr. skaðabótalaga á tjónþoli rétt á bótum fyrir varanlega örorku sökum líkamstjóns valdi tjónið varanlegri skerðingu á getu til að afla vinnutekna (eftir að heilsufar er orðið stöðugt). Við mat á varanlegri örorku er annars vegar litið til þess hver hefði orðið framvindan í lífi tjónþola ef sjúklingatryggingaratburður hefði ekki komið til og hins vegar er áætlað hver framvindan muni verða.

Samkvæmt framtölum Ríkisskattstjóra (RSK) hafa tekjur tjónþola verið sem hér segir undanfarin ár:

 

Tekjuár

 

Launatekjur

Aðrar tekjur Greiðslur frá TR Greiðslur frá lífeyrissjóði
2014 X X X X
2013 X X X  
2012 X X    
2011 X X    
2010 X X X  
2009 X X    
2008 X X    
2007 X      
2006 X X    
2005 X      
2004 X      

 

Samkvæmt gögnum málsins starfaði tjónþoli hjá B þegar sjúklingatryggingaratburður átti sér stað en hún hafði starfað þar í 14 ár. Hún starfaði þar árin eftir sjúklingatryggingaratburðinn. Á árinu 2003 var hún frá vinnu vegna geðsjúkdóms og síðar í breyttu starfshlutfalli vegna andlegra erfiðleika. Á árinu 2006 var hún í veikindaleyfi og síðar í hlutastarfi vegna geðrænna vandamála (50% starfi). Samkvæmt gögnum Tryggingastofnunar ríkisins var tjónþoli metin til 75% endurhæfingarlífeyris 1.3.2010-31.7.2010 vegna verkja í mjóbaki. Hún var metin til 75% endurhæfingarlífeyris 1.11.2013-30.11.2014. Í vottorði læknis kom fram að sótt var um endurhæfingarlífeyri vegna andlegra og líkamlegra þátta, sem höfðu valdið því að tjónþoli hafi ekki getað unnið undanfarna mánuði. Með örorkumati lífeyristrygginga, dags. 19.1.2015, var tjónþoli metin til varanlegrar örorku frá 1.12.2014 og mun endurmat fara fram 31.1.2019. Í vottorði læknis kom fram að sótt væri um örorkubætur vegna ofþyngdarvandamáls, aukaverkana hjáveituaðgerðar (m.a. aðgerðarsýkingu, garnaflækju og niðurgangi; nú talin vera með svokallað garnamígreni), endurtekinna bakverkjakasta, almennra og útbreiddra verkja, sem leiddu til mikillar verkjalyfjanotkunar, andlegra erfiðleika og vefjagigtar. Þá kemur fram, að á þeim tíma sem vottorðið var skrifað, hafi tjónþoli misst vinnuna sökum langvarandi veikindafjarveru.

Að mati SÍ verður sú örorka sem tjónþoli býr við í dag ekki rakin til afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins nema að litlu leyti, þar sem ljóst er af gögnum sem liggja fyrir í málinu að önnur heilsufars- og lífstílstengd vandamál eru megin orsök óvinnufærni. Þau læknisfræðilegu gögn, sem fyrir liggja í málinu benda eindregið til þess, að andlegt ástand tjónþola eigi stærstan þátt í ástandinu eins og það er í dag, auk verkjalyfjanotkunar, vandamála sem tengjast ofþyngd, stoðkerfiseinkenna og verkjavandamála sem ekki hefur tekist að finna skýringu á. Þessu til hliðsjónar þá er litið til þess að tjónþoli var starfandi eftir að afleiðingar sjúklingatryggingaratburðarins komu fram og það var ekki fyrr en á árinu 2013 sem tjónþoli hætti að vinna. Þó þykir rétt að meta tjónþola örorku, með hliðsjón af eðli afleiðinga hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar sem metnar hafa verið til varanlegs miska hér að framan og þess sem kemur fram í gögnum TR vegna örorkumats lífeyristrygginga. Að öllu virtu telst varanleg örorka vegna sjúklingatryggingaratburðar réttilega metin 5%, fimm af hundraði.

Við ákvörðun árslaunaviðmiðs vegna varanlegrar örorku er stuðst við upplýsingar frá RSK sem fram koma í töflunni hér að ofan. Litið er til meðaltekna tjónþola, að meðtöldu framlagi vinnuveitanda í lífeyrissjóð, síðust þrjú almanaksárin fyrir sjúklingatryggingaratburð og er upphæðin leiðrétt samkvæmt launavísitölu til þess tíma sem upphaf varanlegrar örorku miðast við.“

Við mat á varanlegri örorku er annars vegar skoðað hver hefði orðið framvindan í lífi tjónþola ef sjúklingatryggingaratburður hefði ekki komið til og hins vegar er áætlað hver framvindan muni verða. Eins og að framan greinir felst sjúklingatryggingaratburðurinn í því að kærandi  fékk garnadrep vegna fylgikvilla magahjáveituaðgerðar.  

Í 1. mgr. 5. gr. skaðabótalaga segir að valdi líkamstjón, þegar heilsufar tjónþola er orðið stöðugt, varanlegri skerðingu á getu til að afla vinnutekna eigi tjónþoli rétt á bótum fyrir varanlega örorku. Sjúkratryggingar Íslands telja varanlega örorku kæranda hæfilega metna 5% í þessu tilliti.  

Samkvæmt gögnum málsins starfaði kærandi við [...] hjá B og hafði hún starfað þar í fjórtán ár þegar sjúklingatryggingaratburðurinn átti sér stað. Ráðningarsambandi var slitið í maí 2014 og ljóst er að hún hafði ítrekað farið í veikindaleyfi og minnkað starfshlutfall fyrir þann tíma. Kærandi hefur verið metin til varanlegrar örorku frá 1. desember 2014 til 31. janúar 2019 en þá mun endurmat fara fram.

Úrskurðarnefnd telur ljóst af gögnum þessa máls að kærandi hefur um langt skeið og áður en sjúklingatryggingaratburðurinn átti sér stað búið við margþættan vanda, bæði af líkamlegum og andlegum toga, sem hefur smám saman leitt til skerðingar á getu hennar til að afla vinnutekna. Nefndin telur gögn málsins benda til þess að afleiðingar sjúklingatryggingar-atviksins séu aðeins einn af mörgum þáttum í skertri vinnugetu kæranda. Með hliðsjón af framangreindu er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 5% varanlega örorku í tilviki kæranda staðfest.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um bætur úr sjúklingatryggingu.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um bætur til handa A, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir