Almannatryggingar

19.10.2016

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 66/2016

Miðvikudaginn 19. október 2016

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands


Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur.

Með kæru, dags. 9. febrúar 2016, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 15. desember 2015 á umsókn um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði innanlands.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með tveimur umsóknum, dags. 24. september 2015 og 11. nóvember 2015, var sótt um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna tveggja ferða kæranda frá B til Reykjavíkur og til baka í þeim tilgangi að sækja þjónustu augnlæknis á Sjónlag augnlæknastöð. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 15. desember 2015, var umsókn kæranda synjað með vísan til þess að hún falli ekki undir reglugerð nr. 871/2004 um ferðakostnað sjúkratryggðra sjúklinga og aðstandenda þeirra innanlands. Í bréfinu segir að einungis sé heimilt að greiða fyrir ferðir vegna meðferðar á opinberum sjúkrastofnunum eða hjá öðrum aðilum heilbrigðiskerfisins sem sjúkratryggingar hafi gert samning við, enda sé um að ræða meðferð sem Sjúkratryggingar Íslands taki þátt í að greiða. Stofnunin hafi ekki tekið þátt í aðgerð kæranda og því sé umbeðin greiðsluþátttaka ekki heimil.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 12. febrúar 2016. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 18. febrúar 2016, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerðin barst með bréfi, dags. 23. febrúar 2016, og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust frá kæranda með tölvupósti 7. mars 2016 og voru þær kynntar Sjúkratryggingum Íslands með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 8. mars 2016. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að úrskurðarnefnd velferðarmála endurskoði synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í kostnaði kæranda vegna ferða hans frá B til Reykjavíkur og til baka í þeim tilgangi að sækja þjónustu augnlæknis á Sjónlag augnlæknastöð.

Í kæru segir að undanfarið hafi kærandi átt í bréfaskiptum við Sjúkratryggingar Íslands vegna umsóknar hans um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði vegna augnlækninga hjá Sjónlagi í Reykjavík. Stofnunin hafi í tvígang hafnað beiðni hans um endurgreiðslu ferðakostnaðar með vísan til reglugerðar nr. 871/2004. Kærandi hafi hins vegar bent á ákvæði 2. gr. sömu reglugerðar þar sem augnsjúkdómur hans falli undir alvarlega augnsjúkdóma eins og vísað sé til í reglugerðinni.

Tekið skuli fram að Sjúkratryggingar Íslands hafi aldrei bent kæranda á þann möguleika að leita til úrskurðarnefndar velferðarmála heldur hafi augnlæknir hans gert það.  

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands upplýsti hann um að hann hefði farið í aðgerð á Sjónlagi þann X og eftirlit væri fyrirhugað X. Kostnaður kæranda með ferðum hans sé að nálgast eina milljón.

Kæranda þyki afar sérkennilegt að Sjúkratryggingar Íslands geti ákveðið í trássi við álit heimilislæknis hans og sérfræðings í augnsjúkdómum á Sjónlagi hvað sé alvarlegur augnsjúkdómur samkvæmt 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að borist hafi tvær skýrslur vegna ferðakostnaðar frá heilsugæslulækni kæranda, dags. 24. september 2015 og 11. nóvember 2015, vegna ferða frá B til Reykjavíkur og til baka. Ferðirnar hafi verið vegna augasteinsaðgerðar (cataractaðgerðar bilateralt) sem framkvæmd hafi verið X og eftirlits X hjá augnlækni í Sjónlagi augnlæknastöð. Í skýrslunum hafi komið fram gildar ástæður fyrir aðgerðinni. Kærandi hafi fengið upplýsingar um tveggja ára biðtíma eftir augasteinsaðgerð á Landspítala en unnt hafi verið að fara í aðgerð hjá Sjónlagi á eigin kostnað eftir tvær vikur. Vegna ástæðna kæranda hafi hann ákveðið að bíða ekki og gangast innan skamms undir augasteinsaðgerð hjá augnlækni á Sjónlagi á eigin kostnað. Aðgerðinni hafi fylgt eftirlit hjá lækninum.

Um ferðakostnað gildi 30. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar þar sem segi:

 „Sjúkratryggingar Íslands taka þátt í óhjákvæmilegum ferðakostnaði með takmörkunum og eftir ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur fyrir sjúkratryggða sem þarfnast ítrekaðrar meðferðar hjá lækni eða í sjúkrahúsi með eða án innlagnar.

Ráðherra er heimilt í reglugerð að ákveða frekari kostnaðarþátttöku sjúkratrygginga í ferðakostnaði en mælt er fyrir um í 1. mgr.“

Um ferðakostnað sjúkratryggðra og aðstandenda þeirra innanlands gildi reglugerð nr. 871/2004. Í 1. gr. reglugerðarinnar komi fram að sjúkratryggingar taki þátt í ferðakostnaði sjúkratryggðs samkvæmt reglugerðinni vegna „óhjákvæmilegrar sjúkdómsmeðferðar á opinberum stofnunum eða hjá öðrum aðilum heilbrigðiskerfisins sem sjúkratryggingar hafi gert samning við“ … „enda sé um að ræða meðferð sem stofnunin tekur þátt í að greiða“.

Sjúkratryggingar Íslands hafi gert samning við Sjónlag um takmarkaðan fjölda augasteinsaðgerða, þ.e. fjögur hundruð aðgerðir á tólf mánaða tímabili. Talsverður biðtími sé eftir umsömdum aðgerðum, bæði hjá Sjónlagi og öðrum viðsemjendum Sjúkratrygginga Íslands og Landspítala. Kærandi hafi kosið að gangast undir augasteinsaðgerð og tilheyrandi eftirlit hjá augnlækni Sjónlags á eigin kostnað. Því sé ekki um að ræða meðferð sem Sjúkratryggingar Íslands taki þátt í að greiða og þess vegna hafi kærandi ekki átt rétt á þátttöku sjúkratrygginga í þeim ferðakostnaði sem aðgerðin hafi haft í för með sér.

Í ljósi þessa hafi greiðsluþátttöku verið synjað en í ákvörðun stofnunarinnar þar um hafi kæranda verið bent á kæruheimild. Að gefnu tilefni sé tekið fram að sjúkdómsgreiningin H26.9, sbr. umsóknir kæranda um greiðsluþátttöku, hafi ekki verið talin falla undir alvarlega augnsjúkdóma samkvæmt 2. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsóknum kæranda um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna tveggja ferða hans frá B til Reykjavíkur og til baka í þeim tilgangi að sækja þjónustu augnlæknis.

Í 30. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar er kveðið á um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í ferðakostnaði. Í 1. mgr. ákvæðisins segir að sjúkratryggingar taki þátt í óhjákvæmilegum ferðakostnaði með takmörkunum og eftir ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur fyrir sjúkratryggða sem þarfnist ítrekaðrar meðferðar hjá lækni eða í sjúkrahúsi, með eða án innlagnar. Á grundvelli 2. mgr. ákvæðisins er ráðherra heimilt í reglugerð að ákvarða frekari kostnaðarþátttöku sjúkratrygginga í ferðakostnaði en mælt sé fyrir um í 1. mgr. Gildandi reglugerð um ferðakostnað sjúkratryggðra og aðstandenda þeirra innanlands er nr. 871/2004.

Ágreiningur máls þessa snýr að því að kærandi, sem búsettur er í C, þurfti í tvö skipti að ferðast til Reykjavíkur í þeim tilgangi að gangast undir augasteinsaðgerð og eftirlit hjá augnlækni á Sjónlagi augnlæknastöð. Óumdeilt er að kærandi greiddi sjálfur fyrir umrædda læknisþjónustu en hann hefur óskað greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í ferðakostnaði vegna þessara tveggja ferða.  

Í 1. málsl. 1. gr. reglugerðar nr. 871/2004 segir að þurfi læknir í héraði að vísa sjúkratryggðum frá sér til óhjákvæmilegrar sjúkdómsmeðferðar á opinberum sjúkrastofnunum eða hjá öðrum aðilum heilbrigðiskerfisins sem sjúkratryggingar hafi gert samning við, taki Tryggingastofnun ríkisins, nú Sjúkratryggingar Íslands, þátt í ferðakostnaði hans samkvæmt reglugerð þessari, enda sé um að ræða meðferð sem stofnunin taki þátt í að greiða.

Ljóst er í máli þessu að ekki er uppfyllt skilyrði framangreinds reglugerðarákvæðis að um sé að ræða meðferð sem Sjúkratryggingar Íslands taki þátt í að greiða.    

Úrskurðarnefnd telur að ætla megi af gögnum málsins að kærandi byggi kröfu sína á því að þrátt fyrir framangreint ákvæði reglugerðar nr. 871/2004 búi hann við alvarlegan augnsjúkdóm og telur að hann eigi rétt á greiðsluþátttöku með vísan til þess að augnsjúkdómur hans falli undir 2. mgr. 2. gr. sömu reglugerðar. Í því ákvæði segir að Tryggingastofnun ríkisins, nú Sjúkratryggingar Íslands, taki þátt í ferðakostnaði vegna ítrekaðra ferða samkvæmt sömu skilyrðum og í 1. mgr. sé meðal annars um að ræða alvarlega augnsjúkdóma. Í nefndri 1. mgr. segir meðal annars að greiðsluþátttaka vegna tveggja ferða á tólf mánaða tímabili sé heimil þegar um sé að ræða nauðsynlega ferð til að sækja að tilhlutan læknis í héraði óhjákvæmilega sjúkdómsmeðferð hjá þeim aðilum sem tilgreindir séu í 1. gr. til greiningar, meðferðar, eftirlits eða endurhæfingar. Að þessu virtu liggur enn fremur fyrir að greiðsluþátttaka í ferðakostnaði vegna meðferðar alvarlegra augnsjúkdóma er háð því skilyrði að um sé að ræða meðferð sem stofnunin taki þátt í að greiða, þ.e. að meðferð fari fram á opinberri sjúkrastofnun eða hjá öðrum aðilum heilbrigðiskerfisins sem sjúkratryggingar hafa gert samning við.

Með hliðsjón af framangreindu er ljóst að greiðsluþátttaka í ferðakostnaði kæranda er óheimil þegar af þeirri ástæðu að skilyrði 1. málsl. 1. gr. reglugerðar nr. 871/2004 er ekki uppfyllt í tilviki kæranda.

Synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði kæranda er því staðfest.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um synjun á umsóknum A, um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði innanlands er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir