Almannatryggingar

31.5.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 65/2017

Miðvikudaginn 31. maí 2017

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur.

Með kæru, dags. 8. febrúar 2017, kærði B, f.h. ólögráða sonar síns, A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 2. nóvember 2016, um aukna greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannréttingar kæranda.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með bréfi, dags. 2. nóvember 2016, sem birt var með rafrænum hætti í réttindagátt föður kæranda hjá Sjúkratryggingum Íslands, var kæranda synjað um aukna greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannréttingar hans þar sem framlögð sjúkragögn sýndu ekki að tannvandi hans væri sambærilegur við þau alvarlegu tilvik sem IV. kafli reglugerðar nr. 451/2013 geri kröfu um.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála þann 15. febrúar 2017. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 16. febrúar 2017, var föður kæranda tilkynnt um að kæra hefði borist að liðnum kærufresti og var honum gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða gögnum teldi hann að skilyrði, sem fram kæmu í 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, gætu átt við í málinu. Með bréfi, dags. 23. febrúar 2017, bárust skýringar frá C barnalækni og D félagsráðgjafa. Foreldrar kæranda sendu úrskurðarnefndinni bréf, dags. 27. febrúar 2017, með skýringum á því hvers vegna kæra hefði borist að liðnum kærufresti.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur en ráða má af kæru að óskað sé eftir að niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í kostnaði við tannréttingar verði endurskoðuð.

Í skýringum C barnalæknis og D félagsráðgjafa kemur fram að greinargerð læknis, sem fylgdi kæru, hafi verið rituð þann 18. janúar 2017 en gögn frá tannlækni hafi ekki borist fyrr en 2. febrúar 2017. Vegna anna hjá lækninum hafi ekki verið unnt að ljúka við og senda bréfið fyrr en þann 9. febrúar 2017. Jafnframt hafi þau ekki verið meðvituð um að frestur væri útrunninn þann 3. febrúar 2017 heldur staðið í þeirri trú að fresturinn rynni út um miðjan febrúar.

Í skýringum foreldra segir að þau hafi notið aðstoðar Greiningarstöðvar ríkisins til að afla gagna fyrir kæruna en gögn frá tannréttingarsérfræðingi hafi borist seinna en óskað hafi verið eftir. Þá telja þau mismunandi frest hafa verið gefinn til að kæra þar sem í synjunarbréfi Sjúkratrygginga Íslands sé gefinn þriggja mánaða frestur frá móttöku bréfs en í bréfi úrskurðarnefndar sé frestur sagður vera þrír mánuðir frá því að tilkynnt hafi verið um synjun. Þau hafi ekki áttað sig á þessu misræmi.

III.  Niðurstaða

Kærð er synjun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 2. nóvember 2016, um aukna greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannréttingar kæranda.

Samkvæmt 2. mgr. 36. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, með síðari breytingum, sbr. 5. gr. laga nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála, skal kæra til úrskurðarnefndar velferðarmála vera skrifleg og skal hún borin fram innan þriggja mánaða frá því að aðila máls var tilkynnt um ákvörðun.

Hin kærða ákvörðun, dags. 2. nóvember 2016, var birt föður kæranda með rafrænum hætti í réttindagátt hans hjá Sjúkratryggingum Íslands. Samkvæmt upplýsingum frá Sjúkratryggingum Íslands liggur fyrir samþykki frá honum um að samskipti við stofnunina séu með rafrænum hætti. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur það vera fullnægjandi birtingu ákvörðunar að hún sé gerð aðgengileg með rafrænum hætti í réttindagátt Sjúkratrygginga Íslands, sbr. 3. mgr. 39. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Ákvörðunin telst því hafa verið birt kæranda þann 2. nóvember 2016 þegar hún var send í réttindagáttina þar sem miðað er við að stjórnvaldsákvörðun teljist birt þegar aðili á þess kost að kynna sér efni ákvörðunar, sbr. 1. mgr. 39. gr. laganna.

Samkvæmt gögnum málsins liðu þrír mánuðir og þrettán dagar frá því að forráðamanni kæranda var tilkynnt um ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands þann 2. nóvember 2016 þar til kæra barst úrskurðarnefndinni þann 15. febrúar 2017. Kærufrestur samkvæmt 2. mgr. 13. gr. laga um almannatryggingar og 5. gr. laga um úrskurðanefnd velferðarmála var því liðinn þegar kæra barst nefndinni.

Í 5. mgr. 7. gr. laga um úrskurðarnefnd velferðarmála er vísað til þess að um málsmeðferð, sem ekki er kveðið á um í lögunum, fari samkvæmt ákvæðum stjórnsýslulaga og ákvæðum laga sem málskotsréttur til nefndarinnar byggist á hverju sinni.

Í 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 segir:

„Hafi kæra borist að liðnum kærufresti skal vísa henni frá nema:

1.      afsakanlegt verði talið að kæran hafi ekki borist fyrr, eða

2.      veigamiklar ástæður mæla með því að kæran verði tekin til meðferðar.

Kæru skal þó ekki sinnt ef meira en ár er liðið frá því að ákvörðun var tilkynnt aðila.“

Með vísan til þessa er nauðsynlegt að taka til skoðunar hvort fyrir hendi séu atriði sem hafa þýðingu við mat á því hvort afsakanlegt verði talið að kæran hafi borist að liðnum kærufresti eða hvort veigamiklar ástæður mæli með því að kæran verði tekin til meðferðar, sbr. 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga, en ákvæðið mælir fyrir um skyldubundið mat stjórnvalds á því hvort atvik séu með þeim hætti að rétt sé að taka stjórnsýslukæru til efnislegrar meðferðar, þrátt fyrir að lögbundinn kærufrestur sé liðinn.

Fyrir liggur að í hinni kærðu ákvörðun frá 2. nóvember 2016 var forráðamanni kæranda leiðbeint um kæruheimild til úrskurðarnefndarinnar og um tímalengd kærufrests. Með bréfi úrskurðarnefndar velferðarmála, dags. 16. febrúar 2017, var honum veittur kostur á að koma að athugasemdum og/eða gögnum teldi hann að skilyrði, sem fram kæmu í 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga, gætu átt við í málinu. Í bréfi C barnalæknis og D félagsráðgjafa, dags. 23. febrúar 2017, er greint frá ástæðum þess að kæra hafi borist að liðnum kærufresti. Fram kemur að vegna tafa á að gögn bærust frá tannlækni og anna hjá C hafi kæran ekki borist á réttum tíma til úrskurðarnefndarinnar. Einnig hafa foreldrar kæranda gefið þær skýringar að þau hafi ekki áttað sig á misræmi í upplýsingum um kærufrest þar sem hann sé annars vegar sagður vera þrír mánuðir frá móttöku ákvörðunar en hins vegar þrír mánuðir frá því að tilkynnt hafi verið um synjun.

Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála eru framangreindar ástæður ekki þess eðlis að afsakanlegt verði talið að kæra hafi borist að liðnum kærufresti. Ekkert virðist hafa verið því til fyrirstöðu að leggja fram kæru innan þriggja mánaða með þeim fyrirvara að frekari gögn kæmu síðar. Þá verður heldur ekki séð að veigamiklar ástæður mæli með því að kæran verði tekin til meðferðar.

Með hliðsjón af framangreindu er kæru vísað frá úrskurðarnefnd velferðarmála, sbr. 1. mgr. 28. gr. laga nr. 37/1993.  

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Kæru A, er vísað frá úrskurðarnefnd velferðarmála.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir