Almannatryggingar

25.1.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 65/2016                      

Miðvikudaginn 25. janúar 2017

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 10. febrúar 2016, kærði B hrl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 27. nóvember 2015 um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem hún varð fyrir þann X.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi á leið úr vinnu þann X. Slysið var tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og bótaskylda samþykkt. Með bréfi, dags. 2. desember 2015, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hafi verið metin 8% en þar sem örorkan hafi verið minni en 10% greiðist ekki örorkubætur.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála þann 12. febrúar 2016. Með bréfi, dags. 15. febrúar 2016, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 29. febrúar 2016. Með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Með bréfi, dags. 7. mars 2016, leiðrétti lögmaður kæranda misritun í kæru og var bréfið sent Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að úrskurðarnefnd velferðarmála endurskoði hina kærðu ákvörðun og að viðurkenndur verði réttur kæranda til greiðslu örorkubóta úr hendi Sjúkratrygginga Íslands á grundvelli [12%] læknisfræðilegrar örorku/miska sem henni hafi verið metin vegna slyss sem hún varð fyrir þann X. Til vara gerir kærandi kröfu um að hin kærða ákvörðun verði ógilt og málinu vísað aftur til Sjúkratrygginga Íslands til réttmætrar meðferðar og endurákvörðunar.

Fyrir liggi að varanleg læknisfræðileg örorka af völdum vinnuslyssins þann X hafi nú verið metin [12%] af matsmönnunum C lækni og D hrl. Sú matsniðurstaða ætti að leiða til greiðslu örorkubóta hjá Sjúkratryggingum Íslands.

Fyrirliggjandi matsgerð C og D staðfesti að læknisfræðileg örorka kæranda sé hærri en greini í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, eða [12%] en ekki 8%. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 8% örorku byggi á læknisvottorði og mati E læknis á læknisfræðilegri örorku, dags. 14. mars 2014.

Matsins hafi á sínum tíma verið aflað einhliða af hálfu kæranda undir rekstri dómsmáls á hendur F hf. vegna ágreinings um bótaskyldu vegna slyssins. Læknisvottorði/mati E hafi verið ætlað að staðfesta orsakasamband á milli slyssins og tiltekinna afleiðinga og einnig að kærandi byggi við varanlegar afleiðingar vegna slyssins í því skyni að geta sýnt fram á að hún hefði lögvarða hagsmuni af rekstri dómsmálsins.

Það hafi alltaf legið fyrir að meta þyrfti að nýju varanlegar afleiðingar þegar fyrir lægi að slysið teldist bótaskylt úr ökumannstryggingu bifreiðar þeirrar sem kærandi hafi ekið við slysið. Matsgerð C og D, dags. 17. nóvember 2015, sé sú matsgerð sem aðilar hafi staðið sameiginlega að í málinu og verði hún lögð til grundvallar uppgjöri í máli kæranda. Einnig sjáist að aflað hafi verið frekari gagna, bæði læknisfræðilegra og félagslegra, sem hafi legið fyrir þegar mat E hafi verið gert að beiðni kæranda.

Vegna matsgerðarinnar, sem liggi fyrir og staðfesti [12%] varanlega læknisfræðilega örorku, þyki eðlilegt að Sjúkratryggingar Íslands leggi hana til grundvallar nýrri ákvörðun sinni, en að öðrum kosti meti alveg sjálfstætt læknisfræðilega örorku kæranda af völdum slyssins, en byggi ekki á mati E eins og gert hafi verið í ákvörðun Sjúkratrygginga.

Þá liggi fyrir að Sjúkratryggingar Íslands hafi við ákvörðun örorku í fjölda mála stuðst við matsgerðir sem unnar hafi verið í tengslum við bótarétt tjónþola á hendur tryggingafélögum, enda óski Sjúkratryggingar Íslands alltaf eftir matsgerðum sem aðilar hafi staðið sameiginlega að og lúti að tjónsuppgjöri hjá tryggingafélögum.

Verulegs magns nýrra gagna hafi verið aflað í máli kæranda síðan mat E fór fram. Matsmenn hafi stuðst við þessi gögn í sínum matsstörfum og hafi þau einnig verið send Sjúkratryggingum Íslands.

Metin varanleg læknisfræðileg örorka kæranda sé [12%] sem nái því lágmarki líkt og gerð sé krafa um í 6. mgr. 34. gr. laga um almannatryggingar. Því beri Sjúkratryggingum Íslands að greiða kæranda bætur vegna [12%] örorku sem hún hafi hlotið í vinnuslysi þann X.

Þá hafi Sjúkratryggingar Íslands við afgreiðslu mála löngum fylgt niðurstöðum fyrirliggjandi örorkumata ef aðilar í bótauppgjörum gagnvart tryggingafélögum hafi staðið sameiginlega að öflun þeirra.

Þess sé krafist að niðurstaða úrskurðarnefndarinnar verði byggð á matsgerð C læknis og D hrl. Að öðrum kosti að máli þessu verði heimvísað og Sjúkratryggingum Íslands gert að endurákvarða varanlega læknisfræðilega örorku kæranda með hliðsjón af fyrirliggjandi gögnum og að áður fari fram matsfundur með viðtali og skoðun þar sem kæranda gefist kostur á að koma á framfæri sjónarmiðum sínum vegna slyssins og afleiðinga þess.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærð sé niðurstaða Sjúkratrygginga um 8% varanlega læknisfræðilega örorku og vísað til þess að varanlegar afleiðingar slyssins séu vanmetnar og þar af leiðandi sé matið of lágt, sbr. matsgerð E bæklunarlæknis. Í kæru sé farið fram á að varanleg læknisfræðileg örorka verði metin 12% miðað við forsendur og niðurstöður matsgerðar C læknis og D hrl., dags. 17. nóvember 2015, sem fylgt hafi kæru.

Þannig liggi nú fyrir tvær matsgerðir vegna umferðarslyssins þann X. Annars vegar mat E, en matsfundur vegna þess mats hafi farið fram 3. febrúar 2014, og hins vegar mat C og D, en matsfundur vegna þess mats hafi farið fram 24. september 2015. Hafi því verið liðin ríflega þrjú ár frá slysi við fyrra matið og hátt í fimm ár við síðara matið, en eitt ár og sjö mánuðir á milli læknisskoðunar E og C.

Niðurstaða fyrra matsins hafi verið sú að miskinn væri hæfilega metinn átta stig, en niðurstaða síðara matsins hafi verið að miskinn væri hæfilega metinn tólf stig. Matsmenn miði við VI. kafla miskataflna örorkunefndar frá árinu 2006, en að auki nefni C og D kafla J.4. í dönsku miskatöflunni þar sem fjallað sé um áfallakvíða.

Við samanburð á læknisskoðun á matsfundi í þessum tveimur matsgerðum sé greinilegt að í skoðun E komi fram fleiri atriði sem bendi til minnkaðrar færni en í læknisskoðun C og geti reyndar læknisskoðun C talist innan eðlilegra marka. Engu að síður telji C og D að miskinn sé 50% meiri en E telji. Þess beri að gæta að kærandi hafi verið langt gengin með þegar fyrri skoðunin hafi farið fram og kunni meðgangan að hafa haft áhrif á færni til hins verra við þá skoðun á stoðkerfinu. Ekki verði annað séð en að hærra miskamat C og D byggi alfarið á óhlutlægum einkennum eða umkvörtunum kæranda. Samkvæmt þessu virðist vera merki, samkvæmt læknisskoðun, um að töluverður bati hafi átt sér stað frá því að mat E hafi verið gert, en upplifun kæranda önnur. Af skoðun á síðara matsfundinum megi ráða að ekki sé um neina marktæka hreyfingarhindrun að ræða í hryggsúlu kæranda. Ekki sé heldur um að ræða nein merkjanleg rótareinkenni.

Við skoðun á gögnum komi fram að á því tímabili sem liðið sé frá því að slysið átti sér stað hafi kærandi átt við margvísleg stoðkerfisvandamál að stríða, fyrst og fremst verki í hálsi, herðum og baki. Enn fremur hafi kærandi gengið með og fætt barn á tímabilinu. Það komi einnig fram að kærandi hafi fengið greininguna vefjagigt tveimur árum eftir slysið og hafi verið í sjúkraþjálfun og endurhæfingarmeðferð vegna afleiðinga slyssins og vegna vefjagigtar. Orsakir vefjagigtar séu ekki að fullu greindar og séu langt í frá að vera auðskýrðar. Því sé hafnað af hálfu Sjúkratrygginga Íslands að eitt umferðarslys eins og það sem hér um ræði, sé líklega eina orsök vefjagigtar í tilviki kæranda, enda þótt slysið kunni að hafa verið einn meðvirkandi þáttur að vefjagigtinni.

Með vísan í kafla J.4. í dönsku miskatöflunni geri síðara matið í raun ráð fyrir að kærandi hafi orðið fyrir varanlegum andlegum skaða af slysinu og að kvíðaástand hennar beri að rekja til slyssins. Það komi fram í gögnum málsins að kærandi hafi haft kvíða fyrir slysið. Eitt atvik af þeirri gerð sem hér sé um að ræða geti vissulega valdið andlegu áfalli þegar það eigi sér stað og einstaklingar séu misfljótir að ná sér eftir slík atvik. Eðli og stærð atburðarins og líkamlegar afleiðingar hans séu hins vegar þannig að gera verði ráð fyrir að allir geti náð sér að fullu, ef ekki af sjálfu sér þá með viðeigandi meðferð. Sjúkratryggingar Íslands hafni því að um sé að ræða varanlegan miska vegna kvíða sem tengist aftanákeyrslunni.

Með vísan til þess sem að framan sé rakið og með hliðsjón af óhlutlægum einkennum kæranda og hlutlægum skoðunaratriðum, sem fram hafi komið í matsgerð C og D, telji Sjúkratryggingar Íslands að mat E, sem byggi á kafla VI. A. í miskatöflum örorkunefndar, sé hæfilegt, sbr. lið a. línu 2: „Hálstognun, eymsli og ósamhverf hreyfiskerðing – allt að 8%“ og lið c. línu 2: „Mjóbaksáverki eða tognun, mikil eymsli – allt að 8%“.

E meti að samanlagður miski eða varanleg læknisfræðileg örorka eftir slysið sé átta stig. Sjúkratryggingar Íslands telji að þetta sé hæfilegt mat. Sé þá gert ráð fyrir að töluverður hluti af óhlutlægum einkennum kæranda eigi rætur að rekja til annars en viðkomandi slyss. Sjúkratryggingar Íslands hafni því alfarið að rétt sé að meta kæranda varanlegan miska vegna kvíða í tengslum við tjónið og telji að í fyrsta lagi geti kvíðaástandið ekki talist varanleg afleiðing af tjóninu og í öðru lagi að kvíði, sem komi upp eftir atvik eins og viðkomandi slys, sé læknanlegt ástand. Niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands sé því að hafna því að hækka mat kæranda á varanlegri læknisfræðilegri örorku úr 8% í 12%, en til vara að matið verði hækkað í 10%, telji úrskurðarnefnd velferðarmála að vafi geti legið á því að hve miklu leyti hinar óhlutlægu umkvartanir kærandans megi rekja til slyssins X.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir þann X. Sjúkratryggingar Íslands mátu varanlega slysaörorku kæranda 8% og greiddu ekki örorkubætur þar sem örorkan var minni en 10%.

Í læknabréfi G og H, lækna á bráðadeild Landspítalans, dags. X, segir svo um slysið þann X:

„A er X ára gömul stúlka sem missti stjórn á bíl sínum í brekku, var á mjög lítilli ferð því hún var að bremsa. Segist hafa verið á 10 km/klst. Rennur fram á annan bíl sem er kyrrstæður. Var í belti. Loftpúðar blésu ekki út. Horfði beint fram. Rak sig ekki í innréttingu. Segist hafa fengið verki samstundis í háls og hnakkasvæði, auk þessa þyngsli við andardrátt. Kvartar einnig undan höfuðverk, kviðverk dreifðan. Auk þessa eymsli yfir rófubeini og brjóstbaki. Flutt á SBD með sjúkrabíl á bakbretti og með stífan hálskraga.

[…]

Skoðun:

ABCDE í lagi. GCS 15.

Secondary survey: Ekki að sjá áverka á höfði, brjóstholi, kvið, mjaðmagrind eða útlimum. Eðlileg otoscopia, trachea í miðlínu. Öndunarvegur algjörlega opinn. Ekki að sjá blæðingar úr munni. Lungu hrein. Hjartahlustun eðlileg. Kviður mjúkur, kvartar undan dreifðum eymslum við þreifingu. Mjaðmagrind stabil. Ekki að sjá haematoma. Það er gerð FAST ómskoðun sem er negativ m.t.t. pericardial effusion, vökva í kvið. Ekki að sjá merki pneumthorax. Ekki að sjá merki haemothorax.

[…]

Röntgen, svar, texti:

TS HÖFUÐ:

Rannsóknin er gerð án skuggaefnis. Heilahólf eru symmetrisk og samhverf um miðlínu. Eðlileg skil á milli gráa og hvíta efnis heilans. Engar blæðingar, contusionir eða önnur áverkamerki intracranialt. Brot greinast ekki í höfuðkúpu.

TS HÁLSHRYGGUR:

Hryggjarliðbolir hafa allir eðlilega hæð og eðlilega uppröðun. Ekki merki um brot eða luxationir. Engin mjúkpartabólga.

TS THORAX:

Rannsókn er gerð eftir i.v. skuggaefnisgjöf. Medial sinastruktúrar hafa eðlilegt útlit og aortan er heil. Enginn pericardial vökvi og ekki fleiðruvökvi. Engar íferðir eða contusionir í lungum. Brot greinast ekki, hvorki í thoracal hrygg né rifjum.

Niðurstaða:

Áverkamerki greinast ekki í höfði, hálshrygg eða thorax.

Meðferð:

Lyfseðill eða ráðgjöf, ZYZA44

Meðferð, texti:

Fær Ibufen 600 mg eftir primary og secondary survey. Einkenni eru dálítið úr hófi miðað við eðli skoðunar. Ekki talin ástæða til frekari uppvinnslu. Hún er obs á meðan á þessu stendur. Lífsmörk hennar haldast stabil. Fer einu sinni í 97/61 en hraðar sér ekki í púls, öndunartíðni lagast með tímanum og er 18 við útskrift. Blpr. við útskrift 113/75 og hefur hún ekki fengið neinn vökva.“

Í örorkumatstillögu E læknis, dags. 14. mars 2014, segir um skoðun á kæranda þann 3. febrúar 2014:

„Almennt hreyfir A sig nokkuð eðlilega og hún getur gengið á tám og hælum. Hún á í miklum erfiðleikum með að setjast á hækjur sér og segir að hún finni þá fyrir verkjum í bakinu og niður í hné. Hún þorir ekki að fara alla leið því þá fer hún að finna fyrir vaxandi verkjum og hún treystir sér ekki til þess.

Við skoðun á hálsi kemur í ljós að hreyfing þar er vægt skert og er sem ér segir. Hún snýr höfði 70° til hægri en 45° yfir til vinstri, hún hallar höfði 30° til beggja hliða og hún hallar höfði 45° aftur á bak og þegar hún hallar höfði fram á við vantar rúmar tvær fingurbreiddir upp á að hakan nemi við bringu. Hún segir allar hreyfingar í hálsi stirðar og stífar og það tekur í hálsinn í endastöðu allra hreyfinga en hún finnur meira fyrir verkjum vinstra megin en hægra megin.

Við skoðun á öxlum kemur í ljós að hreyfing þar er innan eðlilegra marka en hún segist finna fyrir miklum sársauka í hálsi og herðum þegar hún er komin með hendur í 100-120° í fráfærslu beggja vegna. Þreifieymsli eru í öllum vöðvafestum í kringum báðar axlir.

Við skoðun á baki kemur í ljós að hreyfing þar er mjög skert og vantar u.þ.b 35 cm á að hún komist með fingurgóma í gólf en hluti af því er vegna meðgöngunnar. Hún er komin u.þ.b 8 mánuði á leið. Aftursveigja er einnig mjög takmörkuð en hluti af því er eins og áður, vegna meðgöngunarinnar. Sömuleiðis eru hliðarsveigjur í báðar áttir og bolvinda í sitjandi stöðu með hendur á hnakka einnig töluvert skertar, bæði vegna sársauka í mjóbaki og vegna meðgöngunarinnar. Þreifieymsli eru yfir vöðvum meðfram allri hryggsúlunni, alveg frá hálsi og niður úr en mest eru þreifieymslin yfir vöðvum meðfram lendhrygg.

Taugaskoðun hand- og ganglima er innan eðlilegra marka hvað varðar viðbrögð, skyn og krafta.“

Niðurstaða matsins er 8% og í ályktun segir svo:

„Hér er um að ræða unga konu sem lendir í því ökumaður bíls að verða það á að missa stjórn á bílnum á leið niður brekku. Hún bremsar og við það mun bíllinn hafa aukið hraðann og skautað niður brekkuna og rekist á annan bíl. Við það kastaðist A til og hlaut slink á háls, brjóst- og lendhrygg. Í slysinu er talið að hún hafi hlotið tognun í hálsi, brjóst- og lendhrygg. Afleiðingar slyssins hafa einnig aukið á kvíða sem hún hafði þegar áður verið greind með hjá heimilislækni en þegar slysið átti sér stað var hún búin að jafna sig nokkuð vel af því. Upp úr slysinu greindist hún síðan með vefjagigt sem telja verður að hafi kom fram vegna viðvarandi verkja og kvíða eftir slysið.

Þrátt fyrir ýmiss konar meðferð nú u.þ.b. X eftir slysið er hún enn með einkenni sem há henni í daglegu lífi og gera það að verkum að hún á í erfiðleikum með mörg störf. Áhrif slyssins hafa einnig haft áhrif á svefn hennar og frítíma. Undirritaður telur að hún hafi náð stöðugleikapunktri og komi ekki til með að verða mikið betri héðan í frá.

Við mat á læknisfræðilegri örorku/miska er stuðst við það að ofangreind A hafi hlotið tognun í hálsi, brjóst- og lendhrygg. Við matið er stuðst við miskatöflur Dóms- og kirkjumálaráðuneytisins frá 2006 og miðað við kafla VI. undirritaður telur að tognunareinkenni samtals í hálsi, brjóst- og lendhrygg gefi henni 8 stiga miska.

Undirritaður telur að orsakatengsl séu á milli slyss og þeirrar líðan sem hún býr við í dag.“

Lögmaður kæranda hefur lagt fram örorkumatsgerð C læknis og D hrl., dags. 17. nóvember 2015, en matsgerðina unnu þeir að ósk lögmanns kæranda og vátryggingafélags. Um skoðun á kæranda þann 24. september 2015 segir svo í matsgerðinni:

„A kemur vel fyrir og svarar spurningum greiðlega. Hún á þó svolítið erfitt með að rifja upp alla atburðarrás, enda langt liðið frá slysinu sem hér er til umfjöllunar.

Göngulag er eðlilegt og limaburður. A er X cm og hún kveðst vega X kg, sem getur vel staðist. Hún er rétthent. Hún er róleg og yfirveguð í viðtali en við skoðun kvartar hún endurtekið um andþyngsli og meiri spennu gætir. Aðspurð um verkjasvæði sem rekja megi til slyssins sem hér er til umfjöllunar bendir hún á aftanverðan háls og herðasvæði beggja vegna og jafnframt svæði þvert yfir mjóbak og út á mjaðmaspaða. Leiðni kveður hún vera niður í utanverð læri annað slagið.

Bakstaða er bein. A getur staðið á tám og hælum, farið niður á hækjur sér og risið upp án stuðnings.

Við skoðun á hálsi vantar tvær fingurbreiddir á að haka nemi við bringu. Tekur í með óþægindum aftan í hálsi. Reigja er eðlileg að ferli en veldur óþægindum aftan í hálsi. Snúningur er 70° til hvorrar hliðar og tekur í með óþægindum sömu megin á herðasvæði í lok hreyfiferla. Hallahreyfing er 30° til hvorrar hliðar og tekur í með óþægindum gagnstæðu megin í lok hreyfiferla.

Hreyfigeta í öxlum er eðlileg varðandi frá- og aðfærslu, fram- og afturfærslu og snúningshreyfingar, en hún kveinkar sér og kvartar um óþægindi í herðum.

Hendur eru eðlilegar. Kraftar, skyn og sinaviðbrögð griplima eru eðlileg.

Við frambeygju í baki vantar 15 cm á að fingurgómar nemi við gólf. Fetta er eðlileg að ferli en veldur óþægindum í mjóbaki. Hliðarhallahreyfingar eru innan eðlilegra marka en við halla til hægri tekur í með óþægindum vinstra megin neðan til í mjóbaki. Bolvindur eru innan eðlilegra marka en valda óþægindum á herðasvæði.

Við þreifingu koma fram eymsli í hnakkavöðvafestum vinstra megin, langvöðvum háls og niður á sjalvöðva beggja vegna. Eymsli eru yfir langvöðvum neðan til í mjóbaki og niður í spjaldhrygg og út á þjósvæði. Taugaþanpróf er neikvætt beggja vegna. Hreyfigeta í mjöðmum og hnjám er innan eðlilegra marka. Kraftar og sinaviðbrögð ganglima eru innan eðlilegra marka.“

Niðurstaða framangreindrar örorkumatsgerðar C og D er að varanlegur miski vegna slyssins teljist vera tólf stig. Í niðurstöðu matsgerðarinnar segir:

„A hafði verið heilsuhraust, en greinst með leka á hjartaloku og hafði sögu um lifrabólgu en ekki stoðkerfiseinkenni þegar hún lenti í umferðarslysi því sem hér um ræðir. Jafnframt hafði hún sögu um kvíða og hafði lyfjameðferð verið reynd með litlum árangri. Í umferðarslysi X missti A stjórn á fólksbifreið og hafnaði aftan á jeppa. Henni var mjög brugðið og hún var flutt með sjúkrabifreið á slysadeild Landspítala í Fossvogi þar sem hún gekkst undir ítarlegar rannsóknir en ekki er lýst líkamlegri skoðun að sama marki. Þannig er ekki lýst klínískri skoðun hvað varðar háls og bak fyrr en við skoðun læknis á Heilsugæslunni í J tveimur dögum eftir slysið. Á slysadeild var hún hinsvegar útskrifuð með lyfseðla fyrir bólgueyðandi lyfi og verkjalyfi. Við skoðunina á heilsugæslunni er því þá lýst að hún hafi verið að stífna upp í baki, hafi átt við verki og svefntruflun að stríða. Við skoðun er lýst mjög skertri hreyfingu í mjóbaki, einnig skertri hreyfingu í öxlum, stífleika og eymslum í bakvöðvum og herðum.

Tjónþoli leitaði reglulega til læknis eftir slysið og var vísað í sjúkraþjálfun vegna tognunareinkenna. Í mars 2011 er því lýst að ástand sé orðið nokkuð stöðugt en eftir það er í gögnum og frásögn tjónþola lýst viðvarandi óþægindum og á haustdögum 2013 var hún greind með vefjagigt. Eftir það hætti hún námi og gekkst undir endurhæfingu á vegum K endurhæfingar auk meðferðar hjá Þraut þar sem fræðsla og endurhæfing vegna vefjagigtar er veitt.

Á matsfundi kvartar tjónþoli um viðvarandi óþægindi í mjóbaki og reglulega verki í hálsi og herðum, einkenni sem aukast við álag, burð og bogur og langar setur. Við skoðun kemur fram stífleiki í baki og vöðvaeymsli í hálsi, herðum og mjóbaki. Taugafræðileg skoðun er eðlileg, en töluverðrar spennu gætir og tjónþoli ber með sér merki kvíða.“

Um mat á varanlegum miska kæranda segir einnig í matsgerðinni:

„Með hliðsjón af því sem að ofan greinir telja matsmenn að óþægindi þau sem tjónþoli býr við valdi henni líkamlegri færniskerðingu, skerðingu á lífsgæðum og truflun á athöfnum daglegs lífs eins og heimilisstörfum og frístundum. Telja matsmenn varanlegan miska vegna afleiðinga slyssins hæfilega metinn 12/100 og er við matið stuðst við töflu Örorkunefndar um miskastig, liði VIAa, og c og danskar miskatöflur, lið J.4, að teknu tilliti andlegs ástands tjónþola fyrir slysið.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt IV. kafla almannatryggingalaga nr. 100/2007, nú laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga, er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006 þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Samkvæmt gögnum málsins lenti kærandi í umferðarslysi á leið úr vinnu þann X. Kærandi kvartaði um verki í hálsi og hnakkasvæði, þyngsli við andardrátt, höfuðverk, dreifðan kviðverk og eymsli yfir rófubeini og brjóstbaki en áverkamerki greindust ekki við skoðun. Samkvæmt örorkumatstillögu E læknis, dags. 14. mars 2014, hlaut kærandi tognun á háls og brjóst- og lendhrygg í slysinu auk þess sem það hafi aukið á kvíða. Í örorkumati C læknis og D hrl., dags. 17. nóvember 2015, kemur fram að kærandi hafi hlotið tognunaráverka á háls og bak og séu núverandi einkenni kæranda, mest frá mjóbaki, að rekja til slyssins auk þess sem slysið hafi leitt til versnunar andlegra einkenna kæranda. Samkvæmt hinu kærða örorkumati var varanleg læknisfræðileg örorka kæranda metin 8%.

Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála eru þau varanlegu einkenni sem kærandi býr við vegna slyssins afleiðingar af tognunum í hálsi og lendhrygg. Ekki verður talið að kærandi hafi hlotið vefjagigt vegna slyssins þar sem vefjagigt er krónískt sjúkdómsástand sem getur aukið á einkenni eftir slys en er ekki bein afleiðing þess. Þá liggur fyrir að kærandi hafði kvíða fyrir slysið og verður hann því ekki talin afleiðing af slysinu.

Úrskurðarnefndin telur að skoðun C læknis þann 24. september 2015, sem lýst er í örorkumatsgerð hans og D hrl., dags. 17. nóvember 2015, gefi raunhæfari mynd af varanlegum afleiðingum slyssins en skoðun E læknis þann 3. febrúar 2014. Bæði fór skoðun C fram þegar lengra var liðið frá slysinu og eins verður að telja líklegt að þungun kæranda hafi aukið á stoðkerfiseinkenni hennar við fyrra matið.

Í miskatöflum örorkunefndar er í kafla VI. fjallað um áverka á hryggsúlu og mjaðmagrind. Undir staflið A er fjallað um áverka á hryggsúlu og a. liður í kafla A fjallar um áverka á hálshrygg. Samkvæmt lið VI.A.a.1. leiðir væg hálstognun með óverulegum óþægindum eða eymslum og engri hreyfiskerðingu til 0% örorku. Samkvæmt lið VI.A.a.2. leiðir hálstognun með eymslum og ósamhverfri hreyfiskerðingu til allt að 8% örorku. Þau einkenni, sem kærandi býr við frá hálsi samkvæmt læknisskoðun þann 24. september 2015, eru verkir og eymsli en ekki skert hreyfigeta. Einkennin eru þó ekki svo væg að þau geti talist „óveruleg“ og á liður VI.A.a.1. því ekki við í tilviki kæranda. Liður VI.A.a.2. virðist geta átt við um einkenni kæranda en þar sem engin teikn voru um ósamhverfa hreyfiskerðingu hjá kæranda við skoðun er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að hæfilegt sé að meta örorku vegna einkenna frá hálsi helming af hámarksörorkunni eða 4%, sbr. lið VI.A.a.2.

Um áverka á lendhrygg er fjallað í kafla VI.A.c í miskatöflum örorkunefndar. Þar kemur fram í lið VI.A.c.1. að mjóbakstognun með óverulegum óþægindum eða eymslum og engri hreyfiskerðingu leiði til 0% örorku. Samkvæmt lið VI.A.c.2 leiðir mjóbaksáverki eða tognun með miklum eymslum til allt að 8% örorku. Varanleg einkenni kæranda frá lendhrygg eru meiri en svo að þau teljist „óveruleg“ en geta engan veginn talist „mikil eymsli“. Því telur úrskurðarnefndin rétt að miða við helming þeirrar hámarksörorku sem liður VI.A.c.2. kveður á um og meta einkenni frá lendhrygg til 4% örorku, sbr. lið VI.A.c.2.

Það er því mat úrskurðarnefndar velferðarmála að samkvæmt læknisfræðilegum gögnum málsins sé varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins þann X réttilega metin í hinu kærða örorkumati, þ.e. 8%, með hliðsjón af liðum VI.A.a.2 og VI.A.c.2. í miskatöflum örorkunefndar. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um örorkumat kæranda er því staðfest.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Staðfest er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 8% örorkumat vegna slyss sem A varð fyrir þann X.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir