Almannatryggingar

26.10.2016

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 63/2016

Miðvikudaginn 26. október 2016

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 12. febrúar 2016, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 18. nóvember 2015 um þátttöku í kostnaði vegna tannlækninga kæranda á grundvelli IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 13. nóvember 2015, var sótt um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna tannlækninga kæranda á grundvelli IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 18. nóvember 2015, var umsókninni synjað. Vísað var til þess að samkvæmt 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar væri stofnuninni aðeins heimilt að taka þátt í kostnaði við tannlækningar væri tannvandi alvarlegur og sannanlega afleiðing fæðingargalla, sjúkdóms eða slyss. Ekki yrði ráðið af gögnum málsins að svo væri í tilviki kæranda.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 12. febrúar 2016. Með bréfi, dags. 16. febrúar 2016, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerðin barst með bréfi, dags. 19. febrúar 2016. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 23. febrúar 2016, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu, en ætla má af kæru að hann óski endurskoðunar á synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku vegna tannlækninga hans á grundvelli IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar.

Í kæru er vísað til IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 og segir að kærandi hafi áður fengið greitt vegna tannlæknakostnaðar.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar séu heimildir til greiðsluþátttöku vegna tannlækninga. Í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna sé heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga og elli- og örorkulífeyrisþega. Í 2. málsl. sömu málsgreinar komi fram að sjúkratryggingar taki einnig til nauðsynlegra tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Jafnframt sé fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga í reglugerð nr. 451/2013. Í IV. kafla eða 15. gr. reglugerðarinnar séu ákvæði um að stofnunin greiði 95% af kostnaði samkvæmt frjálsri verðlagningu tannlæknis við tannlækningar og tannréttingar vegna mjög alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla og sjúkdóma svo sem klofins góms, meðfæddrar vöntunar fjögurra eða fleiri fullorðinstanna og annarra sambærilegra alvarlegra tilvika, svo sem alvarlegs misræmis í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka eða misræmis sem ekki verði leyst án tilfærslu á beinum annars eða beggja kjálka þar sem bein séu bæði tekin í sundur og fest á nýjum stað í sömu skurðaðgerð. Í III. kafla reglugerðarinnar sé heimild til að greiða 80% samkvæmt gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands af kostnaði við nauðsynlega meðferð hjá tannlækni vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Í umsókn segi að kærandi sé með mjög stuttar tannrætur. Sótt hafi verið um greiðsluþátttöku vegna ígræðslu tannplanta í stæði tannar 36. Í kæru segi um kröfur og rökstuðning: „Vegna/forsendum 451/2013 IV kafla og undirritaður hefur fengið greitt áður vegna tannlæknakostnaðar.“

Kærandi hafi áður fengið samþykkta greiðsluþátttöku vegna meðferðar hjá tannlækni. Sú þátttaka hafi byggt á heimildum í III. kafla núgildandi reglugerðar nr. 451/2013 og sams konar ákvæðum í eldri reglugerðum. Ákvæði núverandi IV. kafla reglugerðar hafi fyrst komið fram í reglugerð nr. 190/2010 sem hafi tekið gildi 5. mars 2010. Eftir gildistöku ákvæðisins hafi stofnuninni borist fjórar umsóknir frá kæranda. Tveimur hafi verið synjað en tvær verið samþykktar. Ekki hafi verið talið að kærandi uppfyllti skilyrði IV. kafla og hafi þær því verið samþykktar á grundvelli III. kafla.

Kærandi hafi frá árinu 2008 lagt fram átta umsóknir um greiðsluþátttöku vegna tannlækninga hjá Sjúkratryggingum Íslands, áður Tryggingastofnun ríkisins. Fimm umsóknir hafi varðað forjaxla og verið samþykktar. Þrjár umsóknir hafi varðað aðrar tennur og verið synjað.

Í fyrstu umsókn kæranda, sem afgreidd hafi verið af Tryggingastofnun ríkisins 15. nóvember 2007, segi tannlæknir réttilega að hann sé með verulega stuttar rætur á nokkrum forjöxlum. Samþykkt hafi verið þátttaka í kostnaði vegna úrdráttar forjaxls 24 og ísetningar tannplanta í hans stað og krónu á plantann samkvæmt ákvæði í þágildandi reglugerð sem samsvari ákvæði 8. tölul. 11. gr. reglugerðar nr. 451/2013. Önnur umsókn, sem hafi verið lögð fram vegna sömu meðferðar forjaxla 14 og 15, hafi verið samþykkt 23. júlí 2008. Þriðja umsókn, sem hafi verið lögð fram vegna endurnýjunar á hluta af annarri umsókn, hafi verið samþykkt 9. september 2009. Fjórðu umsókn, sem hafi verið lögð fram vegna úrdráttar jaxla 17 og 27 og ísetningar tannplanta í stæði tannar 16, hafi verið synjað 19. desember 2010. Fimmtu umsókn, sem hafi verið lögð fram vegna úrdráttar jaxls 26 og tannplanta og krónu í hans stað, hafi verið synjað 5. febrúar 2010. Sjötta umsókn, sem hafi verið lögð fram vegna úrdráttar tanna 13 og 14 og ísetningar tannplanta í þeirra stað, hafi verið samþykkt 23. febrúar 2012. Sjöunda umsókn, sem hafi verið lögð fram vegna úrdráttar tanna nr. 13 og 14 og króna á tannplanta í stæði þeirra, hafi verið samþykkt vegna krónanna en synjað vegna úrdráttar, enda hafi stofnunin þegar tekið þátt í kostnaði vegna hans.

Greiðsluþátttaka hafi í öllum tilvikum numið 80% og verið reiknuð út frá gildandi gjaldskrá stofnunarinnar á hverjum tíma en verðlagning tannlækna sé frjáls. Vakin sé athygli á þremur eingreiðslum sem hafi numið 100%. Þær byggi á 13. gr. núgildandi reglugerðar og sambærilegum ákvæðum eldri reglugerðar um að stofnunin greiði tiltekið hlutfall af eigin kostnaði sjúklings umfram tiltekið hámark á hverju tólf mánaða tímabili, enda hafi endurgreiðsla byggt á samþykktum samkvæmt ákvæðum í 10.-12. gr. núgildandi reglugerðar og sambærilegum ákvæðum eldri reglugerða. Kerfi Sjúkratrygginga Íslands reikni slíkar greiðslur sjálfkrafa og greiði sjúklingum.

Sótt hafi verið um greiðsluþátttöku vegna ísetningar tannplanta í stæði tannar 36, sem sé sex ára jaxl í neðri gómi vinstra megin. Með hinni kærðu ákvörðun hafi umsókninni verið synjað á þeirri forsendu að ekki hafi verið ráðið af gögnum málsins að tannvandi kæranda, sem sótt hafi verið um greiðsluþátttöku vegna, sé afleiðing fæðingargalla, sjúkdóms eða slyss. Í umsókn hans hafi meðal annars sagt: „A er með mjög stuttar rætur. Tennur tínast út ein af annarri vegna þess.“

Fyrir liggi röntgenmyndir af tönnum kæranda sem teknar hafi verið á árunum 2010 til 2012. Þá hafi Sjúkratryggingar Íslands fengið elstu röntgenmyndir á filmum lánaðar frá 25. apríl 2006. Tönn 36 sé merkt inn á eina myndina frá árinu 2006. Einnig sé teiknuð inn á myndina lína sem sýni hvar stoðbein tannarinnar hafi átt að vera hefði ekki komið til beintaps. Tönn 36 sé rótfyllt og greina hafi mátt sýkingu út frá endum beggja róta. Tönnin hafi þá, fyrir tíu árum, verið afskaplega tæp vegna ígerðar og eyðingar á stoðbeini hennar. Sú eyðing sé afleiðing tannholdsbólgu. Tönnin sé því að tapast nú vegna tannvegs- og tannholdssjúkdóma en ekki stuttra róta, enda séu rætur ekki alvarlega stuttar og hefðu veitt tönninni feikinóga festu hefði ekki annað komið til. Rót forjaxls 35 sé alvarlega stutt og sé það í samræmi við orð tannlæknis í fyrstu umsókn kæranda um að hann hafi verið með verulega stuttar rætur á nokkrum forjöxlum. Rætur annarra tanna séu eðlilegar eða ekki alvarlega frábrugðnar því sem eðlilegt geti talist.   

Umsókninni hafi verið synjað þar sem sá vandi, sem meðferðinni hafi verið ætlað að leysa, væri ekki afleiðing af fæðingargalla, sjúkdómi eða slysi og aðrar heimildir væru ekki fyrir hendi.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna tannlækninga samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. nefndrar 20. gr. til tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. nefndrar 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Núgildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 451/2013, með síðari breytingum.

Í umsókn kæranda segir að sótt sé um greiðsluþátttöku samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 698/2010. Sú reglugerð féll úr gildi 14. maí 2013 með gildistöku núgildandi reglugerðar nr. 451/2013. Þrátt fyrir að í umsókn kæranda sé vísað til reglugerðar nr. 698/2010 telur úrskurðarnefnd að ætla megi að í raun hafi verið sótt um greiðsluþátttöku samkvæmt gildandi reglugerð nr. 451/2013.

Í máli þessu snýst ágreiningur um ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands vegna umsóknar kæranda um greiðsluþátttöku vegna tveggja skoðana, tveggja breiðmynda og tannplanta vegna tannar 36. Í umsókn er tannvanda kæranda lýst þannig að hann sé með mjög stuttar tannrætur og tennur tínist út ein af annarri vegna þess.

Greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands í tannlækniskostnaði kæranda kemur til álita á grundvelli 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar. Kærandi óskaði þátttöku í kostnaði á grundvelli heimildar IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 þar sem kveðið er á um aukna þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði vegna mjög alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Greiðsluþátttaka á grundvelli IV. kafla nemur 95% kostnaðar samkvæmt gjaldskrá tannlæknis, sbr. 17. gr. reglugerðarinnar. Samkvæmt 15. gr. reglugerðarinnar kemur slík endurgreiðsla til greina í eftirtöldum tilvikum þegar um er að ræða alvarlegar afleiðingar meðfæddra galla og sjúkdóma:

„1. Skarðs í efri tannboga eða harða gómi sem valdið getur alvarlegri tannskekkju eða öðrum sambærilegum alvarlegum heilkennum (Craniofacial Syndromes/Deformities).

2. Meðfæddrar vöntunar fjögurra eða fleiri fullorðinstanna sem styttir fyrirsjáanlega samfellda tannröð í færri en sex fullorðinstennur í hverjum fjórðungi.

3. Annarra sambærilegra alvarlegra tilvika, svo sem mjög alvarlegs misræmis í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka eða misræmis sem ekki verður leyst án tilfærslu á beinum annars eða beggja kjálka þar sem bein eru bæði tekin í sundur og fest á nýjum stað í sömu skurðaðgerð.“

Í máli þessu kemur til álita hvort tannvandi kæranda sé alvarleg afleiðing meðfædds galla eða sjúkdóms. Í umsókn er tannvanda kæranda lýst þannig að hann sé með mjög stuttar tannrætur og því tínist tennur út ein af annarri. Úrskurðarnefnd telur að það liggi fyrir að kærandi hafi þegar tapað þremur forjöxlum vegna stuttra tannróta og að almennt séu tannrætur forjaxla óeðlilega stuttar hjá honum þannig að hann eigi frekar á hættu að missa þá. Hins vegar á þetta ekki við um aðrar tennur kæranda en forjaxla, að mati nefndarinnar. Úrskurðarnefndin telur að tönn 36 sé að tapast nú vegna eyðingar frá stoðbeini hennar og að sú eyðing sé afleiðing tannholdsbólgu. Ekkert í gögnum málsins gefur til kynna að tannholdsbólga kæranda sé afleiðing sjúkdóms. Þrátt fyrir að svo væri hefði það að mati nefndarinnar ekki áhrif á niðurstöðuna í máli þessu, enda telur nefndin að þau tilvik sem tilgreind eru í 1. til 3. tölul. 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013 eigi ekki við um kæranda. Samkvæmt meðfylgjandi gögnum hefur kærandi hvorki skarð í efri tannboga eða harða gómi né meðfædda vöntun fjögurra eða fleiri fullorðinstanna framan við endajaxla. Þá telur nefndin að tannvandi kæranda nú geti ekki talist það alvarlegur að hann sé sambærilegur framangreindum tilvikum.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 staðfest.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna tannlækninga A, samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir