Almannatryggingar

16.8.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 62/2017

Miðvikudaginn 16. ágúst 2017

AgegnSjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 9. febrúar 2017, kærði B hrl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 2. febrúar 2017 um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X 2014.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi við vinnu X 2014 þegar hann rann til er hann var við störf við [...] í C og lenti illa. Slysið var tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og bótaskylda samþykkt. Með bréfi, dags. 2. febrúar 2017, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hafi verið metin 2%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 10. febrúar 2017. Með bréfi, dags. 13. febrúar 2017, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 16. febrúar 2017. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 17. febrúar 2017, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að varanleg læknisfræðileg örorka hans vegna afleiðinga slyssins X 2014 verði metin hærri en samkvæmt hinni kærðu ákvörðun og að minnsta kosti í samræmi við mat D læknis sem hafi metið þær til 10% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku. 

Í kæru er greint frá því að slysið hafi orðið með þeim hætti að kærandi hafi runnið í hálku, dottið og slasast illa á hægri hendi.

Kærandi geti ekki fallist á hina kærðu ákvörðun og telji að varanlegar afleiðingar slyssins hafi verið vanmetnar, en D matslæknir hafi metið varanlega læknisfræðilega örorku hans vegna slyssins 10% í matsgerð, dags. 31. maí 2016. Kærandi telji að stofnunin hafi ekki tekið nægilegt tillit til varanlegra afleiðinga slyssins. Kærandi telji að byggja eigi frekar á niðurstöðu matsgerðar D læknis og E hdl.

Við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku hafi D læknir miðað við kafla VII.A.c.2. í miskatöflum dóms- og kirkjumálaráðuneytisins frá árinu 2006 þar sem segi að daglegur áreynsluverkur með miðlungshreyfiskerðingu í úlnlið og nokkurri skekkju gefi 8 stig. D hafi talið rétt að gefa 10 stig þegar tekið sé tillit til ótímabærrar slitgigtar í liðnum.

Með vísan til framangreinds og fyrirliggjandi gagna geti kærandi ekki fallist á að hann hafi aðeins hlotið 2% varanlega læknisfræðilega örorku vegna afleiðinga slyssins og telji hana vera meira í samræmi við matsgerð D læknis, dags. 31. maí 2016.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að greiðslu örorkulífeyris frá Tryggingastofnun ríkisins til kæranda hafi lokið 30. september 2015. Með hinni kærðu ákvörðun hafi varanleg læknisfræðileg örorka hans verið metin 2% vegna slyssins þann X 2014. Stofnunin hafi sent kæranda bréf, dags. 6. febrúar 2017, þar sem honum hafi verið tilkynnt um að hann fengi eingreiðslu örorkubóta, sbr. 4. mgr. 12. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga, sbr. áður 5. mgr. 34. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, en í ákvæðinu segi að stofnuninni sé heimilt að greiða örorkubætur í einu lagi sé orkutap minna en 50%. Í kjölfarið hafi verið reiknuð og greidd eingreiðsla að fjárhæð X kr. Örorkubætur hafi verið greiddar þrátt fyrir 2% mat þar sem örorka vegna slyssins og eldra bótaskylds slyss sem kærandi hafi orðið fyrir X. febrúar 2010 hafi samanlagt verið 12%, sbr. 5. mgr. 12. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga, sbr. áður 6. mgr. 34. gr. laga um almannatryggingar.

Slys kæranda hafi orðið með þeim hætti að hann hafi fallið við ofan í [...] við vinnu sína á C. Í fallinu hafi hann klemmt hægri hendi á milli læris og járnkants á [...]. Að vinnudegi loknum hafi hann leitað til slysadeildar Landspítala, en þar hafi ekki greinst brot, en viðvarandi verkir og endurteknar myndatökur hafi síðar sýnt ótilfært brot í þríhyrnubeini.

Við hina kærðu ákvörðun hafi verið byggt á örorkumatstillögu F bæklunarlæknis sem var byggð á þágildandi 34. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Tillagan hafi verið unnin á grundvelli fyrirliggjandi gagna auk viðtals og læknisskoðunar. Það hafi verið mat stofnunarinnar að í tillögunni hafi forsendum örorkumats verið rétt lýst og að rétt hafi verið metið með hliðsjón af miskatöflum örorkunefndar, þ.e. samkvæmt lið VII.A.c.1. Tillagan hafi því verið grundvöllur hinnar kærðu ákvörðunar og þess að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hafi verið rétt ákveðin 2%.

Í kæru sé vísað til þess að varanlegar afleiðingar slyssins hafi verið vanmetnar og þar af leiðandi sé matið of lágt, sbr. örorkumatstillögu F bæklunarlæknis. Í kæru sé farið fram á að varanleg læknisfræðileg örorka verði að minnsta kosti miðuð við forsendur og niðurstöðu matsgerðar D bæklunarlæknis, dags. 31. maí 2016, þar sem varanleg læknisfræðileg örorka hafi verið metin 10% með vísan til liðar VII.A.c.2. í miskatöflum örorkunefndar.

Í örorkumatstillögu F hafi afleiðingar áverka kæranda verið heimfærðar undir hluta þess sem fram komi undir lið VII.A.c.1. í miskatöflum örorkunefndar, þ.e. „Daglegur áreynsluverkur með vægri hreyfiskerðingu - 5%. Niðurstaða Guðna hafi verið 2% varanleg læknisfræðileg örorka þar sem í tilviki kæranda sé ekki um að ræða hreyfiskerðingu og verk við álag, sbr. skoðun og mælingar F á hreyfiferlum á höndum kæranda og upplýsingar sem hafðar hafi verið eftir kæranda við skoðun. Þá hafi F sérstaklega tekið fram að ekki væru líkur á að einkenni myndu aukast þegar frá líði.

Í niðurstöðu örorkumatsgerðar D læknis hafi verið vísað til liðar VII.A.c.2. í miskatöflum örorkunefndar, þ.e. „Daglegur áreynsluverkur með miðlungs hreyfiskerðingu í úlnlið og nokkurri skekkju - 8%. Þá hafi 2% verið bætt við með tilliti til "ótímabærrar slitgigtar í liðnum". Að mati stofnunarinnar hafi ekki verið tilefni til að meta örorku 10% með vísan til einkenna kæranda, sbr. það sem að ofan segi. Komi til slitgigtar af völdum slyssins seinna meir sé unnt að fara fram á endurupptöku örorkumatsins hjá stofnuninni eins og margsinnis hafi verið viðurkennt. Þá sé það athyglisvert að mælingar D á hreyfiferlum á höndum kæranda hafi gefið allt aðrar niðurstöður en mælingar F. Mælingar síðarnefnda læknisins hafi verið gerðar fjórum og hálfum mánuði eftir skoðun D. Þá sé einnig athyglisvert að bera saman það sem haft sé eftir kæranda. Við skoðun hjá D í maí 2016 hafi kærandi sagt að hann væri með viðvarandi seyðingsverk en við skoðun hjá F í október 2016 hafi hann sagt að hann væri alveg verkjalaus í hvíld. Því verði að draga þá ályktun að mikið af þeim einkennum sem hafi komið fram í mati D hafi gengið til baka þegar mat F fór fram.

Það sé því afstaða stofnunarinnar að rétt hafi verið að miða mat á afleiðingum slyssins við lýsingar á einkennum og niðurstöðu skoðunar sem hafi komið fram í tillögu F bæklunarlæknis að varanlegri læknisfræðilegri örorku. Með hliðsjón af lið VII.A.c.1. í miskatöflum örorkunefndar hafi því rétt niðurstaða verið talin vera 2% varanleg læknisfræðileg örorka.

Að öllu virtu beri að staðfesta afstöðu stofnunarinnarog staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir við vinnu X 2014. Sjúkratryggingar Íslands mátu varanlega slysaörorku hans 2%.

Í bráðamóttökuskrá G læknis og H yfirlæknis, dags. X 2014, segir um tildrög og orsök slyssins:

„Datt framfyrir sig og lendir líklegast á útréttri hendi en höndin gæti líka hafa slegist eitthvað til. Finnur til í úlnlið eftir það og vont að hreyfa þumalfingur.“

Niðurstaða röntgenrannsóknar af hægri hendi og sérmyndum af úlnliðsbeinum var:

„Það greinast engin brot svo öruggt sé en það er svolítil missmíð á distala radiala horninu á os scaphoideum, lítur frekar út fyrir að vera eldra fyrirbæri. Einnig gæti legið fyrir brot dorsalt úr os triquetrum en óvíst um aldur.“

Í örorkumatstillögu F læknis, dags. 25. október 2016, segir svo um skoðun á kæranda sem fór fram 12. október 2016:

„A kveðst vera X cm á hæð X kg og rétthentur. Skoðun snýst nú um hendur. Það er að sjá stúfhök um miðja fjærkjúku löngutangar hægri handar ágætis stúfur, það er ekki að sjá aðrar aflaganir á höndum, engar rýrnanir á lófabunguvöðvum hægri eða vinstri handar. sigggrófnar hendur. Hreyfiferlar mælast þannig, lófabeygja hægri 90°, vinstri 90°, extension í úlnlið hægri 80°, vinstri 80°, hliðrun til ölnar hægri 20°, vintri 20°, hliðrun til geislungs hægri 40°, vinstri 40°. Styrkur handa við lófagrip eðlilegur hnýtir hnefa eðlilega, skyn fingra eðlilegt. Við þreifingu eru ákveðin eymsli yfir úlnliðnum dorsalt og ulnart sem svarar til os triquetrum, það er ekki að sjá bólgu hér.“

Niðurstaða matsins er 2% og í útskýringu þess segir svo:

„Vísað í töflur Örorkunefndar kafli VII Ac 1, daglegur áreynsluverkur með vægri hreyfiskerðingu er 5%, hér er ekki um að ræða hreyfiskerðingu og verk við álag og telur undirritaður því hæfilegt að meta miska til 2 stiga. Verkur er staðbundinn á sama stað og hefur verið alla tíð, ekki líkur til þess að einkenni muni aukast er frá líður.“

Kærandi hefur lagt fram örorkumatsgerð D læknis, dags. 31. maí 2016, en matsgerðina vann hann að ósk lögmanns kæranda. Um skoðun á kæranda 26. maí 2016 segir svo í matsgerðinni:

„Þar sem áverki þessi er einungis bundinn við hægri úlnlið og hönd beinist skoðunin að því svæði og vinstra til samanburðar.

Við skoðun á hægri framhandlegg sést greinilega að rýrnun hefur orðið á framhandleggnum og mælist mesta ummál hans 29 cm borið saman við 30 cm vinstra megin, það ætti í raun að vera öfugt því að þeir sem eru rétthentir eru yfirleitt með sterkari vöðva hægra megin en vinstra megin.

Ummál hægri úlnliðs mælist 19,5 cm borðið saman við 18,5 vinstra megin. Við skoðun á hægri úlnlið eru greinileg þreifieymsli yfir liðnum dorsalt, sérstaklega ulnart og einnig er hann með eymsli yfir distala enda radius úlnliðinn, volart. Hreyfing í hægri úlnlið er skert miðað við vinstri og er sem hér segir:

        Hæ     Vi

DF   45       75

VF  65       80

RD 30       45

UD 35       50

Pronation og supination í hægri hönd er minnkuð miðað við hægri og vantar u.þ.b. 15° upp á báða snúninga hægra megin miðað við vinstra megin. Hann segist ekki komast lengra í pronation og supination vegna verkja í úlnliðnum hægra megin.“

Niðurstaða framangreindrar matsgerðar D er sú að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins teljist vera 10%. Eftirfarandi ályktun D kemur fram í matsgerðinni:

„Hér er um að ræða mann sem lendir í því við vinnu sína að detta á hægri hönd sem rekst utan í járnkant og hlaut hann við það tognun og mar á hægri úlnlið og brot á os triquetrum.

Þrátt fyrir ýmis konar meðferð nú einu og hálfu ári eftir slysið er hann enn með einkenni sem há honum í daglegu lífi og gera það að verkum að hann á í erfiðleikum með mörg störf. Undirritaður telur að slitgigt sú sem sést hefur í smábeinum og þumli sé ekki afleiðingar slyssins að öðru leiti, miðað við eðli áverkans, þá telur undirritaður að áverkar þeir sem hann hefur á úlnlið og hægri handarbaki komi vel heim og saman við slysið þannig að orsakatengsl séu á milli slyssins og þeirra einkenna sem hann hefur í dag og einnig verður að teljast að hér sé um skyndilegan utanaðkomandi atburð að ræða þar sem barnið sem kemur óvænt að honum þar sem hann er að vinna gerir það að verkum að hann lítur upp stígur óvart [...].

Undirritaður telur að ef eitthað sé geti örorka breyst til verri vegar því vitað er að að áverkar á úlnlið og smábeinum geti valdið ótímabærri slitgigt en það er óvíst hvernig það verður. En samt verður að taka visst tillit til þess í mati þessu.

Við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku/miska er stuðst við miskatöflur [örorkunefndar] frá 2006. Miðað er við kafla VII.A.c2, þar sem segir að daglegur áreynsluverkur með miðlungshreyfiskerðingu í úlnlið og nokkurri skekkju gefi 8 stig en undirritaður telur rétt að gefa 10 stig þegar tekið er tillit til ótímabærrar slitgigtar í liðnum.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt IV. kafla almannatryggingalaga nr. 100/2007, nú laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga, er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006 þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Samkvæmt gögnum málsins bar slysið að með þeim hætti að kærandi rann til og datt. Við það hlaut hann áverka á hægri hendi. Í matsgerð D læknis, dags. 31. maí 2016, eru afleiðingar slyssins taldar vera daglegur áreynsluverkur með miðlungshreyfiskerðingu í úlnlið og nokkurri skekkju auk ótímabærrar slitgigtar í liðnum. Samkvæmt örorkumatstillögu F læknis, dags. 25. október 2016, eru afleiðingar slyssins taldar vera daglegur áreynsluverkur en fram kemur að verkur sé staðbundinn og hafi verið alla tíð. Hreyfigeta í úlnlið var talin óskert. Ekki voru taldar líkur til þess að einkenni myndu aukast.

Í töflum örorkunefndar er í kafla VII. fjallað um útlimaáverka. Undir staflið A er fjallað um öxl og handlegg og c-liður í kafla A fjallar um áverka á úlnlið og hönd. Samkvæmt lið VII.A.c.1. leiðir daglegur áreynsluverkur með vægri hreyfiskerðingu til 5% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku. Þessi liður var hafður til hliðsjónar við hina kærðu ákvörðun en eingöngu var miðað við að afleiðing slyssins væri daglegur áreynsluverkur án hreyfiskerðingar og því var ekki metið samkvæmt þessum lið til fulls. Í matsgerð D læknis var hins vegar höfð hliðsjón af lið VII.A.c.2. þar sem daglegur áreynsluverkur með miðlungs hreyfiskerðingu í úlnlið og nokkurri skekkju leiðir til 8% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku og þá var matið hækkað í 10% vegna ótímabærrar slitgigtar í liðnum.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að miða beri við lýsingu einkenna og niðurstöðu skoðunar F læknis við úrlausn þessa máls þar sem hún fór fram tæplega fimm mánuðum síðar en skoðun D læknis og ætla má því að hún endurspegli betur varanlegt ástand kæranda. Að mati úrskurðarnefndar á liður VII.A.c.1. því best við um einkenni kæranda og þar sem skoðun F staðfestir að kærandi búi ekki við hreyfiskerðingu telur úrskurðarnefnd að ekki beri að meta samkvæmt þeim lið til fulls.

Að framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyss sem hann varð fyrir X 2014 sé rétt metin 2%. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku kæranda er því staðfest.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 2% örorkumat vegna slyss sem A, varð fyrir X 2014, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir