Almannatryggingar

28.6.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 6/2017

Miðvikudaginn 28. júní 2017

AgegnSjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 4. janúar 2017, kærði B hrl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 3. október 2016 um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir þann X.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi við vinnu þann X þegar hann rann til í hálku og datt. Slysið var tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og bótaskylda samþykkt. Með bréfi, dags. 4. október 2016, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hafi verið metin 5% en þar sem örorkan hafi verið minni en 10% greiðist ekki örorkubætur.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála þann 5. janúar 2017. Með bréfi, dags. 11. janúar 2017, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 24. janúar 2017. Með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að úrskurðarnefnd velferðarmála endurskoði mat á varanlegum afleiðingum slyssins þann X.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi orðið fyrir slysi þann X við starfa sinn fyrir C hf. Slysið hafi orðið með þeim hætti að kærandi hafi runnið á svelli og lent illa. Í slysinu hafi kærandi orðið fyrir meiðslum á hægri fótlegg og ökkla.

Slysið hafi verið tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og bótaskylda verið samþykkt. Stofnunin hafi komist að þeirri niðurstöðu að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda samkvæmt 12. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga væri hæfilega ákveðin 5% vegna afleiðinga slyssins. Niðurstaðan hafi byggst á tillögu D læknis að varanlegri læknisfræðilegri örorku, dags. 15. júlí 2016, en tillagan hafi verið unnin á grundvelli fyrirliggjandi gagna, auk viðtals og læknisskoðunar. Í tillögunni hafi verið lagt til grundvallar að öll núverandi einkenni frá hægri ökkla yrðu rakin til afleiðinga umrædds slyss. Við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku hafi verið lagt til grundvallar að um væri að ræða eftirstöðvar ökklabrots í hægri ökkla er gert hafi verið við í aðgerð og að um væri að ræða væga hreyfiskerðingu, álagsóþægindi og viðkvæmni ofan á hægri rist sem hafi bent til taugaertingar. Með hliðsjón af miskatöflum örorkunefndar hafi verið talið að varanleg læknisfræðileg örorka væri hæfilega metin 5% og þá með vísan til liðar VII.B.c.3.

Kærandi geti ekki fallist á framangreinda niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands þar sem hann telji að varanlegar afleiðingar slyssins hafi verið vanmetnar af stofnuninni en E bæklunarlæknir hafi metið varanlega læknisfræðilega örorku kæranda 10% vegna afleiðinga slyssins, sbr. matsgerð, dags. 22. október 2016. Kærandi fari af þessum sökum fram á að úrskurðarnefnd velferðarmála endurskoði niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands í málinu.

Þá segir að málsatvik séu nánar þau að þann X hafi kærandi verið við starfa sinn fyrir C hf. að [...], þegar hann hafi runnið á svelli og lent illa. Kærandi hafi strax kennt mikilla verkja í hægri ökkla en strax hafi mátt sjá að hann hafi verið illa brotinn, sbr. lögregluskýrslu, dags. X. Hann hafi verið fluttur með sjúkrabifreið á slysadeild Landspítala í kjölfar slyssins og verið greindur með tilfært brot í neðri hluta sköflungs og skábrot í neðri hluta dálksbeins. Hann hafi verið tekinn til aðgerðar í kjölfarið og mergnagli verið settur í frá hné niður að ökkla með þverskrúfu og gert hafi verið við ökklabrotið með skrúfum og heftum. Kærandi hafi síðan verið útskrifaður þann X með hækjur og átt að vera án ástigs.

Kærandi hafi verið í reglulegu eftirliti á bæklunardeild Landspítala eftir aðgerðina, sbr. áverkavottorð F bæklunarlæknis, dags. 12. febrúar 2016. Í áverkavottorðinu segi um áverkann: „Hlýtur slæmt ökkla- og sköflungsbrot þar sem allt fer úr lið og er gert við bæði ökkla - og sköflungsbrotið með mergnagla og festingu yfir ytri ökklahnyðju.“ Síðan segi í vottorðinu: „Þetta er alvarlegur áverki sem getur bæði skilið eftir sig töluverð vandræði, bæði tengt ökklabrotinu og sköflungsbrotinu. Hann var líka óvenju lengi slæmur af verk eftir þetta.

Kærandi hafi einnig verið í eftirliti hjá G heimilislækni vegna afleiðinga slyssins. Kærandi hafi lengi verið óvinnufær vegna afleiðinga slyssins, sbr. gögn málsins.

Fram kemur að kærandi hafi gengist undir mat á afleiðingum slyssins hjá E bæklunarlækni þann 27. september 2016, sbr. matsgerð, dags. 22. október 2016. Á matsfundi hafi kærandi greint frá því að hann væri nánast alltaf með verk í hægri legg og ökkla og þyrfti að taka verkjalyf svo að hann kæmist í gegnum daginn. Kærandi hafi til dæmis sagst eiga erfitt með langar stöður, með að keyra lengi, með að standa upp úr lágum stól, með að ganga niður stiga og tröppur og með að halda á þungu, auk þess sem hann þyldi illa áreiti ofan á hægri rist og ætti vont með að vera í vissum skóm. Svefn væri slæmur og kærandi vaknaði oft upp, auk þess sem hann gæti ekki legið á hægri hlið.

Við skoðun á matsfundi hafi kærandi gengið vægt haltur og ekki getað stigið upp á hæla eða tær á hægri fæti. Hann hafi verið með ör bæði yfir sin hægri hnéskeljar og tvö minni á leggnum. Eymsli hafi verið yfir ökklanum hægra megin og dofi á hægri ristinni allri og fram að grunnliðum tánna. Hreyfing hafi verið skert hægra megin sem hafi numið um 15° hreyfiskerðingu miðað við vinstra megin.

Með vísan til framangreinds hafi E talið að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda væri 10%.

Kærandi telur að varanlegar afleiðingar slyssins hafi verið vanmetnar af Sjúkratryggingum Íslands og að leggja beri til grundvallar þær forsendur og niðurstöður sem komi fram í matsgerð E læknis.

Sjúkratryggingar Íslands heimfæri afleiðingar slyssins eingöngu undir lið VII.B.c.3. í miskatöflunum, þ.e.a.s. til ökkla með óþægindi og skerta hreyfingu, og meti varanlega læknisfræðilega örorku kæranda 5%. Kærandi byggi á því að niðurstaða matslæknis Sjúkratrygginga Íslands hafi verið röng og að varanleg læknisfræðileg örorka hans hafi verið of lágt metin.

Í fyrsta lagi telji kærandi að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki tekið tillit til einkenna hans frá hægri legg en hann hafi hlotið sköflungsbrot í slysinu og enn sé hann nánast alltaf með verk í hægri legg. Miðað við tillögu matslæknis Sjúkratrygginga Íslands að mati virðist eingöngu vera tekið tillit til einkenna hans frá ökkla.

Í öðru lagi telji kærandi að afleiðingar ökklaáverkans sem slíks hafi verið of lágt metnar af Sjúkratryggingum Íslands miðað við núverandi einkenni og að stofnunin hafi heimfært einkennin undir vægari afleiðingar í miskatöflum örorkunefndar.

Þá leggi kærandi áherslu á að um slæma áverka hafi verið að ræða og vísar til þess sem fram kemur í áverkavottorði F, dags. 12. febrúar 2016. Kærandi glími enn við talsvert miklar afleiðingar af slysinu, sbr. lýsingu hans á núverandi einkennum í matsgerð E bæklunarlæknis, auk þess sem hann sé enn óvinnufær vegna afleiðinga slyssins.

Með vísan til framangreinds og fyrirliggjandi gagna telur kærandi ljóst að Sjúkratryggingar Íslands hafi vanmetið varanlegar afleiðingar slyssins þann X og telur að leggja beri til grundvallar mat E læknis um 10% varanlega læknisfræðilega örorku, sbr. matsgerð hans, dags. 22. október 2016.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að slys kæranda þann X hafi orðið með þeim hætti að kærandi hafi við vinnu sína runnið til í snjó og brotið bein í fæti. Hann hafi í kjölfar slyssins verið fluttur með sjúkrabifreið á bráðadeild Landspítala þar sem hann hafi greinst með tilfært brot á hægri fótlegg í neðri hluta sköflungs og skábrot í neðri hluta dálksbeins. Í framhaldinu hafi hann gengist undir aðgerð til lagfæringar á brotunum.

Við ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi verið byggt á örorkumatstillögu D læknis, dags. 15. júlí 2016, byggðri á 12. gr. laga nr. 45/2015, sbr. áður 34. gr. laga nr. 100/2007. Tillagan hafi verið unnin á grundvelli fyrirliggjandi gagna, auk viðtals og læknisskoðunar. Það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að í tillögunni sé forsendum örorkumats rétt lýst og að rétt sé metið með vísan til miskataflna örorkunefndar frá árinu 2006, liðar VII.B.c.3. „ökkli með óþægindi og skerta hreyfingu, 5%“, sbr. útskýringar matslæknisins. Tillagan sé því grundvöllur ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands og þess að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins sé rétt ákveðin 5%.

Með vísan til þess sem fram komi í læknisskoðun og þess sem haft sé eftir kæranda í matsgerð E sjáist að einu liðirnir í miskatöflum örorkunefndar sem til greina komi við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku kæranda séu liðir VII.B.c.3. eða VII.B.c.4(i). sem hvorugur gefi meira en 5%. Því megi vera ljóst að mat upp á 10% varanlega læknisfræðilega örorku sé of hátt án þess að því fylgi ítarlegri rökstuðningur. Tillaga D læknis að varanlegri læknisfræðilegri örorku kæranda, dags. 15. júlí 2016, sé hins vegar rökstudd og í samræmi við töflur örorkunefndar, lið VII.B.c.3.

Það sé því afstaða Sjúkratrygginga Íslands að rétt sé að miða mat á afleiðingum slyssins þann X við lýsingar á einkennum og niðurstöðu skoðunar sem komi fram í fyrirliggjandi tillögu D læknis að varanlegri læknisfræðilegri örorku, þannig að með vísan til liðar VII.B.c.3. í miskatöflum örorkunefndar teljist rétt niðurstaða vera 5% varanleg læknisfræðileg örorka.

Að öllu virtu telja Sjúkratryggingar Íslands að staðfesta beri hina kærðu ákvörðun um 5% varanlega læknisfræðilega örorku.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir þann X. Sjúkratryggingar Íslands mátu varanlega slysaörorku kæranda 5%.

Í áverkavottorði F bæklunarlæknis, dags. 12. febrúar 2016, segir svo um slysið:

„Komið er með ofangreindan sjúklinga á slysamóttöku LSH Fossvogi þann X. Hann kemur með sjúkrabíl þar sem hann hafði dottið illa á svelli fyrir utan vinnuna sína og reyndist vera með ökklann úr lið og fékk hann verkjalyf á staðnum og grófréttur, settur í spelku og komið með síðan á slysamóttöku.

Á slysamóttöku er hann með mikla verki strax um hægri ökkla og kvartar svo sem ekki annars staðar að. Rtg. myndir teknar sem sýna skábrot 10 cm fyrir ofan ökkla í gegnum sköflung og brot í sperrilegg í ökklahæð.

Tekinn síðan til aðgerðar þann X og er settur mergnagli frá hné niður að ökkla með þverskrúfu og einnig gert við ökklabrotið með skrúfum og heftum. Fær gipsspelku að aðgerð lokinni. Reiknað með hreyfiþjálfun án ástigs. Er síðan útskrifaður X á hækjum og reiknað með eftirliti eftir tvær og sex vikur.“

Í örorkumatstillögu D læknis, dags. 15. júlí 2016, segir svo um skoðun á kæranda þann 21. júní 2016:

„Um er að ræða hávaxinn ungan karlmann í rúmum meðalholdum. Situr kyrr í viðtali. Gefur ágæta sögu. Grunnstemning telst eðlileg.

Hann er stirður að standa upp og gengur haltrandi á hægra fæti. Hann treystir sér ekki til að ganga almennilega á tám og hælum á hægri fæti og sest illa á hækjur sér vegna hreyfiskerðingar og verkja í kringum hægri ökklalið.

Við skoðun á ganglimum og samanburð á ökklum er hægri ökkli bólginn og það er væg hreyfiskerðing í öllum hreyfiferlum í ökklanum. Það er ör á hægra hné og tvö ör utanvert fyrir neðan hné og eitt innanvert á ökkla. Þau eru öll vel gróin og í meðallagi áberandi.

Það eru veruleg þreifieymsli í kringum ökklaliðinn og hann lýsir breyttri tilfinningu ofan á hægri rist. með ákveðinni viðkvæmni.

Skoðun á báðum hnjám telst eðlileg.“

Niðurstaða matsins er 5% og í forsendum matsins segir svo:

„Að mati undirritaðs má vera ljóst að A hefur við slysið þann X hlotið áverka sem enn í dag valda honum óþægindum og líkamlegri færnisskerðingu.

Þar sem læknismeðferð og endurhæfingartilraunum telst lokið telst tímabært að leggja mat á varanlegt heilsutjón hans.

Við mat á orsakasamhengi leggur matsmaður til grundvallar að ofanritaður hefur ekki fyrri sögu um áverka á hægri ökkla og teljast því öll óþægindi þaðan og færniskerðing verða rakin til afleiðinga slyss þess sem hér er fjallað um.

Við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku leggur matsmaður til grundvallar að um er að ræða eftirstöðvar ökklabrots í hægri ökkla sem gert var að með aðgerð. Um er að ræða væga hreyfiskerðingu og álagsóþægindi og viðkvæmni ofan á hægri rist sem bendir til taugaertingar. Með hliðsjón af miskatöflum Örorkunefndar liður VII.B.c.3, telst varanleg læknisfræðileg örorka hæfilega metin 5%.“

Lögmaður kæranda hefur lagt fram örorkumatsgerð E læknis, dags. 22. október 2016, en matsgerðina vann hann að ósk lögmannsins. Um skoðun á kæranda þann 29. september 2016 segir svo í matsgerðinni:

„Tjónþoli kemur vel fyrir og svarar spurningum matsmanns vel og greiðlega. Skoðun beinist að stoðkerfi og þá fyrst og fremst að ganglimum. Tjónþoli er X sm á hæð og X kg.

Gengur vægt haltur. Getur ekki stigið upp á hæla eða tær á hægra fæti.

Hné: Hægra 5 sm langt ör er yfir hægri hnéskeljar sin þar sem mergnaglinn var settur í legginn og 2 minni á leggnum innanvert ofan ökkla og 8 sm ör utanvert á leggnum.. Umfang lærvöðva mælt 15 sm ofan liðglufu innanvert á hné er 53 sm hægra megin og 54.5 sm vinstra megin. Hreyfing í hjáliðnum er eins báðum megin. Eymsli eru yfir ökklanum hægra megin og dofi er á hægri ristinni allri og fram að grunnliðum tánna. Hreyfing er skert hægra megin svo nemur um 15° hreyfiskerðingu miðað við vinstra megin. Taugaskoðun er að öðru leyti eðlileg utan dofinn.“

Niðurstaða framangreindrar örorkumatsgerðar E læknis er sú að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins teljist vera 10%. Í samantekt og niðurstöðu matsgerðarinnar segir:

„Um er að ræða þá X ára gamlan mann sem rennur til í hálku þann X og hlýtur brot á sköflungi hægra megin rétt ofan ökklaliðar. Hann er tekinn til aðgerðar dag inn eftir slysið og það neglt með mergnagla. Lá inni á spítala til X. Hann kom í eftirlit á göngudeild í nokkur skipti eins og líst er að ofan. Tjónþoli ber í dag menjar eftir slysið, er haltur, á erfitt með svefn og er með sífellda verki, auk þess er hann með dofa ofan á hægri rist. Matsmaður telur að stöðugleika hafi tjónþoli náð 31 ágúst 2015 og tímabært sé nú að meta afleiðingar slyssins X.

[…]

Varanleg læknisfræðileg örorka er 10%.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt IV. kafla almannatryggingalaga nr. 100/2007, nú laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga, er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006 þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola. Einnig er stuðst við erlendar örorkumatsskrár ef upp koma atriði sem ekki er að finna í þeim íslensku.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Samkvæmt gögnum málsins rann kærandi til í hálku og datt þann X með þeim afleiðingum að hann hlaut tilfært brot á hægri fótlegg í neðri hluta sköflungs og skábrot í neðri hluta dálksbeins. Samkvæmt örorkumatstillögu D læknis, dags. 15. júlí 2016, eru varanlegar afleiðingar slyssins eftirstöðvar ökklabrots í hægri ökkla sem gert var að með aðgerð og býr kærandi við væga hreyfiskerðingu, álagsóþægindi og viðkvæmni ofan á hægri rist sem bendir til taugaertingar. Í örorkumatsgerð E læknis og H hrl., dags. 22. október 2016, kemur fram að varanlegar afleiðingar slyssins séu að kærandi sé haltur, hann eigi erfitt með svefn, sé með sífellda verki auk dofa ofan á hægri rist. Samkvæmt hinu kærða örorkumati var varanleg læknisfræðileg örorka kæranda metin 5%.

Líkamstjón við áverka eins og þann sem kærandi hlaut er í meginatriðum tengt langtímaáhrifum á ökklalið og því eðlilegt að líta til þeirra liða í örorkutöflum sem eiga við þar um.

Liður VII.B.c.3. í töflum örorkunefndar er mjög almenns eðlis um afleiðingar áverka á ökkla og er ekki sérstaklega tekið fram að átt sé við beinbrot í því samhengi. Þessi liður nær hugsanlega ekki nægilega vel að lýsa einkennum kæranda. Þar er ekki gerður greinarmunur á vægum eða meiri einkennum frá ökkla og ekki er um aðra liði að ræða í töflunni til að lýsa afleiðingum áverka á ökkla af því tagi sem kærandi býr við.

Í dönsku örorkutöflunni (Méntabel) sem Arbejdsskadestyrelsen í Danmörku gaf út 1. janúar 2012 er hins vegar að finna nánari sundurliðun á afleiðingum beinbrota á ökkla. Þar á liður D.2.2.2. við væg einkenni (brud på fodled helet með lette smerter og let nedsat bevægelighed) og eru þau metin til 5% varanlegar örorku. Liður D.2.2.3. á við um miðlungs verki og hreyfiskerðingu, jafnvel marr eða brak af og til í liðnum (brud på fodled helet með middelsvære smerter og middelsvært nedsat bevægelighed, samt eventuel skurren). Þessi lýsing einkenna virðist eiga vel við um kæranda og er samkvæmt dönsku töflunni metin til 8% varanlegrar örorku. Næsti liður, D.2.2.4., á við um meiri einkenni (svære smerter og svært nedsat bevægelighed) en svo að átt geti við um kæranda.

Einkenni frá rist, þar á meðal ofurviðkvæmni á afmörkuðu svæði, hafa verið rakin til ertingar á taug en geta ekki talist vísbending um taugaáverka af því umfangi að einhver af liðum VII.B.d.2. eigi við. Því telur úrskurðarnefnd velferðarmála að horfa beri til dönsku miskatöflunnar við úrlausn þessa máls og er það niðurstaða nefndarinnar að hæfilegt sé að meta varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins þann X 8% samkvæmt lið D.2.2.3. í dönsku töflunni.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 5% varanlega læknisfræðilega örorku er felld úr gildi.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 5% örorkumat vegna slyss sem A, varð fyrir þann X er felld úr gildi. Varanleg læknisfræðileg örorka hans telst hæfilega ákveðin 8%.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir