Almannatryggingar

16.11.2016

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 58/2016

Miðvikudaginn 16. nóvember 2016

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur.

Með kæru, dags. 8. febrúar [2016], kærði B hrl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 9. nóvember 2015 um greiðslu lögmannskostnaðar.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga vegna slyss sem hann varð fyrir þann X. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu bótaskyldu með ákvörðun, dags. 15. apríl 2013, og úrskurðarnefnd almannatrygginga staðfesti þá ákvörðun þann 9. október 2013 með úrskurði í máli nr. 198/2013. Kærandi leitaði til umboðsmanns Alþingis, sem óskaði eftir nánari upplýsingum og skýringum frá úrskurðarnefndinni, sem leiddi til þess að nefndin ákvað að endurupptaka mál kæranda. Með úrskurði þann 21. september 2015 felldi úrskurðarnefnd almannatrygginga ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands úr gildi og heimvísaði málinu. Með bréfi, dags. 14. október 2015, tilkynntu Sjúkratryggingar Íslands lögmanni kæranda að fallist hefði verið á bótaskyldu í málinu. Með tölvupósti lögmanns kæranda til Sjúkratrygginga Íslands þann 4. nóvember 2015 var óskað eftir greiðslu lögmannsþóknunar. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu beiðni kæranda með tölvupósti þann 9. nóvember 2015. Lögmaður kæranda ítrekaði kröfu sína þann 13. nóvember 2015 og óskaði eftir formlegu svari stofnunarinnar. Með tölvupósti þann 23. nóvember 2015 ítrekuðu Sjúkratryggingar Íslands synjun um greiðslu lögmannskostnaðar.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála þann 8. janúar 2016. Með bréfi, dags. 15. febrúar 2016, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 23. febrúar 2016. Hún var send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um greiðslu lögmannsþóknunar með vöxtum og dráttarvöxtum.

Í kæru er gerð grein fyrir aðdraganda málsins og málavöxtum. Kærandi telur að rík þörf hafi verið á aðkomu lögmanns í málinu enda ekki á færi hans að meta hvort skilyrði slysahugtaksins samkvæmt almannatrygginga- og vátryggingarétti væru uppfyllt í kjölfar synjunar Sjúkratrygginga Íslands þann 15. apríl 2013. Sú staðreynd að hvorki úrskurðarnefnd almannatrygginga né Sjúkratryggingar Íslands hafi getað tekið rétta og lögmæta afstöðu í málinu fyrr en málið hafi verið lagt fyrir umboðsmann Alþingis staðfesti einnig þörf kæranda fyrir lögmannsaðstoð eftir að afstaða Sjúkratrygginga Íslands hafi legið fyrir. Byggt er á því að það sé almenn regla að sá, sem eigi lögmæta kröfu á annan aðila, eigi að vera skaðlaus af því að knýja fram fullnustu hennar. Allur kostnaður við innheimtuna, þar á meðal lögmannsþóknun, eigi því að falla á skuldara kröfunnar, í þessu tilviki Sjúkratryggingar Íslands. Vísað er til dóms Hæstaréttar frá 22. febrúar 2007 (241/2006) til stuðnings því að Sjúkratryggingar Íslands beri ábyrgð á lögmannskostnaði kæranda.

Greint er frá því að Sjúkratryggingar Íslands hafi tekið ranga og ólögmæta stjórnvaldsákvörðun í máli kæranda. Reynt hafi á slysahugtak almannatrygginga- og vátryggingaréttar og því sé ljóst að aðstoðar lögmanns hafi verið þörf. Það sé ekki á færi einstaklinga að reka slíkt mál án aðkomu lögmanns og hún hafi haft þýðingu varðandi úrslit þess. Einnig sé ljóst að meðferð og afgreiðsla málsins af hálfu Sjúkratrygginga Íslands og úrskurðarnefndar almannatrygginga hafi falið í sér brot á stjórnsýslulögum nr. 37/1993 gagnvart kæranda, einkum 10., 11. og 22. gr., sbr. 31. gr. þeirra laga, og hafi verið haldin slíkum annmörkum að skilyrði skaðabótaréttar um ólögmæti og saknæmi sé fullnægt. Kærandi telur því að Sjúkratryggingar Íslands séu skaðabótaskyldar vegna tjóns kæranda sem nemi lögmannsþóknuninni.

Bent er á að úrskurðarnefnd almannatrygginga hafi staðfest í úrskurði sínum að Sjúkratryggingar Íslands hafi brotið jafnræðisreglu 1. mgr. 11. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 gagnvart kæranda þegar stofnunin hafi tekið þá ákvörðun að miða breytta stjórnsýsluframkvæmd einungis við þau slys sem stofnunin tók til ákvörðunar eftir að dómur Hæstaréttar [128/2013] féll þann 12. september 2013. Þá hafi úrskurðarnefndin í tvígang hrakið þá skoðun og staðhæfingu Sjúkratrygginga Íslands að dómur Hæstaréttar frá 12. september 2013 hafi markað einhver tímamót í almannatryggingarétti sem réttlæti að miða breytta stjórnsýsluframkvæmd við uppkvaðningu dómsins. Hefðu Sjúkratryggingar Íslands endurupptekið mál kæranda veturinn 2013-2014, er endurskoðun Sjúkratrygginga Íslands hafi farið fram, hefði lögmannsþóknun í málinu verið hverfandi miðað við núverandi stöðu.

Þá segir að hefðu Sjúkratryggingar Íslands tilkynnt kæranda eða úrskurðarnefndinni um breytta stjórnsýsluframkvæmd veturinn 2013-2014 hefði nefndin væntanlega samþykkt að endurupptaka málið þegar kærandi hefði gert kröfu um slíkt með bréfi til nefndarinnar þann 30. apríl 2014. Það hefði sömuleiðis takmarkað lögmannsþóknun í málinu töluvert. Málsmeðferð og afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands hafi því bæði verið ólögmæt og saknæm og valdið kæranda tjóni. Framangreind málsmeðferð og athafnaleysi hjá Sjúkratryggingum Íslands hafi að mati kæranda verið ólögmæt og saknæm enda hafi hún brotið meðal annars gegn jafnræðisreglu 1. mgr. 11. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Þá séu einnig orsakatengsl milli saknæmrar og ólögmætrar háttsemi starfsmanna Sjúkratrygginga Íslands og lögmanns­þóknunarinnar.

Kærandi telur það sæta furðu að úrskurðarnefnd almannatrygginga hafi sent ítarlegt bréf til umboðsmanns Alþingis þann 28. nóvember 2014 þar sem nefndin hafi ítrekað fyrri afstöðu sína í málinu því nokkrum dögum síðar, eða þann 3. desember 2014, hafi nefndin tekið þá ákvörðun að endurupptaka mál nr. 274/2013. Kærandi telur að mál sitt og mál nr. 274/2013, sem séu keimlík, hefðu undir eðlilegum kringumstæðum átt að fá sömu afgreiðslu hjá nefndinni, sbr. 1. mgr. 11. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, þar sem segi að við úrlausn mála skuli stjórnvöld gæta samræmis og jafnræðis í lagalegu tilliti. Bréf úrskurðarnefndar almannatrygginga, dags. 28. nóvember 2014, hafi kallað á enn frekari vinnu lögmanns sem hafi sent ítarlegt athugasemdabréf til umboðmanns Alþingis þann 19. desember 2014. Sú ákvörðun úrskurðarnefndarinnar að halda málinu til streitu en endurupptaka mál nr. 274/2013 sé óskiljanleg að mati kæranda.

Kærandi vísar til þess að byggt sé á því að synjun Sjúkratrygginga Íslands og úrskurður úrskurðarnefndar almannatrygginga í máli nr. 198/2013 hafi ekki verið í samræmi við lög. Kærandi telur að málsmeðferð og afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands og úrskurðarnefndarinnar hafi verið röng og ólögmæt frá upphafi enda hafi synjun stofnunarinnar og úrskurður nefndarinnar grundvallast á röngum lagarökum og lögskýringarsjónarmiðum sem hafi gengið þvert gegn skýrum dómafordæmum varðandi slysahugtakið og skrifum fræðimanna. Háttsemi og afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands og úrskurðarnefndar almannatrygginga hafi því verið saknæm og ólögmæt frá upphafi enda hefði með réttri málsmeðferð samkvæmt stjórnsýslulögum átt að komast að réttri niðurstöðu. Meðferð málsins frá upphafi hafi falið í sér brot gegn lögum nr. 37/1993 gagnvart kæranda, einkum 10., 11. og 22. gr., sbr. 31. gr. þeirra laga, líkt og fyrr greini. Enn fremur sé byggt á því að Sjúkratryggingar Íslands beri ábyrgð á lögmannsþóknun á grundvelli lögjöfnunar frá reglum XXI. kafla laga nr. 91/1991 um meðferð einkamála.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að með því fyrirkomulagi sem sé á almannatryggingum, sbr. lög nr. 100/2007, sé hinum slasaða í sjálfsvald sett hvort hann leiti aðstoðar lögmanns eða ekki en hann verði jafnan að bera kostnað af þeirri aðstoð sjálfur. Engin heimild sé í lögunum til greiðslu lögmannsþóknunar og slíkur kostnaður sé því ekki greiddur, enda um mál á stjórnsýslustigi að ræða. Þá geti hinn slasaði skotið ákvörðun stjórnvalds til úrskurðarnefndar almannatrygginga, nú úrskurðarnefndar velferðarmála, sér að kostnaðarlausu eða eftir atvikum til umboðsmanns Alþingis.

Þá sé því mótmælt að Sjúkratryggingar Íslands hafi tekið ólögmæta stjórnvaldsákvörðun í máli kæranda og að aðstoðar lögmanns hafi verið þörf en reglur stjórnsýsluréttarins hafi verið virtar við meðferð málsins. Einnig sé því mótmælt að meðferð og afgreiðsla málsins af hálfu Sjúkratrygginga Íslands og úrskurðarnefndar almannatrygginga hafi falið í sér brot á lögum nr. 37/1993 gagnvart kæranda eða verið haldin slíkum annmörkum að skilyrði skaðabótaréttar um ólögmæti og saknæmi sé fullnægt. Þar sem um stjórnsýslumál sé að ræða sé tæpast heimilt að lögjafna frá reglum XXI. kafla laga nr. 91/1991 um meðferð einkamála þannig að Sjúkratryggingar Íslands teljist bera ábyrgð á lögmannsþóknun kæranda. Þá verði ekki séð að tilvitnaður dómur Hæstaréttar í máli nr. 241/2006 hafi þýðingu í málinu. Því beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun um synjun á greiðslu kostnaðar vegna atbeina lögmanns við meðferð slysatryggingamáls gagnvart Sjúkratryggingum Íslands, úrskurðarnefnd almannatrygginga og umboðsmanni Alþingis.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar greiðslu lögmannskostnaðar vegna slysatryggingamáls.

Um rétt kæranda til bóta úr slysatryggingum almannatrygginga fer eftir þágildandi IV. kafla laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, sbr. nú lög nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga. Bætur slysatrygginga eru sjúkrahjálp, dagpeningar, örorkubætur og dánarbætur, sbr. þágildandi 31. gr. almannatryggingalaga. Hvorki er kveðið á um rétt slasaðra til greiðslu lögmannsþóknunar í þágildandi lögum um almannatryggingar né í lögum um slysatryggingar almannatrygginga.

Kærandi gerir kröfu um greiðslu fyrir vinnu lögmanns vegna meðferðar málsins hjá Sjúkratryggingum Íslands, úrskurðarnefnd almannatrygginga og umboðsmanni Alþingis.

Það er meginregla íslensk réttar að borgararnir verða sjálfir að bera þann kostnað sem þeir hafa af málarekstri fyrir stjórnvöldum og þegar leitað er álits umboðsmanns Alþingis, sbr. dóm Hæstaréttar frá 30. október 2008 (70/2008). Sérstök lagaheimild þarf að vera fyrir hendi svo að unnt sé að krefjast greiðslu slíks kostnaðar úr hendi stjórnvalda. Líkt og að framan greinir er slík heimild ekki í lögum um almannatryggingar. Þá er ekki að finna ákvæði í lögum nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála eða nr. 85/1997 um umboðsmann Alþingis sem heimila greiðslu lögmannsþóknunar. Þegar af þeirri ástæðu að lagaheimild fyrir greiðslu lögmannskostnaðar er ekki til staðar í tilviki kæranda er kröfu hans hafnað.

Það er niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála með vísan til framangreinds að staðfesta beri synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðslu lögmannskostnaðar.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðslu lögmannskostnaðar til handa A, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir