Almannatryggingar

21.6.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 503/2016

Miðvikudaginn 21. júní 2017

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 27. desember 2016, kærði B hrl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 28. september 2016 um varanlega læknisfræðilega örorku vegna vinnuslyss sem hann varð fyrir X.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi við vinnu X þegar [...] keyrði aftan á hann vinstra megin þar sem hann var á gangi. Slysið var tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands sem samþykktu bótaskyldu. Með bréfi, dags. 28. september 2016, tilkynnti stofnunin kæranda að varanleg slysaörorka hans hefði verið metin 15%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 27. desember 2016. Með bréfi, dags. 29. desember 2016, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 20. janúar 2017, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt lögmanni kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 23. janúar 2017. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyssins þann X verði endurskoðuð og tekið verði mið af matsgerð C læknis og D hrl., dags. 14. júlí 2016.

Í kæru segir að slysið hafi orðið með þeim hætti að [...] hafi ekið aftan á kæranda vinstra megin þar sem hann hafi verið á gangi. Í slysinu hafi hann orðið fyrir meiðslum.

Kærandi geti ekki sætt sig við hina kærðu ákvörðun þar sem hann telji að varanlegar afleiðingar slyssins hafi verið vanmetnar. C læknir hafi metið varanlegan miska (varanlega læknisfræðilega örorku) til 18 stiga vegna afleiðinga slyssins, sbr. matsgerð hans og D hrl., dags. 14. júlí 2016.

Tildrög slyssins hafi nánar tiltekið verið þau að kærandi hafi verið við vinnu sína í E á göngu í framleiðslusal þegar [...] hafi ekið á hann svo að högg hafi komið vinstra megin á bakið. Kærandi hafi dottið á hné og borið fyrir sig hendur en þegar fundið til í baki og verið færður á slysadeild Landspítala til skoðunar. Þar hafi hann verið greindur með liðhlaup, tognanir og ofreynslu sem hafi náð til brjóstkassa með mjóbaki og mjaðmagrind.

Kærandi hafi aftur leitað á slysadeild Landspítala X og verið greindur með tognun og ofreynslu á aðra og ótilgreinda hluta lendhryggs og mjaðmagrindar auk tognunar og ofreynslu á hálshrygg. Hann hafi fengið beiðni um sjúkraþjálfun.

Vegna viðvarandi óþæginda hafi kæranda verið ráðlagt að leita til F bæklunarskurðlæknis og verið ráðlögð áframhaldandi sjúkraþjálfun. Kærandi hafi síðar leitað til G bæklunarlæknis í nóvember 2014 sem hafi vísað honum til meðferðar á H og hann verið þar í fimm vikur haustið X.

Kærandi hafi gengist undir mat á afleiðingum slyssins hjá C lækni og D hrl. Á matsfundi hafi kærandi aðallega kvartað yfir viðvarandi verkjum í hálsi með leiðni út í vinstri handlegg, vinstra megin niður eftir öllum hrygg og niður í læri. Þá hafi kærandi greint frá því að honum versni við allt álag og fái svimakennd að morgni og jafnvægisleysi og þurfi að sitja og jafna sig áður en hann standi upp. Hann hafi sagt að hann væri uppgefinn eftir vinnudaga og ekki getað sinnt heimilisstörfum. Þá hafi hann sagt að hann væri hættur að [íþrótt] með vinum og kunningjum og treysti sér ekki til að synda eins og hann hafi gert áður. Kærandi hafi sagt að sökum verkja ætti hann erfitt með svefn, væri lengi að sofna og vaknaði þegar hann bylti sér.

Í matsgerðinni segi meðal annars: „Með hliðsjón af því sem að framan greinir telja matsmenn að óþægindi þau sem tjónþoli býr við valdi honum líkamlegri færniskerðingu, skerðingu á lífsgæðum og truflun á athöfnum daglegs lífs eins og heimilisstörfum og frístundum.“

C matsmaður hafi talið að kærandi hefði hlotið tognunaráverka á háls og bak og núverandi einkenni væri að rekja til slyssins. Með vísan til ofangreinds hafi C talið að varanlegur miski (varanleg læknisfræðileg örorka) kæranda vegna afleiðinga slyssins hefði verið hæfilega metinn 18 stig.

Kærandi telji að varanlegar afleiðingar slyssins hafi verið vanmetnar af Sjúkratryggingum Íslands og leggja beri til grundvallar forsendur og niðurstöður sem hafi komið fram í matsgerð C læknis og D hrl.

Í niðurstöðukafla J, matslæknis Sjúkratrygginga Íslands, hafi komið fram að kærandi búi við umtalsverð einkenni eftir umrætt slys. Einnig að við skoðun á hálshrygg hafi hreyfiferlar verið mikið skertir, eymsli veruleg við þreifingu í hnakkagróp vinstra megin og niður eftir hliðlægum vöðvum vinstra megin, bolvinda mikið skert og eymsli hliðlægt við lendhrygginn vinstra megin og út á þjóvöðvafestur og stórahnjót vinstra megin. Í ljósi framangreinds telji kærandi að matslæknir Sjúkratrygginga Íslands hafi vanmetið afleiðingar slyssins og heimfært þau undir vægari afleiðingar í miskatöflum örorkunefndar en einkenni hans hafi gefið tilefni til.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að á þeim tíma sem slysið átti sér stað hafi slysatryggingar almannatrygginga fallið undir ákvæði IV. kafla laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, með síðari breytingum. Bætur úr slysatryggingum almannatrygginga séu sjúkrahjálp, dagpeningar, örorkubætur og dánarbætur, sbr. 31. gr. laganna.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku sé sjálfstætt mat sem stofnuninni sé falið að gera lögum samkvæmt, sbr. 2. gr. laga um almannatryggingar. Stofnunin byggi ákvörðun sína á fyrirliggjandi gögnum þegar litið sé svo á að mál sé að fullu upplýst og stofnunin sé ekki bundin af niðurstöðu annarra sérfræðinga. Þá taki stofnunin sjálfstæða ákvörðun um hvort orsakatengsl séu á milli einkenna og hins tilkynnta slyss.

Örorka sem sé metin samkvæmt IV. kafla laga um almannatryggingar sé læknisfræðileg þar sem metin sé skerðing á líkamlegri og eftir atvikum andlegri færni hjá einstaklingum sem orðið hafa fyrir líkamstjóni. Við matið sé stuðst við miskatöflur örorkunefndar þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka séu metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum án tillits til starfs eða menntunar tjónþola og án þess að líta til hvaða áhrif örorka hafi á getu til öflunar atvinnutekna.

Um greiðslu bóta vegna varanlegrar læknisfræðilegrar örorku hafi verið farið eftir ákvæði 34. gr. laga um almannatryggingar. Í 5. mgr. ákvæðisins segi að sé orkutap minna en 50% sé stofnuninni heimilt að greiða örorkubætur í einu lagi, sem jafngildi lífeyri hlutaðeigandi um tiltekið árabil, samkvæmt reglugerð nr. 187/2005 um eingreiðslu örorkubóta Tryggingastofnunar ríkisins. Að öðrum kosti greiðist lífeyrir í hlutfalli við örorku.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið ákvörðuð 15%. Við ákvörðunina hafi verið stuðst við tillögu að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku, dags. 18. júní 2016, sem J, sérfræðilæknir og sérfræðingur í mati á líkamstjóni (CIME), hafi gert að beiðni stofnunarinnar. Viðtal og læknisskoðun hafi farið fram á matsfundi 6. júní 2016.

Í tillögu J hafi komið fram að kærandi hafi lent í slysi X þegar [...] hafi ekið aftan á hann en [...] hafi verið á lítilli ferð [...]. Við áreksturinn hafi kærandi fallið fram fyrir sig og lent á hnjám og höndum. Hann hafi ekki fengið höfuðhögg. Hann hafi verið fluttur á slysadeild þar sem hann hafi kvartað um verki í baki. Gerðar hafi verið myndrannsóknir af hrygg sem hafi ekki sýnt brot. Við læknisskoðun hafi verið til staðar minni háttar þreifieymsli, hliðlægt yfir hálsvöðvum, en engin þreifieymsli yfir hryggtindum. Greining slysadeildar hafi verið tognun og ofreynsla sem hafi náð til brjóstkassa, en einnig mjóbaks og mjaðmagrindar. Kærandi hafi verið útskrifaður heim.

Í kjölfarið hafi kærandi leitað endurtekið til heimilislækna á heilsugæslu þar sem hann hafi kvartað undan vægum óþægindum í hálsi og brjóstkassa, neðan til vinstra megin, en einnig óþægindum í lendhrygg. Kærandi hafi verið í meðferð hjá sjúkraþjálfara en vegna viðvarandi einkenna hafi honum verið vísað til bæklunarskurðlæknis. Við skoðun bæklunarlæknis hafi komið fram eymsli í vöðvum í hálsi og á milli herðablaða, aðallega vinstra megin, en einnig yfir vöðvum í mjóbaki. Kærandi hafi í framhaldinu leitað áfram til heimilislæknis þar sem hann hafi fengið tilvísun í sjúkraþjálfun og verið ávísað verkjalyfjum.

Í skýrslu sjúkraþjálfara segi að kærandi hafi verið í sjúkraþjálfun í rúmlega fjögur ár. Sjúkraþjálfari hafi lýst verkjum í brjóst- og mjóbaki og mjaðmagrind, en verstu einkennin hafi verið í mjóbaki. Einnig hafi verið lýst einkennum í hálsi. Í læknabréfi yfirlæknis á H segi að kærandi hafi verið í sjúkraþjálfun þar til um mitt ár X. Einnig segir að skráð hafi verið að kærandi hafi farið í gegnum hefðbundið meðferðarferli, verið jákvæður og lagt sig fram en oft átt erfitt með æfingar vegna verkja og stirðleika. Þá hafi verið talið að endurhæfing væri fullreynd.

Á matsfundi hafi kærandi lýst því að hann væri með verki í baki, alveg frá hnakkagróp niður í spjaldhrygg. Verkir hafi eingöngu verið vinstra megin en stundum leitt út í vinstri ganglim og niður í hné. Hann hafi átt erfitt með að sitja lengi, standa lengi og liggja lengi. Hann gæti aðeins legið á baki þegar hann svæfi og nætursvefn hefði verið truflaður. Þá hafi hann fengið verki við að ganga. Hann hafi fengið aðstoð í vinnu við að lyfta þungu og vinnuþrek verið minnkað. Honum hafi fundist erfitt að keyra og sitja í flugvél. Hann hafi átt erfitt með að taka þátt í félagslífi, ferðalögum, íþróttaiðkun og ýmsum daglegum athöfnum heima við. Hann hafi greint frá því að hann væri verri nú en skömmu fyrir slysið. Dagarnir hafi reyndar verið misslæmir og heilsufar háð því sem hann hafi verið að gera hverju sinni.

Við skoðun matslæknis hafi komið fram að kærandi gæti gengið án stuðnings í mjög hægum skrefum, en allur verið mjög stirður og tekið um bak sér. Hann hafi setið nokkuð órólegur í sæti og staðið upp með nokkrum herkjum með því að styðja sig við. Hann hafi hvorki getað sest niður á hækjur sér né staðið á tám og hælum. Við skoðun á hálshrygg hafi hreyfiferlar verið mikið skertir. Það hafi vantað fjórar fingurbreiddir upp á að haka næði niður á bringu við framsveigju. Aftursveigja hafi nánast verið upphafin. Snúningshreyfingar til beggja hliða hafi verið um 30°. Hallahreyfing hafi verið um 20° til beggja átta. Eymsli hafi verið veruleg við þreifingu í hnakkagróp vinstra megin og niður eftir hliðlægum vöðvum vinstra megin. Það hafi ekki verið miðlínueymsli. Við framsveigju hafi kærandi komist með fingur rétt niður fyrir hné. Fetta hafi verið upphafin. Bolvinda hafi verið mikið skert. Eymsli hafi komið fram við þreifingu hliðlægt við brjósthrygginn vinstra megin. Þá hafi verið eymsli hliðlægt við lendhrygginn vinstra megin og út á þjóvöðvafestur og stjórahnjót vinstra megin. Taugaskoðun efri og neðri útlima hafi verið eðlileg.

Við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku vegna afleiðinga hins bótaskylda slyss hafi matslæknir miðað við að kærandi hafi hlotið tognunaráverka á háls-, brjóst- og lendhrygg við slysið. Matslæknir hafi talið að meðferð og endurhæfingu væri lokið og kærandi byggi við umtalsverð einkenni eftir slysið. Hann hafi talið að ekki mætti vænta neinna breytinga á ofangreindum einkennum í framtíðinni. Þá hafi hann litið svo á að einkennin mætti rekja til slyssins en ekki annars heilsubrests og að skilyrði um orsakasamband væru uppfyllt.

Við ákvörðun um varanlega læknisfræðilega örorku hafi matslæknir miðað við miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006. Nánar tiltekið liði VI.A.a.2., VI.A.b.1. og VI.A.c.2. Matslæknir hafi talið læknisfræðilega örorku vera 15% sem hafi verið skipt jafnt á þrjú áverkasvæði, þ.e. háls-, brjóst- og lendhrygg.

Eins og fram hafi komið hafi ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands verið byggð á tillögu J, sérfræðilæknis og sérfræðings í mati á líkamstjóni. Um sé að ræða mat óháðs matslæknis sem hafi sérhæft sig í matsfræðum og hann sé með mikla reynslu í matsmálum, bæði innan Sjúkratrygginga Íslands og utan. Hann sé með CIME viðurkenningu þar sem hann hafi lokið prófi bandarísku læknasamtakanna (AMA) í örorkumati. Það hafi verið afstaða Sjúkratrygginga Íslands að afleiðingar slyssins hafi leitt til varanlegs heilsutjóns fyrir kæranda og það hafi verið réttilega metið til varanlegrar læknisfræðilegrar örorku í tillögu J.

Með kæru hafi fylgt matsgerð C læknis og D hrl., dags. 14. júlí 2016. Matsgerðin hafi verið unnin að beiðni lögmanns kæranda og tryggingafélags. Matsfundur hafi farið fram 10. maí 2016, eða einum mánuði fyrir matsfund J. Matsgerð þeirra hafi ekki verið send stofnuninni við vinnslu málsins. Í matsgerðinni hafi varanlegur miski verið metinn 18 stig. Í rökstuðningi matsmanna fyrir niðurstöðu um varanlegan miska segi að kærandi hafi hlotið tognunaráverka á háls og bak við slysið og við matið hafi verið miðað við kafla VI.A.a., VI.A.b. og VI.A.c. Munur á mati þeirra og J sé sá að þeir hafi ekki vísað í nákvæma liði miskatöflunnar eins og J hafi gert. Þá hafi þeir ekki sundurliðað hvernig miski skiptist á milli áverkasvæða eins og J hafi gert (15% hafi verið skipt jafnt á þrjú áverkasvæði).

Sjúkratryggingar Íslands telji að mat J hafi verið vel rökstutt og einkennum/ástandi lýst með ítarlegum hætti. Þá hafi hann gert ítarlega grein fyrir mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku, bæði með nákvæmri tilvísun í miskatöflur og sundurliðun örorku á milli áverka. Um sé að ræða matslækni sem hafi reynslu í mati á heilsutjóni og að mati stofnunarinnar hafi ekkert komið fram sem sýni fram á að mat hans hafi verið rangt.

Að öllu virtu beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun um varanlega læknisfræðilega örorku.   

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna vinnuslyss sem kærandi varð fyrir X. Sjúkratryggingar Íslands mátu varanlega slysaöroku hans 15%.

Í læknabréfi K, dagsettu á slysdegi, er slysi kæranda lýst svo: 

„Verður fyrir því nú áðan, um kl. X komudags, að [...] ekur aftan á hann á lítilli ferð [...]. Fellur við það fram fyrir sig og lendir á hnjám og höndum. Fékk ekki höfuðhögg. Kvartar undan vægum óþægindum í hálsi og í brjóstkassa neðan til vi. megin og einnig væg óþægindi í lendhrygg. Ekki dofi né máttminnkun í útlimum. Engin andþyngsli. Ekki ógleði eða kviðverkir.“

Kærandi fékk eftirfarandi greiningu á slysdegi: Liðhlaup, tognanir og ofreynsla sem ná til brjóstkassa með mjóbaki og mjaðmagrind.

Í örorkumatstillögu J læknis, dags. 18. júní 2016, sem unnin var að beiðni Sjúkratrygginga Íslands, er skoðun á kæranda 6. júní 2016 lýst svo:

„Tjónþoli gerir vel grein fyrir slysinu sjálfu og áhrifum þess á líkamslíðan sína og núverandi hagi. [...]. Hann er meðalmaður á hæð í meðalholdum. Gengur án stuðnings en mjög hægum skrefum og allur mjög stirður. Tekur um bak sér. Situr nokkuð órólegur í sætinu. Stendur upp með nokkrum herkjum með því að styðja sig við. Hann getur ekki staðið á tám og hælum og ekki sest niður á hækjur sér. Við skoðun á hálshrygg eru hreyfiferlar mikið skertir. Það vantar 4 fingurbreiddir á að haka nái bringu við framsveigju. Aftursveigja er nánast upphafin. Snúningshreyfingar til beggja hliða um 30°. Hallahreyfing er um 20° til beggja átta. Eymsli eru veruleg við þreifingu í hnakkagróp vinstra megin og niður eftir hliðlægum vöðvum vinstra megin. Engin miðlínueymsli. Við framsveigju kemst hann með fingur rétt niður fyrir hné. Fetta er upphafin. Bolvinda mikið skert. Eymsli við þreifingu hliðlægt við brjósthrygginn vinstra megin. Þá eru eymsli hliðlægt við lendhrygginn vinstra megin og út á þjóvöðvafestur og stórahnjót vinstra megin. Taugaskoðun efri og neðri útlima er eðlileg.“

Í niðurstöðu matsins segir:

„Í ofangreindu slysi hlaut A tognunaráverka á hálshrygg, brjósthrygg og lendhrygg. Meðferð og endurhæfingu telst lokið. Tjónþoli býr við umtalsverð einkenni eftir þetta slys eins og að ofan greinir.

Ekki er talið að vænta megi neinna breytinga á ofangreindum einkennum í framtíðinni svo heitið geti. Þá er og litið svo á að einkennin megi rekja til slysatburðarins en ekki annars heilsubrests, þ.e. að skilyrði um orsakasamhengi séu uppfyllt.

Miskatöflur Örorkunefndar eru hafðar til hliðsjónar við mat þetta sem byggist á eðli áverkans og afleiðingum hans fyrir tjónþolann. Einkenni tjónþola eru best talin samrýmast lið VI.A.a.2., VI.A.b.1. og VI.A.c.2 í töflunum. Með tilvísan til þess telst varanleg læknisfræðileg örorka hæfilega metin 15% (fimmtán af hundraði) og skiptist jafnt á þrjú áverkasvæði, hálshrygg, brjósthrygg og lendhrygg.“

Kærandi hefur lagt fram örorkumat C læknis og D hrl., dags. 14. júlí 2016, en þar var læknisfræðileg örorka kæranda talin vera 18%. Í matsgerðinni er skoðun á kæranda 10. maí 2016 lýst svo:

„A kemur mjög vel fyrir og svarar spurningum greiðlega, […]

Aðspurður um verkjasvæði sem rekja megi til slyssins sem hér er til umfjöllunar kveður hann verki vera frá hnakka og hálsi vinstra megin, út á herða- og axlarsvæði og í upphandlegg en einnig niður eftir öllu baki og allt niður í þjósvæði og aftanvert vinstra læri. Þá kveðst hann oft hafa dofakennd í vinstri handlegg.

Göngulag er eðlilegt og limaburður. A er X cm og hann kveðst vega X kg. Hann er rétthentur.

Göngulag er eðlilegt, en eftir setu á matsfundi er A stirður. Hann getur þó staðið á tám og hælum og farið niður á hækjur sér og risið upp án stuðnings.

Bakstaða er bein, það gætir ekki vöðvarýrnana, en vöðvar vinstra megin hryggsúlu eru spenntari og meira áberandi en hægra megin.

Við skoðun á hálsi vantar þrjár fingurbreiddir á að haka nemi við bringu. Tekur í með óþægindum vinstra megin aftan í hálsi. Reigja er skert og óþægileg. Snúningur er 45° til hægri en 30° til vinstri og tekur í með óþægindum vinstra megin aftan í hálsi. Halli er 20° til hægri en 30° til vinstri með óþægindum vinstra megin í hálsi. Hreyfigeta í öxlum er eðlileg varðandi frá- og aðfærslu, fram- og afturfærslu og snúningshreyfingar. Hendur eru eðlilegar að sjá. Kraftar og sinaviðbrögð griplima eru eðlileg. Hann uppgefur óljósan dofa framan á bringu og niður eftir vinstri upphandlegg en það hefur ekki útbreiðslu úttauga né taugaróta.

Við frambeygju í baki nema hendur við hné. Hann kveinkar sér er hann réttir úr sér og þarf að styðja sig við á eftir. Fetta er skert og sársaukafull og sama er að segja um hliðarhallahreyfingar og bolvindur. Við þreifingu koma fram eymsli yfir hnakkavöðvafestum, langvöðvum háls og út í sjalvöðva vinstra megin og niður eftir brjósthrygg og lendhrygg. Einkenni eru minni yfir langvöðvum í brjósthrygg en aukast eftir því sem neðar dregur á lendhrygg og niður á vinstra þjósvæði. Taugaþanpróf er neikvætt en veldur sárum verk á vinstra þjósvæði og í mjóbaki og álagspróf á peruvöðva er jákvætt. Hreyfigeta í mjöðmum og hnjám er innan eðlilegra marka en vinstra megin kemur fram sársauki við snúningshreyfingar. Kraftar og sinaviðbrögð ganglima eru innan eðlilegra marka.“

Í umræðu og niðurstöðu matsgerðarinnar segir meðal annars:

„A hafði verið heilsuhraustur er hann lenti í vinnuslysi því sem hér um ræðir. Slysið varð með þeim hætti að [...] ók aftan á hann svo að hann féll við og hlaut samkvæmt skoðun samdægurs tognunaráverka og fljótlega bar á versnandi verkjum í hálsi, brjóst- og lendhrygg. Einkennin hafa verið viðvarandi þrátt fyrir umfangsmikla sjúkraþjálfun og endurhæfingardvöl á H. Á matsfundi kvartar hann um viðvarandi verki í hálsi með leiðni út í vinstri handlegg, vinstra megin niður eftir öllum hrygg og allt niður í læri. Við skoðun gætir stirðleika og eymsla en taugafræðileg skoðun er innan eðlilegra marka.

Það er álit undirritaðra að í vinnuslysinu X hafi A hlotið tognunaráverka á háls og bak og að núverandi einkenni sé að rekja til slyssins. Telja matsmenn tímabært að leggja mat á varanlegar afleiðingar þess.

[...]Með hliðsjón af því sem að framan greinir telja matsmenn að óþægindi þau sem tjónþoli býr við valdi honum líkamlegri færniskerðingu, skerðingu á lífsgæðum og truflun á athöfnum daglegs lífs eins og heimilisstörfum og frístundum. Telja matsmenn varanlegan miska vegna afleiðinga slyssins hæfilega metinn 18/100 og er við matið stuðst við töflu Örorkunefndar um miskastig liði VIAa, b og c.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt IV. kafla laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, nú laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga, er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006 þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Við matið hefur úrskurðarnefndin til hliðsjónar miskatöflur örorkunefndar frá 2006. Samkvæmt fyrrgreindri örorkumatstillögu J læknis eru afleiðingar slyssins taldar vera verkir vinstra megin í bakinu frá hnakkagróp niður í spjaldhrygg sem leiða stundum út í vinstri griplim og niður í hné. Samkvæmt örorkumati C læknis og D hrl. eru afleiðingar slyssins taldar vera viðvarandi verkir í hálsi með leiðni út í vinstri handlegg, vinstra megin niður eftir öllum hrygg og allt niður í læri.    

Í töflum örorkunefndar er í kafla VI. fjallað um áverka á hryggsúlu og mjaðmagrind. Undir staflið A er fjallað um hryggsúlu. Í kafla A fjallar undirliður a um áverka á hálshrygg og samkvæmt lið VI.A.a.2. er unnt að meta allt að 8% varanlega læknisfræðilega örorku vegna hálstognunar, eymsla og ósamhverfrar hreyfiskerðingar. Í sama kafla fjallar undirliður b um áverka á brjósthrygg og samkvæmt lið VI.A.b.1. er unnt að meta 5-8% varanlega læknisfræðilega örorku vegna áverka eða tognunar með eymslum og hreyfiskerðingu. Þá fjallar undirliður c í nefndum kafla um áverka á lendhrygg og samkvæmt lið VI.A.c.2. er unnt að meta allt að 8% varanlega læknisfræðilega örorku vegna mjóbaksáverka eða tognunar, með miklum eymslum. Í örorkumatstillögu J læknis er niðurstaða um varanlega læknisfræðilega örorku kæranda byggð á framangreindum liðum í miskatöflum örorkunefndar og tekið er fram að hún skiptist jafnt á þrjú áverkasvæði, þ.e. háls- brjóst- og lendhrygg. Í matsgerð C læknis og D hrl. er niðurstaða byggð á sömu liðum, það er VI.A.a., VI.A.b. og VI.A.c. en tilvísun í undirliði var ekki nákvæmari í matsgerð þeirra.  

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að liður VI.A.a.2. lýsi best þeim einkennum sem kærandi býr við vegna tognunar í hálsi. Hærri undirliðir gera ráð fyrir rótarverk og taugaeinkennum sem kærandi býr ekki við. Hann er hins vegar með allnokkur eymsli og hreyfiskerðingu og álítur úrskurðarnefnd því varanlega læknisfræðilega örorku vegna þessa liðs hæfilega metna 6% af 8 mögulegum. Þeim einkennum sem kærandi hefur frá brjósthrygg er rétt lýst samkvæmt lið VI.A.b.1. Aðrir undirliðir gera ráð fyrir broti í brjósthryggjarlið en slíkt hefur ekki greinst hjá kæranda. Varanleg einkenni eru minni þar en í hálshrygg og eðlilegt að meta þau til 5% varanlegrar örorku. Kærandi býr við einkenni frá lendhrygg en hvorki rótarverk né taugaeinkenni þannig að liður VI.A.c.2. á við um þau. Einkennin eru nokkur en ekki nálægt því hámarki sem talist gæti 8% varanleg örorka og eru þau að álitum metin til 4% læknisfræðilegrar örorku.

Með hliðsjón af því sem rakið hefur verið er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 15% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 15% örorkumat vegna slyss sem A, varð fyrir X, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir