Almannatryggingar

21.6.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 502/2016

Miðvikudaginn 21. júní 2017

AgegnSjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 22. desember 2016, kærði B hrl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 30. september 2016 um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem hún varð fyrir X.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi við vinnu X. Hún var að [...] sem við það féll á vinstri fót hennar, rist og tær. Slysið var tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og bótaskylda samþykkt. Með bréfi, dags. 30. september 2016, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hafi verið metin 8%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 22. desember 2016. Með bréfi, dags. 5. janúar 2017, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 11. janúar 2017. Með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að varanleg læknisfræðileg örorka hennar vegna afleiðinga vinnuslyssins frá X verði endurskoðuð og tekið verði mið af örorkumatstillögu C læknis, dags. 13. júní 2016.

Í kæru er greint frá því að slysið hafi orðið með þeim hætti að kærandi hafi verið að [...]. [...] hafi hún fallið á rist vinstri fótar og tær. Kærandi hafi orðið fyrir meiðslum í slysinu. Vegna afleiðinga þess hafi hún verið metin til 8% miska með matsgerð C læknis, dags. 30. september 2016.

Kærandi telur verulegt ósamræmi á milli matsniðurstöðu C læknis og D yfirtryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands. Í matsniðurstöðu C segi eftirfarandi um tjón kæranda:

„Um er að ræða X ára gamla konu sem fyrir nær X árum síðan fékk mikinn þunga ofan á vinstri ristina. Var með drep í caput MT II á vinstri fæti sem var fjarlægt í aðgerð þann X. Þrátt fyrir þetta áframhaldandi verkir í ristinni og er þetta að há henni með helti og heldur jafnvel fyrir henni vöku á næturnar. Undirritaður finnur ekkert í þeim gögnum sem lögð eru til grundvallar mats á slysaörorku sem beint má heimfæra upp á skaða af þessu tagi. Ef skoðuð er tafla um miskastig sem gefin var út af Örorkunefnd 2006, kafli VII.B.c.1. má meta missi á stórutá og hluta af mið-fótarbeini til 8% miska. Hérna er ekki um að ræða missi á stórutá. Hins vegar er numinn í burtu hluti af mið-fótarbeini. Auk þess situr hún uppi með erfiða verki sem valda henni helti og næturvökum. Þykir undirrituðum því réttlætanlegt að nota þennan rétt að fullu og metur því miska vegna slyssins þann X 8% og slysaörorku vegna þessa slyss 8%“.

Af framangreindri niðurstöðu verði varla önnur ályktun dregin en sú að matslæknir hafi talið tjón kæranda vera alls 16% og þeirri hlutfallstölu hafi verið skipt í miska annars vegar og slysaörorku hins vegar. Vitanlega sé afar óheppilegt að téður læknir hafi heimfært tjón kæranda undir miska sem ekki sé metinn þegar um sé að ræða læknisfræðilega örorku, en engu að síður megi af lýsingu tjónsins merkja að tjónið hafi að mati læknisins verið umtalsvert og mun meira en 8%. Matið sé vel rökstutt og faglega unnið, þótt óheppilega hafi verið komist að orði í niðurstöðu þess. D yfirtryggingalæknir hafi í niðurstöðu sinni um 8% læknisfræðilega örorku alfarið vísað til mats C læknis. Í ákvörðun D segi að tillaga C hafi verið unnin á grundvelli gagna málsins, auk viðtals og læknisskoðunar. Jafnframt segi að í tillögunni hafi forsendum örorkumats verið rétt lýst og tjónið rétt metið með tilliti til miskataflna örorkunefndar. Með öðrum orðum hafi ekki farið fram neitt sjálfstætt mat á örorku kæranda af hálfu yfirtryggingarlæknis heldur hafi niðurstaða hans alfarið byggt á mati C, sem að sönnu hafi tiltekið 8% miska og 8% örorku, sem eðli málsins samkvæmt séu mun alvarlegri afleiðingar en 8% læknisfræðileg örorka.

Kærandi telji niðurstöðu ákvörðunar yfirtryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands ranga og byggi á því að læknisfræðileg örorka hennar hafi verið of lágt metin. Sér í lagi þar sem téð ákvörðun hafi byggt á mati læknis sem hafi byggt niðurstöðu sína á gögnum málsins, læknisskoðun og viðtali þar sem niðurstaða mats hafi verið 8% miski og 8% slysaörorka. Óheppilega orðuð niðurstaða matslæknis eigi síst að bitna á kæranda og verulega ósanngjarnt að hún beri hallann af orðalagi niðurstöðukafla þar sem rætt sé um miska. Það lýsi hins vegar alvarleika tjónsins að matslæknir stofnunarinnar hafi metið kæranda til 8% miska og 8% slysaörorku og sýni enn fremur fram á að læknirinn hafi metið tjónið umtalsvert meira en 8%. Kærandi telji því að leiðrétting tryggingayfirlæknis hefði átt að fela í sér hækkun frá 8% í 16%, í stað lækkunar, enda hefði slík leiðrétting á óheppilegu orðalagi orðið til þess að læknisfræðilega rétt niðurstaða héldist, þ.e. miski yrði tiltekinn sem læknisfræðileg örorka og hlutfall örorku hækkað í samræmi við það. Ekkert sjálfstætt mat á gögnum og/eða ástandi kæranda hafi farið fram af hálfu yfirtryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands, enda hafi hann byggt ákvörðun sína á mati þess læknis sem hafi verið í tengslum við málið. Því hafi örorka kæranda verið of lágt metin í ákvörðun yfirtryggingalæknis og í engu samræmi við niðurstöðu matsgerðar sem niðurstaða yfirtryggingalæknis hafi þó byggt á.

Með vísan til ofangreinds telji kærandi óforsvaranlegt að leggja til grundvallar niðurstöðu ákvörðunar, dags. 30. september 2016, þegar fyrir hafi legið nákvæmt mat læknis Sjúkratrygginga Íslands sem hafi tiltekið hærra tjón. Því eigi fremur að taka mið af tillögu að matsgerð til ákvörðunar örorku, dags. 13. júní 2016, og uppreikna miska til örorku.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að slys kæranda hafi átt sér stað X og verið með þeim hætti að við vinnu hafi mikill þungi fallið á vinstri rist hennar. Þann X hafi hún leitað til heilsugæslulæknis og sama dag hafi farið fram röntgengreining á vinstri fæti og síðar meðal annars aðgerð X.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi varanleg læknisfræðileg örorka verið metin 8%. Við þá ákvörðun hafi verið byggt á örorkumatstillögu C læknis, dags. 13. júní 2016, sem hafi byggt á þágildandi 34. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Tillagan hafi verið unnin á grundvelli fyrirliggjandi gagna auk viðtals og læknisskoðunar. Það hafi verið mat stofnunarinnar að í tillögunni hafi forsendum verið rétt lýst og rétt hafi verið metið með hliðsjón af miskatöflum örorkunefndar, lið VII.B.c.1. Tillagan hafi því verið grundvöllur hinnar kærðu ákvörðunar og þess að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hafi verið rétt ákveðin 8%.

Kærandi vísi til þess að varanlegar afleiðingar slyssins hafi verið vanmetnar, sbr. örorkumatstillögu C læknis. Í kæru sé vísað til lokaorða í niðurstöðu örorkumatstillögunnar þar sem segi: „Þykir undirrituðum því réttlætanlegt að nota þennan rétt að fullu og metur því miska vegna slyssins þann X 8% og slysaörorku vegna þessa slyss 8%.“ Í kæru sé látið að því liggja að leggja ætti tölurnar tvær saman og fá út 16% varanlega læknisfræðilega örorku.

Í örorkumatstillögu C hafi við mat á afleiðingum áverka kæranda verið höfð hliðsjón af lið VII.B.c.1. í miskatöflum örorkunefndar, Missir á stórutá og hluta af mið-fótarbeini – 8%. Í tilviki kæranda hafi reyndar ekki verið um að ræða missi á stórutá en hins vegar missi af hluta mið-fótarbeins auk erfiðra verkja sem kærandi sitji uppi með og réttlæti það að nota lið VII.B.c.1. að fullu, þ.e. meta 8% varanlega læknisfræðilega örorku. Klaufalegt orðalag í matstillögu þar sem talað hafi verið um 8% miska og 8% slysaörorku breyti hér engu um. Með miska muni hafa verið átt við varanlegan miska samkvæmt 4. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993, gefinn í stigum, sbr. þó miskatöflu örorkunefndar, sem sé oftast sami hlutur og varanleg læknisfræðileg örorka, gefin í %, samkvæmt áður gildandi 34. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, sbr. nú 12. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga.

Það sé því afstaða Sjúkratrygginga Íslands að rétt sé við mat á afleiðingum slyssins að miða við lýsingar á einkennum og niðurstöðu skoðunar sem komi fram í fyrirliggjandi tillögu C læknis að varanlegri læknisfræðilegri örorku. Því sé rétt niðurstaða talin vera 8% varanleg læknisfræðileg örorka með hliðsjón af lið VII.B.c.1. í miskatöflum örorkunefndar.

Að öllu virtu beri að staðfesta þá afstöðu Sjúkratrygginga Íslands sem gerð hafi verið grein fyrir hér að framan og staðfesta hina kærðu ákvörðun um 8% varanlega læknisfræðilega örorku.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X. Sjúkratryggingar Íslands mátu varanlega slysaörorku hennar 8%.

Í áverkavottorði E læknis, dags. 3. febrúar 2011, segir í lýsingu á stuttri almennri sjúkrasögu:

„Slys við vinnu X, fékk [...] yfir vi fót. Haft verk í fætinum eftir þetta. Verið hjá F bæklunarlækni sl. 1-2 ár. Fengið ýmsar meðferðir. Fékk drep í bein í vi fæti, fjarlægt X í aðgerð.“

Samkvæmt vottorðinu fékk kærandi eftirfarandi greiningu í kjölfar slyssins: Avascular necrosis of bone.

Í örorkumatstillögu C læknis, dags. 13. júní 2016, segir svo um skoðun á kæranda 13. júní 2016:

„Matsþoli kemur gangandi inn til skoðunar án hjálpartækja, hún stingur aðeins við á vinstri fæti. Gefur greinargóða sögu og hefur góða nærveru og eðlilegt geðslag.

Við skoðun á vinstri fæti eru hreyfingar ökkla eðlilegar og enginn sársauki þar. Hún er með 2 cm ör yfir svæði caput MT II, vel gróið. Það er fallnir framfótarbogar í báðum fótum, meira vinstra megin. Hún er verulega aum við þreifingu yfri framfætinum MT-II-IV en minna yfir I og V. Hún hefur eðlilegar hreyfingar í tám, önnur tá vinstri fótar er örlítið styttri en hægra megin eftir aðgerðina.“

Í niðurstöðu tillögunnar segir:

„Um er að ræða X ára gamla konu sem fyrir nær X árum síðan fékk mikinn þunga ofan á vinstri ristina. Var með drep í caput MT II á vinstri fæti sem var fjarlægt í aðgerð þann X. Þrátt fyrir þetta áframhaldandi verkir í ristinni og er þetta að há henni með helti og heldur jafnvel fyrir henni vöku á næturnar. Undirritaður finnur ekkert í þeim gögnum sem lögð eru til grundvallar mats á slysaörorku sem beint má heimfæra upp á skaða af þessu tagi. Ef skoðuð er tafla um miskastig sem gefin var út af Örorkunefnd 2006, kafli VII.B.c.1. má meta Missi á stórutá og hluta af mið-fótarbeini til 8% miska. Hérna er ekki um að ræða missi á stórutá. Hinsvegar er numinn í burtu hluti af mið-fótarbeini. Auk þess situr hún uppi með erfiða verki sem valda henni helti og næturvökum. Þykir undirrituðum því réttlætanlegt að nota þennan rétt að fullu og metur því miska vegna slyssins þann X 8% og slysaörorku vegna þessa slyss 8%.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt IV. kafla almannatryggingalaga nr. 100/2007, nú laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga, er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006 þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Samkvæmt gögnum málsins bar slysið að með þeim hætti að kærandi var að [...] með þeim afleiðingum að hún féll á vinstri fót, rist og tær kæranda. Samkvæmt örorkumatstillögu C læknis, dags. 13. júní 2016, eru afleiðingar slyssins taldar vera verkir í ristinni sem há kæranda með helti og halda jafnvel fyrir henni vöku á næturnar.

Í örorkumatstillögu C læknis segir í niðurstöðu matsins að miski vegna slyssins sé metinn 8% og slysaörorka vegna slyssins 8%. Kærandi telur að samkvæmt þessari niðurstöðu hafi matslæknir í raun metið tjón hennar 16% en þeirri hlutfallstölu hafi verið skipt í annars vegar miska og hins vegar slysaörorku. Þá telur kærandi að um óheppilegt orðalag hafi verið að í ræða í niðurstöðu matslæknis og hann hafi í raun metið tjónið umtalsvert og mun meira en 8%. Úrskurðarnefnd velferðarmála horfir til þess við úrlausn þessa máls að í nefndri örorkumatstillögu er niðurstaða byggð á tilteknum lið í miskatöflum örorkunefndar sem leiðir til 8% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku. Afleiðingar þeirra áverka sem kærandi hlaut á vinstri rist og tær verða ekki metnar til hærri læknisfræðilegrar örorku samkvæmt þeim lið.

Í töflum örorkunefndar er í kafla VII. fjallað um útlimaáverka. Undir staflið B er fjallað um ganglimi og c-liður í kafla B fjallar um áverka á ökkla og fót. Samkvæmt undirlið VII.B.c.1.6. leiðir missir á stórutá og hluta af mið-fótarbeini til 8% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku. Þessi liður var hafður til hliðsjónar við hina kærðu ákvörðun og telur úrskurðarnefnd ekki tilefni til að gera athugasemdir við það. Til frekari glöggvunar má benda á að samkvæmt lið D.2.1.12. í miskatöflu (méntabel) Arbejdsskadestyrelsen í Danmörku frá 2012 leiðir „brud på en eller flere mellemfodsknogler med daglige belastningssmerter og nedsat bevægelighed i mellemfod og/eller bagfod eller deformitet“ eða brot á einu eða fleiri ristarbeinum með daglegum álagsverkjum og minnkaðri hreyfigetu í fæti og aflögun til 5-8% örorku. Sú lýsing á við um ástand kæranda og þar sem kærandi er ekki einungis með álagsverki heldur verki í hvíld er eðlilegt að meta samkvæmt þessum lið til fulls, þ.e. 8% örorku.

Með hliðsjón af öllu því sem rakið hefur verið er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 8% varanlega læknisfræðilega örorku vegna afleiðinga slyssins sem kærandi varð fyrir X.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 8% örorkumat vegna slyss sem A, varð fyrir 26. september 2007, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir