Almannatryggingar

14.6.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 500/2016

Miðvikudaginn 14. júní 2017

A
gegn
Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 26. desember 2016, kærði B hdl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 28. september 2016 um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem hún varð fyrir X.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi við vinnu X þegar hún rann til í hálku og datt [...]. Slysið var tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og bótaskylda samþykkt. Með bréfi, dags. 28. september 2016, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka hennar vegna slyssins hafi verið metin 5%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 27. desember 2016. Með bréfi, dags. 11. janúar 2017, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 17. janúar 2017. Með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að varanleg læknisfræðileg örorka hennar vegna afleiðinga vinnuslyssins X verði metin í samræmi við mat C læknis. 

Í kæru er greint frá því að niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands byggi á tillögu D læknis, dags. 22. júní 2016, að varanlegri læknisfræðilegri örorku. Í tillögunni komi fram að kærandi hafi hlotið áverka á liðbandatengingu sköflungs og dálks ásamt broti hátt á dálki. Einnig hafi síðar komið í ljós brjóskáverki á völubeini að innanverðu efst sem að líkindum væri tilkominn vegna slyssins. Síðan hafi komið fram að kærandi hafi óþægindi við álag og að ökklinn hafi virst stífna aðeins upp og bólgna við álag, en ekki væri um að ræða hvíldarverki og við skoðun hafi hreyfiskerðing reynst vera óveruleg. Þá segi að sá áverki sem hafi sést á völubeini væri afmarkaður á einu horni beinsins á brjóskinu og ólíklegt væri að það myndi leiða til mikillar versnunar síðar og að áverkinn væri ekki til þess fallinn að valda snemmkomnum slæmum slitbreytingum í ökklaliðum. Með vísan til framangreinds hafi matsmaður talið að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda væri hæfilega metin 5%.

Málsatvik séu þau að kærandi hafi verið að [...] þann X. Hún hafi verið á leið yfir hraðahindrun á götu þegar hún hafi runnið til í hálku með þeim afleiðingum að hún sneri sig illa á vinstri ökkla. Kærandi hafi þegar fundið fyrir miklum verkjum og átt erfitt með að stíga í fótinn og þess vegna leitað til Landspítalans daginn eftir slysið. Tekin hafi verið röntgenmynd sem hafi ekki sýnt brot og kærandi verið greind með tognun og ofreynslu á ökkla.

Vegna versnandi verkja hafi kærandi leitað til heimilislæknis X. Í kjölfarið hafi hún farið í aðra röntgenmyndatöku og þá komið í ljós beinbrot á dálki (fibula) í fótlegg og hafi verið hliðrun í brotinu. Kærandi hafi verið send á slysadeild Landspítala til frekari meðferðar og gengist þar undir aðgerð þar sem gert hafi verið að brotinu. Eftir aðgerðina hafi hún átt að vera án ástigs á vinstri fæti í átta vikur. Þá hafi skrúfan verið fjarlægð á árinu X, eftir um níu vikna gipstíma.

Kærandi hafi verið í meðferð hjá sjúkraþjálfara á árinu X.

Kærandi hafi hvorki orðið sátt við ástand ganglimsins né orðið verkjalaus í ökklanum. Verkir hafi aukist. Þann 4. september 2015 hafi kærandi leitað til heimilislæknis vegna versnandi verkja á ökklasvæði og hún þá verið send í segulómun og niðurstaða rannsóknar verið: „Bjúgur efst medialt í talus, samrýmist subchondral áverka, fracturu.“ Þarna hafi því verið ljóst að kærandi hafi einnig hlotið áverka á völubein.

Kærandi hafi leitað til bæklunarlæknis 29. september 2015 vegna daglegra verkja í vinstri ökkla sem hafi háð henni talsvert, en hún hafi bólgnað upp við álag og göngur.

Þess beri að geta að í læknisvottorði heimilislæknis, dags. 4. febrúar 2016, segi: „Niðurstöðurnar eru þær að hún hefur brotnað á beini í fótlegg, sem greinist ekki strax, og á völubeini í fæti (talus), sem greindist ekki fyrr en tæpum tveimur árum eftir slysið.“ Þá hafi komið fram að kærandi sitji nú uppi með verkjavandamál sem hái henni ótvírætt.

Kærandi hafi gengist undir mat á afleiðingum slyssins hjá C lækni 18. júlí 2016. Á matsfundi hafi kærandi sagt að hún væri með verki og bólgu í vinstri ökkla og oft með verk eða seyðing í honum á kvöldin. Þá hafi hún sagt að hún ætti erfiðara með göngur og fyndi þá til, en hún hafi til dæmis átt erfitt með að ganga í stiga auk þess sem hún verði sérstaklega slæm daginn eftir hafi hún reynt eitthvað á sig.

Í matsgerðinni hafi meðal annars verið sagt í kafla um samantekt og niðurstöðu: „Hún er í dag með talsverð óþægindi frá vinstri ökkla og segulómunarrannsókn hefur sýnt skemmd í brjóski og beini á völubeini innanverðu. Við skoðun er hún með bólgu í ökklanum og sennilega vökva í ökklanum. Talsverðar líkur eru á áframhaldandi skemmdum og sliti í ökklanum sem getur auðveldlega leitt til slitgigtar og líkur eru á að gera þurfi stærri aðgerð eins og stífaðgerð á ökklanum í framtíðinni. Ekki er líklegt að frekari meðferð nú breyti um hennar einkenni.

Með vísan til ofangreinds hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið hæfilega metin 10% og þá verið miðað við lið VII.B.c.2. í miskatöflum örorkunefndar.

Kærandi telji að varanlegar afleiðingar slyssins hafi verið vanmetnar af Sjúkratryggingum Íslands og leggja beri til grundvallar þær forsendur og niðurstöður sem komi fram í matsgerð C bæklunarskurðlæknis, dags. 27. júlí 2016.

Sjúkratryggingar Íslands hafi virst taka lítið tillit til áverka á völubeini, en í örorkumatstillögu D læknis hafi verið talið ólíklegt að umræddur áverki ætti eftir að leiða til mikillar versnunar síðar og hann væri ekki til þess fallinn að valda snemmkomnum slæmum slitbreytingum í ökklaliðnum. Stofnunin hafi þannig aðallega virst taka tillit til áverka kæranda á liðbandatengingu sköflungs og dálks og brots hátt á dálki og einkenna þaðan. Þá hafi verið tekið fram í tillögunni að kærandi hefði óþægindi við álag og að ökklinn stífnaði aðeins upp og bólgnaði við álag, en að ekki væri um að ræða hvíldarverki, og að við skoðun væri um að ræða óverulega hreyfiskerðingu. Með vísan til þessa hafi varanleg læknisfræðileg örorka verið talin hæfilega metin 5%.

Kærandi byggi á því að niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands sé röng og varanleg læknisfræðileg örorka hennar hafi því verið of lágt metin, en um hafi verið að ræða talsvert alvarlegan áverka á vinstri ökkla.

Í matsgerð C læknis segi meðal annars: „Voru teknar röntgenmyndir af leggnum öllum og í ljós kom brot á dálki (fibula) ofarlega. Var hliðrun í brotinu. Var því ljóst að um var að ræða áverka á vinstri ökklaliðinn þar sem tengingin á milli dálks og sköflungs var rofin. Því var um að ræða alvarlegan áverka á ökklaliðinn.“ Seinna hafi svo komið í ljós áverki á völubeini og afleiðingar slyssins því verið alvarlegri en talið var í fyrstu. Í framangreindri matsgerð taki C síðan fram að kvartandi sé í dag með talsverð óþægindi frá vinstri ökkla og að við skoðun sé hún með bólgu í ökklanum og sennilega vökva. Síðan segi: „Talsverðar líkur eru á áframhaldandi skemmdum og sliti í ökklanum sem getur auðveldlega leitt til slitgigtar og líkur eru á að gera þurfi stærri aðgerð eins og stífaðgerð á ökklanum í framtíðinni.“ Með vísan til framangreinds hafi Sveinbjörn talið að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda væri hæfilega metin 10%.

Framangreind niðurstaða C hafi stuðst við önnur gögn málsins og álit annarra meðferðaraðila en í vottorði E bæklunarlæknis, dags. 31. október 2015, komi meðal annars fram að það sé vel þekkt að hluti af sjúklingum með svona áverka eigi það á hættu í framtíðinni að vera með aukna verki og auknar brjóskskemmdir. Þá segi í vottorði F heimilislæknis, dags. 4. febrúar 2016, að kærandi sitji uppi með verkjavandamál sem hái henni ótívrætt.

Með vísan til framangreinds og fyrirliggjandi gagna telji kærandi ljóst að stofnunin hafi vanmetið varanlegar afleiðingar slyssins X og leggja beri til grundvallar mat C læknis um 10% varanlega læknisfræðilega örorku.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að slys kæranda hafi verið með þeim hætti að við [...] hafi hún stigið á hraðahindrun á akvegi, runnið og brotnað á vinstri fæti. Hún hafi leitað aðhlynningar á bráðadeild Landspítala daginn eftir.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi varanleg læknisfræðileg örorka verið metin 5%. Við þá ákvörðun hafi verið byggt á tillögu D læknis að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku.

Af örorkumatstillögu D læknis megi ráða að afleiðingar áverka kæranda hafi verið metnar með hliðsjón af lið VII.B.c.3. í miskatöflum örorkunefndar, Ökkla með óþægindi og skerta hreyfingu – 5%. Þar sem um óverulega hreyfiskerðingu hafi verið að ræða að mati D hafi hann tekið tillit til þess að ökkli hafi virst stífna upp og bólgna við álag auk þess sem fyrir hendi væri afmarkaður áverki á einu horni völubeins á brjóski og þannig sé 5% hæfilegt mat. Hins vegar hafi D sérstaklega tekið fram að áverkinn væri ekki til þess fallinn að valda snemmkomnum slæmum slitbreytingum í ökklaliðnum. Í örorkumati C læknis hafi verið vísað til liðar VII.B.c.2. í miskatöflum örorkunefndar, líklegast til liðarins Stífun ökkla í "góðri" stöðu (0-15°) – 10%, sbr. þar sem segi í samantekt og áliti í niðurlagi matsgerðar hans að talsverðar líkur séu á áframhaldandi skemmdum og sliti í ökklanum sem geti auðveldlega leitt til slitgigtar og líkur séu á að gera þurfi stærri aðgerðir eins og stífunaraðgerð á ökklanum í framtíðinni.

Að mati lækna Sjúkratrygginga Íslands hafi ekki verið sýnt fram á að kærandi muni þurfa að fara í stífunaraðgerð í framtíðinni, miðað við núverandi ástand ökklans. Í fyrsta lagi sé á þessu stigi ekki unnt að fullyrða að kærandi muni fá slit í ökklann. Þessu til stuðnings megi benda á að það hafi verið þekkt í áratugi að þrátt fyrir að ökklaliðurinn sé sá af burðarliðum líkamans sem oftast verði fyrir áverka hafi hann lægstu tíðni slitbreytinga. Í öðru lagi skipti máli að ekki sé hægt að fullyrða að ef slit komi fram muni það leiða til frekari færniskerðingar þar sem algengt sé að einstaklingar sem komnir séu yfir miðjan aldur hafi slitbreytingar í liðum, sem sjáist við röntgenrannsóknir, en einungis hluti þess fólks hafi einkenni frá sömu liðum.

Það sé því álit Sjúkratrygginga Íslands að við mat á varanlegum afleiðingum áverka kæranda hafi ekki verið rétt að miða við stífun á ökkla. Í þessu sambandi sé rétt að benda á að komi einkenni til með að versna í framtíðinni og leiða til staurliðsaðgerðar geti kærandi farið fram á endurupptöku hinnar kærðu ákvörðunar samkvæmt 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Verði skilyrði endurupptöku uppfyllt komi til með að fara fram endurmat.

Hin kærða ákvörðun, hvað varði þýðingu mögulegrar seinni stífunar á ökkla, sé í fullu samræmi við margítrekaða niðurstöðu í nýlegum úrskurðum úrskurðarnefndar almannatrygginga. Meðal annars í málum nr. 68/2015, 82/2015 og 208/2015. Þá liggi fyrir góð lýsing og greining á áverkum kæranda studd gögnum í mati D læknis.

Að öllu virtu beri að staðfesta þá afstöðu Sjúkratrygginga Íslands sem gerð hafi verið grein fyrir hér að framan og staðfesta hina kærðu ákvörðun um 5% varanlega læknisfræðilega örorku.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X. Sjúkratryggingar Íslands mátu varanlega slysaörorku hans 5%.

Í læknisvottorði G læknis, dags. X, vegna slyssins segir um lýsingu á tildrögum og orsökum þess:

„Snéri upp á ökkla í vinnu.“

Í vottorðinu var tekið fram að kærandi hafi reynst vera með sköflungsbrot sem hafi ekki verið greint fyrr en nokkrum dögum eftir slysið. Hér hlýtur að vera átt við brot í dálki, enda var sú sjúkdómsgreining tilgreind í vottorðinu (fracture of fibula alone) og hvergi annars staðar í málsgögnum er neitt sem bendir til þess að kærandi hafi brotnað á sköflungi.

Í örorkumatstillögu D læknis, dags. 22. júní 2016, segir svo um skoðun á kæranda 21. júní 2016:

„A kveðst vera X cm á hæð og X kg, hún gengur óhölt, standandi á gólfi getur hún gengið upp á táberg og hæla, þegar hún sest á hækjur þá hlífir hún greinilega vinstri ökkla, við frambeygju nær hún fingrum í gólf. Liggjandi á skoðunarbekk er að sjá að það er aðeins bólga yfir innri ökklahnyðju (medial malleolus) vinstri ökkla. Mældir eru hreyfiferlar ökkla og eru þeir þannig, dorsiflexion (fótblað upp) hægri 20, vinstri 20, plantar flexion (fótblað niður) hægri 40, vinstri 30, supination (fótblað inn og upp) hægri 5, vinstri 5, pronation (fótblað út og upp) hægri 20, vinstri 20. Það eru eymsli við þreifingu fram til yfir ökklaliðnum og að innanverðu neðan við ökklahnyðjuna, mæld eru ummál mesta ummál á kálfa hægri 36,5, vinstri 37, yfir ökklahnyðju hægri 21,5, vinstri 22,5, styrkur í ökkla mót álagi er eins hægri og vinstri, það er ekki um að ræða eymsli yfir brotstað efst á dálki.“

Niðurstaða matsins er 5% og í útskýringu segir svo:

„Um er að ræða áverka á liðbandatenginu sköflungs og dálks ásamt broti hátt á dálki einnig kom í ljós síðar brjóskáverki á völubeini að innanverðu efst sem að líkindum er til komin vegna slyssins. A hefur óþægindi við álag og virðist ökklinn stífna aðeins upp og bólgna við álag, það er ekki um að ræða hvíldarverki, við skoðun er um að ræða óverulega hreyfiskerðingu. Sá áverki sem sést á völubeini er afmarkaður á einu horni beinsins á brjóskinu og það er ólíklegt að þetta muni leiða til mikilla versnunar síðar og telur undirritaður því 5% hæfa matinu, áverkinn er ekki til þess fallinn að valda snemmkomnum slæmum slitbreytingum í ökklaliðnum.“

Kærandi hefur lagt fram örorkumatsgerð C læknis, dags. 27. júlí 2016, en matsgerðina vann hann að ósk lögmanns kæranda. Um skoðun á kæranda 18. júlí 2016 segir svo í matsgerðinni:

„A kveðst vera X cm á hæð og X kg að þyngd og hún sé rétthent og réttfætt. Hún kemur mjög vel fyrir og saga er eðlileg. Hún er ekki áberandi hölt. Hún er greinilega bólgin á vinstri ökkla og gæti verið aðeins vökvi í ökklanum og bólga í liðpoka. Báðir kálfar mælast 36,5 cm þar sem sverast er. Vinstri ökklinn mælist 26 cm í ummál en sá hægri 25,5 cm. Hreyfiferlar eru svipaðir í ökklum en allar hreyfingar mun stirðari og tregari í vinstri ökkla. Hún er með dreifð eymsli um vinstri ökklann, aðallega þó innanvert yfir völubeininu.“

Niðurstaða framangreindrar örorkumatsgerðar C er sú að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins teljist vera 10%. Í samantekt og áliti C segir matsgerðarinnar:

„A verður fyrir áverka á vinstri ökkla þann X. Hún brýtur dálk ofarlega og rífur tengsl á milli dálks og sköflungs. Gerð er aðgerð viku síðar. Hún var gipsmeðhöndluð í níu vikur. Hún var frá vinnu við [...] í X vikur en X mánuði frá vinnu við [...]. Hún er í dag með talsverð óþægindi frá vinstri ökkla og segulómrannsókn hefur sýnt skemmd í brjóski og beini á völubeini innanverðu. Við skoðun er hún með bólgu í ökklanum og sennilega vökva í ökklanum. Talsverðar líkur eru á áframhaldandi skemmdum og sliti í ökklanum sem getur auðveldlega leitt til slitgigtar og líkur eru á að gera þurfi stærri aðgerðir eins og stífaðgerð á ökklanum í framtíðinni. Ekki er líklegt að frekari meðferð nú breyti um hennar einkenni og tímabært er að leggja mat á afleiðingar slyssins.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt IV. kafla almannatryggingalaga nr. 100/2007, nú laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga, er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006 þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Samkvæmt gögnum málsins bar slysið að með þeim hætti að kærandi rann til í hálku og datt. Við það hlaut hún brot á vinstri ökkla. Samkvæmt örorkumatstillögu D læknis, dags. 22. júní 2016, eru afleiðingar slyssins taldar vera óþægindi við álag og að ökkli stífni aðeins upp og bólgni við álag. Um sé að ræða óverulega hreyfiskerðingu og enga hvíldarverki. D tekur fram að hann telji að áverki á völubeini sé ekki til þess fallinn að valda snemmkomnum slæmum slitbreytingum í ökklaliðnum. Í matsgerð C læknis, dags. 27. júlí 2016, kemur fram að kærandi hafi talsverð óþægindi frá vinstri ökkla. Hann telur talsverðar líkur á áframhaldandi skemmdum og sliti í ökklanum sem geti auðveldlega leitt til slitgigtar og að líkur séu á að í framtíðinni muni þurfa að gera stærri aðgerðir eins og stífunaraðgerð á ökklanum.

Sjúkratryggingar Íslands telja að hvorki sé unnt að fullyrða á þessu stigi að kærandi muni fá slit í ökkla né að það muni leiða til frekari færniskerðingar komi það fram, enda algengt að einstaklingar sem komnir séu yfir miðjan aldur hafi slitbreytingar í liðum en einungis hluti þeirra hafi einkenni frá sömu liðum. Þá telur stofnunin að ekki hafi verið sýnt fram á að kærandi muni þurfa að fara í stífunaraðgerð í framtíðinni. Kærandi telur að stofnunin hafi vanmetið afleiðingar áverka kæranda og gerir athugasemdir við að ekki hafi verið tekið tillit til áverka á völubeini.

Í töflum örorkunefndar er í kafla VII. fjallað um útlimaáverka. Undir staflið B er fjallað um ganglimi og c-liður í kafla B fjallar um áverka á ökkla og fót. Samkvæmt undirlið VII.B.c.3.1. leiðir áverki á ökkla með óþægindi og skerta hreyfingu til 5% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku. Þessi liður var hafður til hliðsjónar við hina kærðu ákvörðun. Í matsgerð C læknis virðist hins vegar vera miðað við undirlið VII.B.c.2.1. þar sem stífun á ökkla í “góðriˮ stöðu (0-15°) leiðir til 10% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku. Sá liður lýsir ekki því ástandi sem kærandi býr við. Úrskurðarnefnd telur því rétt að miða mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku við núverandi stöðu, en bendir kæranda á að hún geti farið fram á endurupptöku málsins ef einkenni versna í framtíðinni og til að mynda leiða til aðgerðar, sbr. 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Þá tekur úrskurðarnefnd fram að áverkinn á völubeininu er hluti af ökklaáverkanum og á því ekki að meta sem sjálfstæðan lið til viðbótar við hann.   

Það er mat úrskurðarnefndar velferðarmála að samkvæmt læknisfræðilegum gögnum málsins sé varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins þann X réttilega metin í hinu kærða örorkumati, þ.e. 5%, með hliðsjón af lið VII.B.c.3.1. í miskatöflum örorkunefndar. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um örorkumat kæranda er því staðfest.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 5% örorkumat vegna slyss sem A, varð fyrir X, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir