Almannatryggingar

26.4.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 498/2016

Miðvikudaginn 26. apríl 2017

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur.

Með kæru, móttekinni 28. desember 2016, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 25. október 2016 á umsókn um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði dóttur hennar.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með vottorði læknis, dags. 15. ágúst 2016, var óskað eftir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna ferðar dóttur kæranda frá B til C 22. ágúst 2016 í þeim tilgangi að vera kæranda til aðstoðar á meðan hún biði þess að komast í aðgerð á Sjúkrahúsinu C þann X. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 25. október 2016, var umsókn kæranda þar um synjað með vísan til þess að það falli ekki undir reglugerð nr. 871/2004 um ferðakostnað sjúkratryggðra sjúklinga og aðstandenda þeirra innanlands að greiða fyrir ferð dóttur sjúklings til að vera henni til aðstoðar fyrir aðgerð. Í bréfinu var tekið fram að greiðsluþátttaka vegna fylgdarmanns sé einungis heimil í ferð með sjúklingi í áætlunarferð þegar sjúklingur sé ófær um að ferðast á eigin vegum.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 28. desember 2016. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 3. janúar 2017, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð barst með bréfi, dags. 9. janúar 2017, og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 11. janúar 2017. Athugasemdir bárust frá kæranda með bréfi, dags. 17. janúar 2017, og voru þær kynntar Sjúkratryggingum Íslands með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að úrskurðarnefnd velferðarmála felli úr gildi synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði dóttur hennar.

Í kæru segir að dóttir kæranda hafi fengið frí frá vinnu og flogið til C til að vera kæranda til aðstoðar samkvæmt vottorði læknis vegna alvarlegs sjúkleika hennar.

Tryggingastofnun ríkisins taki þátt í ferðakostnaði vegna ítrekaðra ferða samkvæmt sömu skilyrðum sé um að ræða eftirtalda alvarlega sjúkdóma: Illkynja sjúkdóma, nýrnabilun, alvarlega augnsjúkdóma, brýnar lýtalækningar, bæklunarlækningar barna og tannréttingar vegna meiri háttar galla eða alvarlegra tilefna samkvæmt 9. gr. reglugerðar nr. 815/2005 um þátttöku Tryggingastofnunar ríkisins í kostnaði við tannlækningar. Enn fremur sé á sama hátt heimilt að endurgreiða kostnað vegna annarra sambærilegra sjúkdóma, alvarlegra vandamála í meðgöngu og vegna glasafrjóvgunarmeðferðar.

Í reglugerð nr. 871/2004 séu tilgreindir ákveðnir sjúkdómar/sjúkdómstilfelli sem falli undir greiddan ferðakostnað en það sé þvert á stjórnarskrá Íslands þar sem allir skuli vera jafnir fyrir lögum og njóta mannréttinda, sbr. 65. og 76. gr. stjórnarskrárinnar.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að hún hafi fengið tilkynningu símleiðis frá Sjúkrahúsinu C um að hún ætti að mæta til […] þann X og deginum áður til rannsókna fyrir aðgerðina. Sjúkrahúsið hafi útvegað kæranda hótelherbergi sem sjúkratryggingar hafi tekið þátt í að greiða fyrir.

Sonur kæranda hafi ekið henni til C þann X en farið heim sama dag vegna vinnu sinnar. Dóttir kæranda sé búsett í D og hafi tekið sér frí frá vinnu og flogið til C til að vera kæranda til aðstoðar. Hún hafi ekið kæranda á Sjúkrahúsið C þann X, fengið hjólastól við innganginn og ekið henni á milli rannsókna. Daginn eftir hafi hún fylgt kæranda að skurðstofu þar sem hjúkrunarfræðingur hafi tekið við henni.

Kærandi hafi fengið viðtal við lækni á Heilsugæslunni E þegar eftir að boð um aðgerð á C hafi komið. Kærandi hafi sagt lækninum að hún myndi ekki halda út þangað til aðgerðin færi fram og hafi viljað fá hvíldarinnlögn vegna verkja og svefnleysis en það hafi ekki verið hægt. Heimahjúkrun hafi komið til kæranda flesta daga.

Kærandi telji að umræddur læknir hafi reynt að fá kæranda lagða inn sama dag og rannsókn fór fram á Sjúkrahúsinu C svo að hún þyrfti ekki að vera á hóteli en hún viti það ekki með vissu.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi sé búsett á E. Þann 11. október 2016 hafi stofnuninni borist staðfesting á nauðsynlegri ferð kæranda vegna ferðakostnaðar innanlands frá heimilislækni á Heilsugæslunni E, dags. 27. september 2016, ásamt læknisvottorði sama læknis, dags. 15. ágúst 2016. Í staðfestingunni komi fram að kærandi hafi þurft að gangast undir meðferð hjá bæklunarlækni á Sjúkrahúsinu C þann X. Í vottorðinu komi fram að kærandi væri að fara í […] og væri ekki sjálfbjarga ein án aðstoðar. Enn fremur hafi sagt í vottorðinu að sonur kæranda myndi aka henni […] á Sjúkrahúsið C þann X þegar hún ætti að mæta til innskriftar og rannsókna fyrir aðgerðina. Jafnframt hafi dóttir kæranda ætlað að koma frá B þann X og vera móður sinni til aðstoðar á meðan hún biði aðgerðarinnar X og færi aftur […] að kvöldi aðgerðardags.

Með hinni kærðu ákvörðun hafi verið samþykkt að taka þátt í ferðakostnaði kæranda í samræmi við reglugerð nr. 871/2004 um ferðakostnað sjúkratryggðra og aðstandenda þeirra innanlands, frá heimili kæranda til C. Jafnframt hafi verið synjað um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði dóttur kæranda frá B til C í þeim tilgangi að vera henni til aðstoðar fyrir aðgerð.

Í 30. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar sé fjallað um ferðakostnað. Ákvæðið hljóði svo:

30. gr. Ferðakostnaður.

Sjúkratryggingar taka þátt í óhjákvæmilegum ferðakostnaði með takmörkunum og eftir ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur fyrir sjúkratryggða sem þarfnast ítrekaðrar meðferðar hjá lækni eða í sjúkrahúsi með eða án innlagnar.

Ráðherra er heimilt í reglugerð að ákveða frekari kostnaðarþátttöku sjúkratrygginga í ferðakostnaði en mælt er fyrir um í 1. mgr.

Til uppfyllingar á framangreindu lagaákvæði hafi ráðherra sett reglugerð nr. 871/2004 um ferðakostnað sjúkratryggðra og aðstandenda þeirra innanlands. Ákvæði 2. gr. reglugerðarinnar taki til langra ferða. Þar segi í 1. mgr. að þátttaka sé í ferðakostnaði vegna tveggja ferða á tólf mánaða tímabili þegar um sé að ræða nauðsynlega ferð, 20 km eða lengri, á milli staða, til að sækja að tilhlutan læknis í héraði óhjákvæmilega sjúkdómsmeðferð. Greiðsluþátttaka í ferðakostnaði kæranda á milli heimilis hennar á E og C hafi verið samþykkt á grundvelli þessarar málsgreinar.

Í 4. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004 sé að finna heimildir til greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í ferðakostnaði fylgdarmanns sjúklings. Þar segi að sé um áætlunarferðir að ræða sé endurgreitt fargjald fylgdarmanns samkvæmt ákvæðum greinarinnar sé sjúklingur yngri en átján ára eða sé hann ekki fær um að ferðast á eigin vegum. Sé sjúklingur þannig átján ára eða eldri takmarkist greiðsluheimild sjúkratrygginga við hvort hann sé ófær um að ferðast á eigin vegum, þ.e. ákvæðið taki til aðstoðar á og við ferð sjúklings með áætlunarferð. Þátttaka í ferðakostnaði aðstoðarmanns sem komi með áætlunarbifreið annars staðar frá til að vera með sjúklingi fyrir og eftir aðgerð, en ferðist ekki með sjúklingi, falli því ljóslega ekki undir heimildir til greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í ferðakostnaði fylgdarmanns sjúklings. Því beri stofnuninni að synja um greiðsluþátttöku í fargjaldi dóttur kæranda milli B og C.

Þá sé stofnunin ekki bær til að fjalla um hvort ákvæði reglugerðar nr. 871/2004 brjóti í bága við ákvæði stjórnarskrár lýðveldisins Íslands nr. 33/1994.

Með vísan til ofangreinds fari stofnunin fram á að niðurstaða hennar í máli kæranda verði staðfest.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna ferðar dóttur kæranda frá B til C þann  X og til baka X. Ferðin var farin í þeim tilgangi að vera kæranda til aðstoðar fyrir aðgerð sem hún gekkst undir X.

Í 30. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar er kveðið á um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í ferðakostnaði. Í 1. mgr. ákvæðisins segir að sjúkratryggingar taki þátt í óhjákvæmilegum ferðakostnaði með takmörkunum og eftir ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur fyrir sjúkratryggða sem þarfnist ítrekaðrar meðferðar hjá lækni eða í sjúkrahúsi, með eða án innlagnar. Á grundvelli 2. mgr. ákvæðisins er ráðherra heimilt í reglugerð að ákvarða frekari kostnaðarþátttöku sjúkratrygginga í ferðakostnaði en mælt sé fyrir um í 1. mgr. Gildandi reglugerð um ferðakostnað sjúkratryggðra og aðstandenda þeirra innanlands er nr. 871/2004.

Um greiðsluþátttöku í löngum ferðum er fjallað í 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004. Samkvæmt 4. mgr. 2. gr. endurgreiða Sjúkratryggingar Íslands fargjald fylgdarmanns samkvæmt ákvæðinu sé um áætlunarferðir að ræða og sjúklingur er yngri en 18 ára eða ef hann er ekki fær um að ferðast á eigin vegum.

Ágreiningur máls þessa snýr að því að kærandi, sem búsett er á E, þurfti að gangast undir liðskiptaaðgerð á C þann  X. Deginum fyrir aðgerðina þurfti hún að fara í rannsóknir og kom dóttir hennar með flugi frá B til C í þeim tilgangi að aðstoða kæranda. Kærandi fór fram á greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í þeim ferðakostnaði en var synjað.

Í framangreindu lagaákvæði er ekki kveðið sérstaklega á um heimild til greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í ferðakostnaði fylgdarmanna en samkvæmt ákvæðinu er ráðherra heimilt í reglugerð að ákvarða frekari kostnaðarþátttöku sjúkratrygginga í ferðakostnaði. Í því tilliti hefur reglugerð nr. 871/2004 tekið gildi en í henni er einungis gert ráð fyrir greiðsluþátttöku fylgdarmanns til aðstoðar við ferð sjúklings með áætlunarferð. Þar eru engin ákvæði sem eiga við um þá kostnaðarþátttöku sem kærandi hefur óskað eftir. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki heimild til greiðsluþátttöku í kostnaði dóttur kæranda vegna fyrrnefndrar ferðar hennar.  

Kærandi byggir á því að í 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004 felist mismunun og ákvæðið brjóti í bága við 65. og 76. gr. stjórnarskrárinnar. Stjórnvöldum ber við setningu stjórnvaldsfyrirmæla að fylgja hinni óskráðu grundvallarreglu stjórnsýsluréttarins um jafnrétti borgaranna. Ekki er heimilt að mismuna borgurum í stjórnvaldsfyrirmælum nema skýr og ótvíræð heimild sé til þess í lögum. Í 1. mgr. 30. gr. laga um sjúkratryggingar kemur fram að sjúkratryggingar taki þátt í óhjákvæmilegum ferðakostnaði með takmörkunum og eftir ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur fyrir sjúkratryggða sem þarfnist ítrekaðrar meðferðar hjá lækni eða á sjúkrahúsi, með eða án innlagnar. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi því er varð að lögum nr. 112/2008 segir meðal annars að gert sé ráð fyrir því að nánar verði kveðið á um greiðsluþátttökuna, svo sem skilyrði hennar og hversu mikil hún skuli vera, í reglugerð sem ráðherra setur.

Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála má draga þá ályktun af orðalagi 30. gr. laganna og lögskýringargögnum að ætlun löggjafans hafi verið sú að tryggja þátttöku sjúkratrygginga í óhjákvæmilegum ferðakostnaði en aðeins upp að vissu marki. Því telur úrskurðarnefndin að í framangreindu lagaákvæði felist skýr og ótvíræð heimild til þess að takmarka greiðsluþátttöku í ferðakostnaði með stjórnvaldsfyrirmælum. Að mati úrskurðarnefndar er 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004 því ekki í andstöðu við óskráða grundvallarreglu stjórnsýsluréttarins um jafnrétti borgaranna. Þá er rétt að benda á að úrskurðarnefndin telur að það falli utan valdsviðs nefndarinnar að leysa úr ágreiningi um hvort 30. gr. laganna standist ákvæði stjórnarskrár lýðveldisins Íslands, nr. 33/1994. Um er að ræða álitaefni sem heyrir undir valdsvið dómstóla. 

Með vísan til þess sem rakið hefur verið er synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði dóttur kæranda staðfest.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði dóttur hennar er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir