Almannatryggingar

26.9.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 491/2016

Þriðjudaginn 26. september 2017

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Ásmundur Helgason lögfræðingur.

Með kæru, dags. 2. desember 2016, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 16. september 2016, um greiðslu örorkulífeyris til kæranda.  

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Þann 6. janúar 2014 barst Tryggingastofnun frá B athugun á umsókn um örorkulífeyri á grundvelli EES-samningsins og reglugerðar (EB) nr. 883/2004 (E 204). Umsókninni var vísað frá með bréfi, dags. 14. apríl 2014, á þeim grundvelli að nauðsynleg læknisfræðileg gögn hefðu ekki borist. Þann 13. nóvember 2015 barst læknisvottorð (E 213) og fleiri gögn. Með bréfi, dags. 16. september 2016, var kæranda meðal annars tilkynnt um að honum hefði verið metinn örorkulífeyrir frá 1. júlí 2013 til 31. október 2016, og að greiðsluhlutfall hans að teknu tilliti til hlutfallslegs framtíðarbúsetuútreiknings væri 12,11%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 7. desember 2016. Með bréfi úrskurðarnefndar velferðarmála, dags. 9. desember 2016, var þess farið á leit við kæranda að kæran yrði lögð fram á íslensku. Þann 19. desember 2016 barst nefndinni kæran á ensku og var fyrri krafa nefndarinnar um að leggja fram kröfuna á íslensku ítrekuð með bréfi, dags. 20. desember 2016. Kæran barst úrskurðarnefnd á íslensku þann 2. janúar 2017. Með bréfi, dags. 5. janúar 2017, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Þann 20. janúar 2017 bárust úrskurðarnefndinni viðbótargögn kæranda og voru þau send Tryggingastofnun ríkisins með bréfi, dags. 23. janúar 2017. Greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins barst með bréfi, dags. 27. mars 2017, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 29. mars 2017. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu en af gögnum málsins má ráða að kærandi óski þess að ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 16. september 2016, varðandi upphafstíma örorkumats verði breytt í 20. júní 2013. Að öðru leyti er málatilbúnaður kæranda óljós.

Í kæru kemur fram að óskað sé eftir endurskoðun á ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins. Ekki hafi verið tilgreint í ákvörðuninni hvenær kærandi eigi á rétt á greiðslum. Hann hafi sent upplýsingar um hvenær hann hafi orðið óvinnufær til Tryggingastofnunar B þann 20. júní 2013 og að það hafi verið gert á grundvelli alþjóðlegra samninga. Á grundvelli læknisskýrslu og röntgenmyndar, dags. X 2013, hafi hann verið ákvarðaður óvinnufær af C í D og Tryggingastofnun B og hafi upphafstími greiðslna verið ákvarðaður frá 20. júní 2013. Samkvæmt ákvæðum samninga eigi að greiða bætur frá dagsetningu umsóknar en ekki dagsetningu læknaskýrslu.

Þá lýsir kærandi nánar líkamsástandi sínu og röntgenmynd, dags. X 2013, sem hafi staðfest líkamlegt ástand hans. Hann sé ósammála ákvörðun Tryggingastofnunar, dags. 16. september 2016, þar sem kveðið hafi verið á um 45-55% óvinnufærni.

Í viðbótargögnum kæranda er ítrekuð fyrri krafa. Þá segir að heilsufarslegt ástand hans sé smávægileg vöðvarýrnun sem nemi 2 cm á mjöðm, sprungur, sársauki og stingur vinstra megin í mjöðm. Sársauki sé í vinstra hné, smellur þegar beygt sé og þá haltri hann. Samkvæmt röntgenmyndatöku í X 2013 og eftirliti þann 23. október 2016 þá séu hrörnunarbreytingar í vinstri mjöðm og frumudauði í lærlegg. Kærandi hafi unnið með miðlungsfötlun en hafi aðeins getað það í tvo mánuði. Hann fái sprautur í mjöðm á fjögurra mánaða fresti. Frá upphafi hafi heilsufarslegt ástand hans ekki breyst sé miðað við þessar tvær röntgenmyndatökur. Hann sé að bíða eftir mjaðmaskiptaaðgerð og þá hafi hann verið greindur með hryggþófahrörnun auk þess sem hann hafi takmarkaða hreyfigetu við að beygja sig. Þá segir kærandi að hann sé ósammála ákvörðun Tryggingastofnunar frá 16. september 2016 varðandi stig óvinnufærni sem nemi 45-55% sem sé of mikið. Bæturnar sem honum hafi verið veittar samkvæmt ákvörðun 7. desember 2016 séu of háar og heilsufarslegt ástand hans hafi ekki breyst frá því í upphafi.

 III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins segir að svo virðist sem kæran beinist að upphafstíma örorkulífeyrisgreiðslna og greiðsluhlutfalli.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sækja um örorkubætur á grundvelli laga um almannatryggingar og ef við á, á grundvelli EES-samningsins, sbr. lög um gildistöku hans nr. 2/1993, að teknu tilliti til reglugerðar Evrópuþingsins og ráðsins (EB) nr. 883/2004 um samræmingu almannatryggingakerfa. 

Tryggingastofnun hafi borist umsókn á grundvelli EES-samningsins (E 204) og reglugerðar (EB) nr. 883/20014 frá B þann 6. janúar 2014. Með umsókninni hafi ekki borist nauðsynlegar læknisfræðilegar upplýsingar til þess að örorkumat gæti farið fram og hafi umsókninni verið vísað frá með bréfi, dags. 14. apríl 2014. Læknisvottorð (E 213) hafi borist þann 13. nóvember 2015 og beiðni (á eyðublaði E 001 sem sé beiðni um upplýsingar) frá B tryggingastofnuninni ([...]) um að taka umsóknina til afgreiðslu frá 20. júní 2013 á grundvelli læknisvottorðs (E 213). 

Tryggingastofnun hafi óskað eftir nýrri umsókn um örorkulífeyri (E 204) og hafi hún borist þann 18. maí 2016. Læknisvottorðið hafi verið sent í þýðingu og þegar hún hafi legið fyrir hafi verið samþykkt 75% örorkumat fyrir tímabilið 1. júlí 2013 til 31. október 2016. Kæranda hafi verið tilkynnt um samþykkt örorkumat með bréfi, dags. 4. ágúst 2016, þar sem jafnframt hafi verið óskað eftir upplýsingum um tekjur, bankareikning o.fl. sem væri nauðsynlegt til þessa ljúka afgreiðslu umsóknarinnar og hefja greiðslur.

Upplýsingar um tekjur hafi borist frá kæranda og með bréfi, dags. 16. september 2016, hafi honum verið tilkynnt um afgreiðslu umsóknarinnar og að á grundvelli þess að hann hefði verið búsettur á Íslandi í 1,75 ár (þ.e. frá X til X) myndu greiðslur að teknu tilliti til hlutfallslegs framtíðarbúsetuútreiknings nema 12,11%. 

Sama dag hafi kærandi fengið greiðslur fyrir júlí til desember 2013 (73.396 kr.), árið 2014 (153.806 kr.) og árið 2015 (158.423 kr.) ásamt greiðslum fyrir janúar til september 2016 (193.895 kr.) samtals 579.520 kr. að teknu tilliti til staðgreiðslu skatta. Mánaðarlegur greiðsluréttur frá október 2016 hafi numið 21.384 kr.

Örorkumat kæranda hafi verið framlengt frá 1. nóvember 2016 til 31. október 2018. Við tilkynningu um framlengingu örorkumatsins þann 7. desember 2016 hafi greiðsla fyrir tímabilið 1. nóvember til 31. desember 2016 verið ranglega tilgreind sem mánaðar greiðsla þó þar hafi verið um að ræða greiðslur fyrir tvo mánuði.

Við skoðun á máli kæranda verði ekki annað séð en að afgreiðsla umsóknar hans, upphafstími greiðslna og greiðsluhlutfall hafi verið í fullu samræmi við lög um almannatryggingar, EES-samninginn og reglugerð (EB) nr. 883/2004.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um greiðslu örorkulífeyris til kæranda, dags. 16. september 2016. Í ákvörðuninni var kveðið á um að kærandi skyldi fá örorkulífeyri frá 1. júlí 2013 til 31. október 2016, og búsetuhlutfall skyldi vera 12,11%. Í athugun á umsókn um örorkulífeyri (E 204) kemur fram að umsókn kæranda var lögð fram 20. júní 2013 og í athugasemdum kæranda segir að greiða eigi bætur frá því að umsókn var send. Úrskurðarnefndin telur að af framangreindu verði ráðið að kærandi óski eftir að upphafstími örorkumatsins verði 20. júní 2013. Þá telur úrskurðarnefndin rétt, þar sem málatilbúnaður kæranda er óljós, að endurskoða alla aðra þætti hinnar kærðu ákvörðunar, þ.e. búsetuhlutfall örorkulífeyris og mánaðarlegar greiðslur.  

Ákvæði um örorkulífeyri er í 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Í 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar segir:

„Rétt til örorkulífeyris eiga þeir sem hafa verið búsettir á Íslandi sbr. I. kafla, eru 18 ára eða eldri en hafa ekki náð ellilífeyrisaldri, sbr. 17. gr. og:

a.    hafa verið búsettir á Íslandi a.m.k. þrjú síðustu árin áður en umsókn er lögð fram eða í sex mánuði ef starfsorka var óskert er þeir tóku hér búsetu,

b.    eru metnir til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar.“

Samkvæmt 1. mgr. 52. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar skal sækja um allar bætur samkvæmt þeim lögum. Réttur til bóta stofnast frá og með þeim degi sem umsækjandi uppfyllir skilyrði til bótanna og bætur skulu reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur er fyrir hendi samkvæmt 1. mgr. 53. gr. laganna. Samkvæmt 4. mgr. nefndrar 53. gr. skulu bætur aldrei ákvarðaðar lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að umsókn og önnur gögn, sem nauðsynleg eru til að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt og fjárhæð bóta, berst Tryggingastofnun.

Af kæru má ráða að kærandi er ósáttur við ákvörðun Tryggingastofnunar um upphafstíma örorkumats. Hann telur að greiða beri bætur frá umsókn um örorkulífeyri. Í athugun á umsókn um örorkulífeyri (E 204) kemur fram að umsókn kæranda hafi verið lögð fram 20. júní 2013. Samkvæmt ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins er kæranda metinn örorkulífeyri frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að umsókn er lögð fram, þ.e. frá 1. júlí 2013.

Af 1. og 4. mgr. 53. gr. laganna má ráða að réttur til örorkulífeyris stofnast frá þeim degi sem umsækjandi uppfyllir skilyrði til bótanna en er þó aldrei ákvarðaður lengra en tvö ár aftur í tímann frá því að umsókn og önnur nauðsynleg gögn berast Tryggingastofnun. Ef umsækjandi óskar ekki eftir greiðslum aftur í tímann í umsókn eða öðrum gögnum ákvarðar Tryggingastofnun almennt örorkulífeyri frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að umsókn berst. Úrskurðarnefnd velferðarmála gerir ekki athugasemdir við framangreinda framkvæmd enda er ekki sjálfgefið að umsækjendur vilji frá greitt allt að tveimur árum aftur í tímann. Kærandi óskar eftir greiðslum frá umsókn um örorkulífeyri, þ.e. 20. júní 2013. Úrskurðarnefnd velferðarmála tekur því ekki til skoðunar hvort kærandi uppfyllir skilyrði fyrir greiðslum lengra aftur í tímann. Úrskurðarnefndin telur rétt með hliðsjón af 1. mgr. 53. gr. laga um almannatryggingar að ákvarða örorkulífeyrigreiðslur til kæranda frá 1. júlí 2013, líkt og Tryggingastofnun gerði í hinni kærðu ákvörðun. Kæranda er hins vegar bent á að ef hann vilji láta kanna mögulegan rétt sinn til greiðslna lengra aftur í tímann geti hann óskað eftir endurupptöku málsins.

Að því er varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um búsetuhlutfall örorkulífeyris þá segir í 4. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar að örorkulífeyrir skuli greiðast eftir sömu reglum og ellilífeyrir. Við ákvörðun á búsetutíma skuli reikna með tímann fram til 67 ára aldurs umsækjanda.

Í 1. mgr. 17. gr. almannatryggingalaga, sem vísað er til í 4. mgr. 18. gr. laganna, segir:

„Rétt til ellilífeyris eiga þeir sem eru 67 ára eða eldri og hafa verið búsettir hér á landi, sbr. II. kafla, a.m.k. þrjú almanaksár frá 16 til 67 ára aldurs. Fullur ellilífeyrir skal vera […] kr. á ári og greiðist þeim einstaklingum sem hafa verið búsettir hér á landi, sbr. II. kafla, a.m.k. 40 almanaksár frá 16 til 67 ára aldurs, sbr. þó 2. mgr. Sé um skemmri tíma að ræða greiðist ellilífeyrir í hlutfalli við búsetutímann. Heimilt er þó að miða lífeyri beggja hjóna, sem bæði fá lífeyri, við búsetutíma þess sem á lengri réttindatíma.“

Við útreikning á búsetuhlutfalli örorkulífeyrisþega er einnig litið til reglugerðar Evrópuþingsins og ráðsins nr. 883/2004 um samræmingu almannatryggingakerfa sem var innleidd í íslenska löggjöf með reglugerð nr. 442/2012 um gildistöku reglugerða Evrópusambandsins um almannatryggingar. Ákvæði 52. gr. reglugerðarinnar varðar úthlutun bóta og 1. mgr. ákvæðisins hljóðar svo:

„1. Þar til bær stofnun reiknar fjárhæð þeirra bóta sem skulu greiddar:

a) samkvæmt löggjöfinni sem hún starfar eftir því aðeins að skilyrðum fyrir bótarétti hafi verið fullnægt eingöngu samkvæmt landslögum (sjálfstæðar bætur),

b) með því að reikna út fræðilega fjárhæð og síðan raunverulega fjárhæð (hlutfallslegar bætur) á eftirfarandi hátt:

i. fræðileg fjárhæð bóta jafngildir þeim bótum sem viðkomandi gæti krafist ef öllum trygginga- og/eða búsetutímabilum, sem hann hefur lokið samkvæmt löggjöf hinna aðildarríkjanna, hefði verið lokið samkvæmt þeirri löggjöf sem stofnunin starfar eftir á þeim degi þegar bótum er úthlutað. Ef fjárhæðin er, samkvæmt þeirri löggjöf, óháð lengd lokinna tímabila skal litið svo á að hún sé fræðilega fjárhæðin,

ii. þar til bær stofnun skal síðan ákvarða raunverulega fjárhæð hlutfallslegu bótanna með því að reikna af fræðilegri fjárhæð hlutfallið milli lengdar tímabila sem lokið var áður en áhættan kom fram samkvæmt löggjöfinni sem hún starfar eftir og heildarlengdar tímabila sem lokið var áður en áhættan kom fram samkvæmt löggjöf allra hlutaðeigandi aðildarríkja.“

Samkvæmt framangreindu koma fullar greiðslur örorkulífeyris og tekjutryggingar aðeins til álita þegar um búsetu á Íslandi í að minnsta kosti 40 almanaksár er að ræða frá 16 til 67 ára aldurs. Ef um skemmri búsetu er að ræða greiðist örorkulífeyrir í hlutfalli við búsetutímann. Útreikningurinn í tilviki örorkulífeyrisþega sem hafa jafnframt áunnið sér lífeyrisréttindi í öðrum aðildarríkjum EES tekur þannig mið af því hversu lengi viðkomandi hefur hlutfallslega búið á Íslandi frá 16 ára aldri fram að upphafi örorkumats. Síðan er búsetutíminn frá upphafi örorkumats fram að 67 ára aldri framreiknaður í sama hlutfalli.

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærandi hafi búið hér á landi frá X til X. Útreikningur Tryggingastofnunar ríkisins leiðir til þess að búsetuhlutfall hans hér á landi er 12,11% og taka bótagreiðslur mið af því. Úrskurðarnefnd velferðarmála gerir ekki athugasemd við framangreinda útreikninga Tryggingastofnunar á búsetuhlutfalli kæranda.

Úrskurðarnefnd velferðarmála hefur jafnframt yfirfarið útreikninga Tryggingastofnunar vegna greiðslna fyrir árin 2013, 2014, 2015 og 2016. Greiðslur kæranda á framangreindum árum samanstóðu af grunnlífeyri, tekjutryggingu, aldurstengdri örorkuuppbót ásamt orlofs- og desemberuppbót. Í 16. gr. laga um almannatryggingar er kveðið á um tekjutengingu lífeyristrygginga og hvernig Tryggingastofnun skuli standa að útreikningi bóta. Árlega er útgefin reglugerð um orlofs- og desemberuppbætur til lífeyrisþega sem sett er með stoð í 70. gr., sbr. 69. gr laga um almannatryggingar og 14. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, með síðar breytingum. Úrskurðarnefnd gerir ekki athugasemdir við útreikninga Tryggingastofnunar á framangreindum árum.

Að öllu framangreindu virtu er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 16. september 2016, um greiðslu örorkulífeyris til kæranda staðfest.

Röksemdir kæranda í kæru gefa til kynna að kærandi sé jafnframt ósáttur við ákvarðanir erlendra stofnana sem liggja fyrir í gögnum málsins. Úrskurðarnefnd velferðarmála vill vekja athygli kæranda á að valdsvið nefndarinnar er afmarkað í 1. gr. laga nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála. Samkvæmt ákvæðinu skal úrskurðarnefnd velferðarmála úrskurða í kærumálum vegna stjórnvaldsákvarðana eftir því sem mælt er fyrir um í lögum sem kveða á um málskot til nefndarinnar. Sé kærandi ósáttur við ákvarðanir erlendra stofnana er honum bent á að leita til viðeigandi stofnana í viðkomandi löndum vegna þess.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 16. september 2016, um greiðslu örorkulífeyris til A, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir