Almannatryggingar

14.6.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 488/2016

Miðvikudaginn 14. júní 2017

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 10. desember 2016, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins frá 27. október 2016 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur með umsókn, dags. 4. nóvember 2015. Með örorkumati, dags. 10. febrúar 2016, var umsókn kæranda synjað en samþykktur var örorkustyrkur tímabundið frá 1. september 2015 til 31. janúar 2018. Kærandi sótti að nýju um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, mótt. 24. ágúst 2016. Með örorkumati, dags. 27. október 2016, var umsókn kæranda um örorkulífeyri synjað og fyrra mat látið standa.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 16. desember 2016. Með bréfi, dags. 20. desember 2016, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 13. janúar 2017, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 16. janúar 2016. Þann 26. janúar 2017 bárust viðbótargögn kæranda sem voru send til Tryggingastofnunar til kynningar með bréfi, dagsettu sama dag. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu en ráða má af kæru að hún óski eftir því að synjun Tryggingastofnunar verði felld úr gildi og umsókn hennar um örorkulífeyri verði samþykkt.

Í kæru segir að kærandi sé mjög ósátt við hvernig Tryggingastofnun ríkisins sé með staðlað form. Það passi ekki allir í sama formið t.d. geti hún gengið nokkur skref fram og til baka og teygt sig niður í gólf en það segi ekkert til um það hvernig hendurnar á henni séu. Hún geti þvegið sér sjálf en stundum þurfi hún að sitja á stól í sturtunni en það sé ekki tekið til greina. Hún geti þrifið heima hjá sér en það virðist ekki skipta máli að hún sé nokkra daga að jafna sig og geti ekki gert neitt. Það sem henni þyki verst sé að það sé ekki tekið mark á því að hendurnar á henni séu mjög slæmar, t.d. hafi hún misst kvöldmatinn í gólfið nokkrum sinnum og hún missi mjög reglulega hluti og þeir fljúgi um herbergið.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kært sé örorkumat, dags. 27. október 2016.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri með ódagsettri umsókn, móttekinni 24. ágúst 2016, og hafi verið metin til örorku þann 27. október 2016. Niðurstaða matsins hafi verið sú að læknisfræðileg skilyrði til hæsta örorkustigs hefðu ekki verið uppfyllt og því stæði örorkustyrkur óbreyttur frá fyrra mati, dags. 10. febrúar 2016.

Samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar eigi þeir rétt á örorkulífeyri sem uppfylli tiltekin skilyrði. Þar segi:

„Rétt til örorkulífeyris eiga þeir sem hafa verið búsettir á Íslandi sbr. II kafla, eru á aldrinum 18-67 ára og

a)        hafa verið búsettir á Íslandi a.m.k. þrjú síðustu árin áður en umsókn er lögð fram eða í sex mánuði ef starfsorka var óskert við er þeir tóku hér búsetu,

b)        eru metnir til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilegra viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar.“

Þar segi einnig að Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri svo og að heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Þeir eigi rétt á örorkustyrk sem skorti a.m.k. helming starfsorku sinnar, sbr. 19. gr. almannatryggingalaga. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Við mat á örorku hafi tryggingalæknir stuðst við þau gögn sem fyrir liggi. Í þessu tilviki hafi legið fyrir læknisvottorð B, dags. 17. ágúst 2016, umsókn ódagsett en móttekin 24. ágúst 2016, svör við spurningalista vegna færniskerðingar, dags. 23. ágúst 2016, og skýrsla skoðunarlæknis, dags. 10. október 2016.

Við matið sé stuðst við staðal Tryggingastofnunar en honum sé skipt í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá fimmtán stig í líkamlega hlutanum eða tíu stig í þeim andlega, þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta fyrir sig.

Sjúkdómsgreiningar kæranda séu E10.8, E66.9, M79.7, N94.3, I10, F51, G47.3, R53. 

Í þessu tilviki hafi umsækjandi hlotið níu stig í líkamlega hlutanum og fimm stig í þeim andlega. Skilyrði staðals um hæsta örorkustig hafi ekki verið uppfyllt en færni kæranda til almennra starfa taldist skert að hluta. Niðurstaða Tryggingastofnunar hafi því verið óbreytt mat en kæranda hafði verið metinn örorkustyrkur með mati, dags. 10. febrúar 2016, frá 1. september 2015 til 31. janúar 2018.

Við vinnslu kærunnar hafi verið farið ítarlega yfir öll gögn málsins. Engin ný gögn hafi fylgt kæru.

Farið hafi verið sérstaklega yfir hvort niðurstaða skoðunarskýrslu læknis og örorkumat, sem byggi m.a. á þeirri skýrslu, hafi verið í samræmi við gögn málsins, þ.m.t. svör kæranda við spurningalista og læknisvottorð, dags. 17. ágúst 2016. Rétt sé þó að hafa í huga að við yfirferð skoðunarskýrslu þá séu svör kæranda og aðrar upplýsingar í málinu metnar af skoðunarlækninum með hliðsjón hvert af öðru.

Þótt finna megi eitthvert ósamræmi á milli þess sem kærandi haldi fram í svörum sínum við spurningalista vegna færniskerðingar og skoðunarskýrslu læknis þá sé yfirferð skoðunarlæknis vel rökstudd og ekki hægt að sjá að þar sé um að ræða ósamræmi við læknisvottorð kæranda.

Kærandi haldi því fram að hún þurfi að halda sér í eitthvað þegar hún rísi á fætur en kærandi virðist hafa staðið eðlilega upp af stól í viðtali samkvæmt skýrslu skoðunarlæknis.

Kærandi segist þurfa að vera í sérstakri stellingu og passa að spenna magavöðva við að beygja sig en kærandi hafði beygt sig niður og tekið upp smáhlut af gólfi vandræðalaust samkvæmt skýrslu skoðunarlæknis.

Kærandi segist eiga erfitt með að stíga upp á þrep í stiga en hún búi á þriðju hæð og ekkert hafi komið fram um að hún þurfi að halda sér í eða stoppa á milli hæða.

Kærandi segist missa hluti úr höndum sér og verki mikið í þær, eigi erfitt með fínhreyfingar og að skrifa en samkvæmt skoðunarskýrslu prjóni hún reglulega.

Þá geti kærandi samkvæmt skýrslu skoðunarlæknis lyft báðum örmum eðlilega í viðtali og lyft tveggja kílógramma lóði með hvorri hendi sem er, þótt kærandi hafi haldið öðru fram í spurningalista sínum.

Skoðunarlæknir hafi einnig farið yfir andlega færni kæranda þrátt fyrir að kærandi hafi hakað við í spurningalista að hún hafi ekki átt við geðræn vandamál að stríða. Yfirferð skoðunarlæknis yfir andlega færni kæranda sé að öllu leyti rökstudd og ekki hægt að sjá að þar sé um að ræða ósamræmi við fyrirliggjandi gögn, enda ekki talað um geðræn vandamál í læknisvottorði og kærandi hafi ekki talið sig eiga við geðræn vandamál að stríða.

Með vísan til alls framangreinds sé það niðurstaða stofnunarinnar að ákvörðun um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar bætur en veita henni örorkustyrk þess í stað hafi verið rétt. Ákvörðun stofnunarinnar hafi byggst á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins frá 27. október 2016. Kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur og fyrra mat stofnunarinnar um örorkustyrk var látið standa. Ágreiningur snýst um hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá stofnuninni samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 með reglugerðinni. Samkvæmt fylgiskjalinu fjallar fyrri hluti örorkustaðalsins um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni. Þar leggjast öll stig saman og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki nái hann sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Með umsókn kæranda um örorkulífeyri fylgdi vottorð B, dags. 17. ágúst 2016, en samkvæmt því eru sjúkdómgreiningar kæranda eftirfarandi:

„Sykursýki, tegund 1 með ótilgreindum fylgikvillum

Offita, ótilgreind

Vefjagigt

Fyrirtíðaspennuheilkenni

Frumkominn háþrýstingur

Óvefrænar svefnraskanir

Kæfisvefn

Lasleiki og þreyta.“

Þá er sjúkrasögu hennar lýst svo:

„X árs gömul kona.

A hefur lengi átt við stoðkerfiseinkenni að etja, í rauninni viðloðandi sl X, eða eftir að hún fór í brjósklosaðgerð. Dofi síðan vi. megin í líkamanum, finnur líka f dofa hæ. megin. Versnandi verkir smám saman með árunum. Sl. X ár verkir í höndum og fótum. Greind m vefjagigt f X árum. Verið mikið í sjúkraþjálfun síðustu árin, hefur haldið henni gangandi upp að ákveðnu leyti en reynst henni erfitt. Hefur ekki efni á að borga tíma lengur og finnur að það hefur aukið á hennar einkenni enn frekar. Tekið verkja- og bólgueyðandi lyf eftir þörfum.

Smám saman minnkandi vinnugeta síðustu árin vegna erfiðra líkamlegra verkja og þreytueinkenna. Hefur reynst henni erfitt að þurfa að viðurkenna það og það hefur tekið mikinn toll af henni andlega. Hefur mikinn vilja til að stunda vinnu en var nokkra daga að jafna sig eftir [...]. Starfaði sl vetur við [...] litlu starfshlutfalli og gekk það nokkuð vel. Ekki krefjandi líkamleg vinna og þar sem um lítið starfshlutfall var að ræða gat hún jafnað sig þokkalega inn á milli. Leið andlega vel í þeirri vinnu.“

Um skoðun á kæranda 17. ágúst 2016 segir í vottorðinu:

„A er í yfirþyngd. Hún ber með sér að hún er með dreifða verki. Stutt í tárin en felur það með jákvæðu viðmóti. Aum í öllum trigger punktum.“

Í starfsgetumati VIRK, dags. 19. september 2015, segir að starfsendurhæfing sé fullreynd. Þá segir meðal annars svo um sögu kæranda:

„Er greind með vefjagigt. Verst í höndum og fótum. Einnig slæm í mjóbaki en fór í brjósklosaðgerð um X ára aldur. Einnig með verk frá baki niður í hæ. fót og á að fara í segulómun í nóvember. Lýsir auk þess kraftleysi í höndum og er að missa hluti. Á vegna þessara einkenna erfitt með heimilisstörf og verður að gera allt í lotum. Þarf að sitja við ýmis verk. Á einnig erfitt með gang. Alltaf með verki en verst í höndum og fótum.

[...]

Andlega hliðin verið misjöfn. Haft þunglyndistímabil sem hún tengir verkjum. Er á Fluoxetin sem hún hefur verið að taka í nokkur ár. Svefnerfiðleikar verið til staðar og tekur eina Imovane fyrir svefn. Á hvorki við alvarleg kvíða- eða þunglyndiseinkenni að etja í dag. Var greind með félagsfælni en ekki að aftra henni svo mikið heldur.“

Þá hefur kærandi lagt fram DASS, (Depression Anxiety Stress Scales) dags. 26. janúar 2016.

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar, dags. 23. ágúst 2016, sem hún skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn hennar. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hún sé með vefjagigt, sykursýki tegund II, bakveiki og skjaldkirtilsvanda. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að sitja í stól þannig að það sé erfitt að sitja þar sem hún þurfi að hreyfa sig reglulega. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa upp af stól þannig að það sé mjög erfitt, hún verði helst að hafa eitthvað til að ýta sér upp. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að beygja sig eða krjúpa þannig að hún verði að vera í sérstakri stellingu og verði að passa að spenna magavöðva ef hún geri það en að hún geti ekki kropið. Spurningu um hvort hún eigi í erfiðleikum við að standa svarar kærandi þannig að hún standi ekki kyrr, hún ruggi sér. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum við að ganga þannig að hún sé stirð. Hún kjagi þegar hún sé sæmileg en kjagar eins og ólétt sé þegar hún sé slæm. Kærandi svarar spurningu um hvort hún eigi í erfiðleikum með að ganga upp og niður stiga þannig að hún eigi í erfiðleikum með að stíga upp og niður þrep. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að beita höndum þannig að hún missi hluti, geti ekki notað hendurnar mikið, verki stundum svo mikið að hún þurfi að halda höndunum upp við bringuna, hún eigi erfitt með fínhreyfingar og eigi erfitt með að skrifa. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að teygja sig eftir hlutum þannig að hún verði að fara varlega í að teygja sig. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera hluti þannig að hún geti það ekki. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að stjórna þvaglátum þannig að stundum sé hún með þvagleka og að hún geti ekki haldið í sér. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi við geðræn vandamál að stríða neitandi.

Skýrsla C skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hún átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 10. október 2016. Samkvæmt skýrslunni er það mat skoðunarlæknis að kærandi geti ekki setið nema í eina klukkustund án þess að neyðast til að standa upp. Kærandi geti ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að ganga um og að kærandi missi þvag a.m.k. mánaðarlega. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf. Að kærandi kvíði að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Geðsveiflur valdi kæranda erfiðleikum í tjáskiptum við aðra og þá ergi kærandi sig yfir því sem ekki hefði angrað hana áður en hún varð veik. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun með eftirfarandi hætti:

„X árs kona, útlit svarar til aldurs, litarháttur er eðlilegur. Hún er alltof þung, er X cm, X kg, BMI X. Hún er með mikla central fita og mikla kviðfitu. Göngulega er eðlilegt. Hreyfigeta og kraftar eru eðlileg. Hún er stirð í mjóbaki og vantar um 20 cm upp á að ná niður í gólf í frambeygju með bein hné. Ör eftir brjósklosaðgerð í mjóbaki. Hún er aum víða við þreyfingu á vöðvum og vöðvafestum.“

Um geðheilsu kæranda segir:

„Löng saga um þunglyndi og kvíða. Tekur þunglyndislyf. Á oft erfitt með að sofna, og sefur stundum illa. Tekur stundum svefnlyf. Er greind með vægan kæfisvefn, en hefur ekki sinnt meðferðarráðleggingum um skoðun og etv. meðferð hjá HNE-lækni. Í viðtali er hún í andlegu jafnvægi, kemur vel fyrir, gefur góðan kontakt og góða sögu. Geðslag er eðlilegt í viðtali. Engar ranghugmyndir.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, metur örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti ekki setið nema eina klukkustund án þess að neyðast til að standa upp. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að ganga um. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Þá er það mat skoðunarlæknis að kærandi missi þvag að minnsta kosti mánaðarlega. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Samtals er því líkamleg færniskerðing kæranda metin til níu stiga. Að mati skoðunarlæknis er andleg færniskerðing kæranda sú að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að geðræn vandamál kæranda valdi henni erfiðleikum í tjáskiptum við aðra. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Þá er það mat skoðunarlæknis að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hafi angrað hana áður en hún varð veik. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til fimm stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda a.m.k. 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur ekki tilefni til að gera athugasemdir við skoðunarskýrslu og leggur hana til grundvallar við mat á örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli. Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk níu stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og fimm stig úr þeim hluta staðals er varðar andlega færni, þá uppfylli hún ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri er því staðfest.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir