Almannatryggingar

14.6.2017

 

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 477/2016

Miðvikudaginn 14. júní 2017

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 6. desember 2016, kærði B hrl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 26. september 2016 um varanlega læknisfræðilega örorku vegna vinnuslyss sem hún varð fyrir X.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir umferðarslysi X þegar hún var á leið til vinnu. Slysið bar að með þeim hætti að ekið var í hlið bifreiðar sem kærandi ók. Slysið var tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og bótaskylda samþykkt. Með bréfi, dags. 26. september 2016, tilkynnti stofnunin kæranda að varanleg slysaörorka hennar hafi verið metin 7%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 9. desember 2016. Með bréfi, dags. 12. desember 2016 óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Viðbótargögn kæranda voru móttekin hjá úrskurðarnefnd velferðarmála 14. desember 2016 og voru þau kynnt Sjúkratryggingum Íslands með bréfi nefndarinnar, dags. 15. desember 2016. Með bréfi, dags. 20. desember 2016, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt lögmanni kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyssins, sem átti sér stað X, verði hrundið.

Í kæru segir að slysið hafi orðið með þeim hætti að bifreið hafi verið ekið harkalega í hlið bifreiðar sem kærandi ók og árekstur verið mjög harður. Í slysinu hafi kærandi orðið fyrir meiðslum.

Slysið hafi verið tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og bótaskylda samþykkt. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 26. september 2016, hafi verið tilkynnt sú ákvörðun stofnunarinnar að ekki yrði um greiðslu örorkubóta að ræða í tilviki kæranda þar sem örorka hennar vegna slyssins hafi verið metin 7%. Meðfylgjandi hafi verið matsniðurstaða C læknis, dags. 25. júní 2016.

Kærandi geti á engan hátt sætt sig við hina kærðu ákvörðun og telji að afleiðingar slyssins hafa verið of lágt metnar af C lækni.   

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að slys kæranda hafi orðið með þeim hætti að ekið var í hlið bifreiðar sem hún ók á leið til vinnu. Kærandi hafi hlotið opið brot á vinstri upphandlegg, það hafi þurft að klippa hana út úr bifreiðinni og hún verið flutt á slysadeild.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 7%. Við ákvörðunina hafi verið byggt á matstillögu C læknis, dags. 25. júní 2016, sem hafi byggt á þágildandi 34. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Tillagan hafi verið unnin á grundvelli fyrirliggjandi gagna auk viðtals og læknisskoðunar. Það hafi verið mat stofnunarinnar að í tillögunni hafi forsendum örorkumats verið rétt lýst og rétt hafi verið metið með hliðsjón af miskatöflum örorkunefndar frá árinu 2006, liðum VII.A.a.1. og I.A.1. Tillagan hafi því verið grundvöllur ákvörðunar stofnunarinnar og þess að samanlögð varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hafi talist hæfilega ákveðin 7%.

Kærandi telji afleiðingar slyssins vanmetnar, sbr. örorkumatstillögu C læknis. Í tillögunni hafi áverkar kæranda verið heimfærðir að hluta undir lið VII.A.a.1. í miskatöflum örorkunefndar, Daglegur áreynsluverkur með vægri hreyfiskerðingu – 5%, og að hluta undir lið I.A.a. Ekki áberandi ör í andliti < 5% og hafi niðurstaðan verið 2%. Samanlagt hafi varanleg læknisfræðileg örorka því verið metin 7%.  

Í kæru segi að varanlegar afleiðingar slyssins hafi verið of lágt metnar af C og með vísan til þess og gagna málsins hafi ákvörðunin verið kærð. Með kæru hafi ekki fylgt ný læknisfræðileg gögn, en hins vegar skýrar útlitsmyndir af kæranda og lýsing hennar á afleiðingum áverkanna. Um óþægindi kæranda frá mjóbaki vísi stofnunin til þess sem fram komi undir lok kaflans: „Heilsufarslegar afleiðingar slyssins skv. gögnum“, í tillögu C, sbr. einnig meðfylgjandi niðurstöðu tölvusneiðmyndar af lendhrygg, dags. C, röskum mánuði fyrir slysdag, sbr. kaflann „Almennt heilsufar“ í tillögu C. Í kæru hafi ekki verið að finna rökstuðning sem ætti að geta leitt til annarrar niðurstöðu en þeirrar sem hafi komið fram í hinni kærðu ákvörðun.

Að þessu virtu beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun um 7% samanlagða varanlega læknisfræðilega örorku.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna vinnuslyss sem kærandi varð fyrir C. Sjúkratryggingar Íslands mátu varanlega slysaöroku hennar 7%.

Í áverkavottorði D læknis, dags. 7. júlí 2014, er slysi kæranda lýst svo: 

„Stórri E var ekið inn í vinstri hlið bifreiðar A og þurfti að klippa A út úr bifreiðinni.

Við komu var hún stöðug í lífsmörkum.

Hún kom með hálskraga og höfuðkodda. Það voru sár í andliti, á kinn og augabrún. Þá var hún með verki í vinstri upphandlegg og greinilega brotin þar.

Eymsli voru í vinstri síðu og smá skrapsár. Hún fór strax í sneiðmyndatöku og þar sáust vægar contusionir vinstra megin í lunga en engin brot. Engir áverkar sáust á höfði, hálsi né í kviðarholi.

Það sást blæðing vinstra megin á læri niður undir hné. Þá var tekin mynd af upphandlegg og sást að hún var með brotinn upphandlegg um mitt skaftið með stórum milliflaska.

Upphandleggsbrotið var opið og var sjúklingur tekin til aðgerðar sama dag og var gerð mergnegling.“

Í matsgerð C læknis, dags. 25. júní 2016, sem unnin var að beiðni Sjúkratrygginga Íslands, er skoðun á kæranda sem fór fram 15. júní 2016 lýst svo:

„Tjónþoli kemur vel fyrir og gefur greinargóða lýsingu á slysinu og afleiðingum þess fyrir líkamslíðan og núverandi hagi. Hún gengur ein og óstudd. Getur staðið á tám og hælum. Við framsveigju vantar 10 cm á að fingur nái gólfi. Fetta er dálítið skert sem og snúningshreyfing og hallahreyfing. Við skoðun á vinstri handlegg er vel gróið langlægt ör á upphandleggnum. Það eru væg eymsli til staðar yfir miðju upphandleggsbeininu. Þar er einnig smávægileg bólga til staðar. Ekki er að sjá rýrnanir eða aflaganir á öxlum. Hún getur haldið höndum fyrir aftan hnakka.

Hreyfiferlar í gráðum:

  Vinstri Hægri
Fráfærsla/aðfærsla 160–0–40 180–0–40
Framhreyfing og afturhreyfing 160–0–50 180–0–50
Snúningur út/inn 45–0–80 60–0–80


Hún kemst með þumal að V. brjóstlið hægra megin en VII. brjóstlið vinstra megin.

Það er 1.5 cm langt vel gróið ör á vinstri kinn og annað minna rétt fyrir neðan vinstra auga. Það ar auki nokkur smærri lítt áberandi ör í andliti.“

Í niðurstöðu matsgerðarinnar segir:

„Í ofangreindu slysi hlaut tjónþoli opið beinbrot á vinstri upphandlegg. Brotið var fest saman með mergnagla sem festur var með skrúfum efst og neðst. Í annarri aðgerð var beinbiti sem hafði hallað frá sjálfu skaftinu settur á sinn stað og tekið bein frá mjaðmakambi. Beinbiti þessi var síðan festur með tveimur vírum og mun hafa sest ágætlega.

Í skýrslu sálfræðings, en tjónþoli mun hafa farið til hennar í 6 viðtöl, segir að tjónþoli uppfylli ekki viðmið áfallastreituröskunar.

Ekki er talið að vænta megi neinna breytinga á ofangreindum einkennum í framtíðinni svo heitið geti. Þá er og litið svo á að einkennin megi rekja til slysatburðarins en ekki annars heilsubrests, þ.e. að skilyrði um orsakasamhengi séu uppfyllt.

Miskatöflur Örorkunefndar eru hafðar til hliðsjónar við mat þetta sem byggist á eðli áverkans og afleiðingum hans fyrir tjónþolann. Einkenni tjónþola eru best talin samrýmast lið VII.A.a.1. og I.A.1. í töflunum. Upphandleggsáverkinn er þannig metinn til 5 stiga og örin til 2 stiga. Samtals er varanleg læknisfræðileg örorka þannig hæfilega metin 7% (sjö af hundraði).“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt IV. kafla laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, nú laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga, er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006 þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Við matið hefur úrskurðarnefndin til hliðsjónar miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006. Samkvæmt fyrrgreindri tillögu C læknis að örorkumati eru afleiðingar slyssins taldar vera einkenni frá upphandlegg og ör í andliti.  

Í töflum örorkunefndar er í kafla VII. fjallað um útlimaáverka. Undir staflið A er fjallað um öxl og handlegg og a-liður í kafla A fjallar um áverka á öxl og upphandlegg. Samkvæmt lið VII.A.a.1. er unnt að meta 5% örorku vegna daglegs áreynsluverks með vægri hreyfiskerðingu og var við það miðað í hinni kærðu ákvörðun. Þá er fjallað um áverka á höfuð í kafla I. Undir staflið A er fjallað um andlit og höfuðleður og samkvæmt lið I.A.1. er unnt að meta minna en 5% örorku vegna öra í andliti sem eru ekki áberandi og var miðað við 2% varanlega örorku vegna öra kæranda í hinni kærðu ákvörðun.

Kærandi telur að afleiðingar slyssins hafi verið vanmetnar. Sú fullyrðing er ekki skýrð nánar í kæru. Ljóst er af lýsingu á einkennum og skoðun kæranda í matsgerð C og í þeim læknisvottorðum er fyrir liggja að kærandi býr við væga, daglega áreynsluverki sem varanlega afleiðingu brotsins á vinstri upphandlegg auk vægrar skerðingar á hreyfigetu í vinstri axlarlið. Að mati úrskurðarnefndar á liður VII.A.a.1. í töflum örorkunefndar við um þessa lýsingu á ástandi kæranda. Hærra tölusettir undirliðir VII.A.a. eiga aðeins við um meiri einkenni en þau sem kærandi býr við.

Til viðbótar kæru voru lagðar fram ljósmyndir sem sýna ör í andliti og á upphandlegg. Að mati úrskurðarnefndar líta örin í andlitinu út fyrir að vera vel gróin og lítið áberandi samkvæmt myndunum. Eins og fram hefur komið er gert ráð fyrir í lið I.A.1. í töflum örorkunefndar að ör sem ekki séu áberandi sé unnt að meta til minna en 5% varanlegrar örorku sem í reynd þýðir að hámarki 4% örorku fyrir þennan lið. Úrskurðarnefnd telur örin hvorki svo stór né mörg að þau séu nálægt slíku hámarki og að hæfilegt sé að meta varanlegan miska kæranda til helmings af því hámarki eða 2%.

Í áverkavottorði D læknis, dags. 10. desember 2014, kemur fram að kærandi hafi haft óþægindi frá mjóbaki og telur læknirinn ólíklegt að þau séu tengd slysinu með tilliti til þess að einkennin hafi komið fram svo löngu eftir að það átti sér stað. Í læknisvottorði F, dags. 31. mars 2014, kemur fram að kærandi hafi haft mjóbaksverki fyrir slysið. Í bréfi G, dags. 26. september 2015, segir að kærandi hafi leitað til hennar í janúar 2015 vegna afleiðinga slyssins. Fram kemur að kærandi uppfylli ekki viðmið áfallastreituröskunar. Ljóst sé að hún hafi verið að glíma við bæði líkamlega og andlega vanlíðan í kjölfar slyssins og vanlíðan megi að hluta rekja til áhrifa frá fyrri lífsreynslu þar sem viss atriði í kjölfar slyssins hafi ýft upp gömul særindi. Í þeim læknisvottorðum sem fyrir liggja koma ekki fram neinar geðrænar sjúkdómsgreiningar.  Úrskurðarnefnd fær því ekki ráðið af fyrirliggjandi gögnum að mjóbaksverkir eða andleg vandamál hafi komið til sem varanleg læknisfræðileg örorka kæranda við umferðarslysið X.

Það er mat úrskurðarnefndar velferðarmála að samkvæmt læknisfræðilegum gögnum málsins sé varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins þann X réttilega metin í hinu kærða örorkumati, þ.e. 7%, með hliðsjón af lið VII.A.a.1. og I.A.1. í miskatöflum örorkunefndar. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um örorkumat kæranda er því staðfest.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 7% örorkumat vegna slyss sem A, varð fyrir X, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir