Almannatryggingar

10.1.2018

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 475/2016

Miðvikudaginn 10. janúar 2018

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 7. desember 2016, kærði B, f.h. ólögráða sonar síns A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 10. október 2016 á þátttöku í kostnaði vegna tannréttinga kæranda á grundvelli IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 30. september 2016, var sótt um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna tannréttinga kæranda á grundvelli IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 10. október 2016, var umsókninni synjað. Í bréfinu segir að komist hafi verið að þeirri niðurstöðu að synja bæri umsókn kæranda að svo stöddu þar sem ekki væri unnt nú að meta hversu alvarlegur tannvandi hans muni verða. Kæranda var bent á að sækja um að nýju þegar virk tannréttingameðferð yrði tímabær.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 8. desember 2016. Með bréfi, dags. 9. desember 2016, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerðin barst með bréfi, dags. 21. desember 201[6]. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 30. desember 2016, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send móður kæranda til kynningar. Með bréfi, mótteknu 11. janúar 2017 af úrskurðarnefnd velferðarmála, bárust athugasemdir og viðbótargögn frá móður kæranda og voru þau send Sjúkratryggingum Íslands með bréfi nefndarinnar, dagsettu sama dag. Með tölvupósti 16. maí 2017 sendi móðir kæranda frekari athugasemdir og viðbótargögn. Athugasemdirnar og viðbótargögnin voru send Sjúkratryggingum Íslands með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 18. maí 2017. Frekari athugasemdir bárust ekki.

Með bréfi úrskurðarnefndar velferðarmála, dags. 27. júní 2017, óskaði nefndin eftir frekari gögnum frá kæranda. Nánar tiltekið var óskað eftir afriti af öllum gögnum úr sjúkraskrá Landspítala um þá aðgerð sem framkvæmd var á spítalanum á gómi kæranda, þar með talda aðgerðarlýsingu og myndgreiningarrannsókn. Umbeðin gögn bárust úrskurðarnefnd 6. júlí 2017 og voru þau send Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi nefndarinnar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

Með bréfi, dags. 5. október 2017, óskaði úrskurðarnefnd eftir áliti C tannlæknis á því hvort tilvik kæranda félli undir 1. eða 3. tölul. 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar. Umbeðið álit barst úrskurðarnefnd 22. nóvember 2017 og var það sent Sjúkratryggingum Íslands og kæranda til kynningar með bréfi nefndarinnar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku vegna tannréttinga hans á grundvelli IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013, um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar, verði snúið og greiðsluþátttaka samþykkt. 

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi fæðst með skarð í mjúka gómi og farið í aðgerð vegna þess. Afleiðingar af slíkri aðgerð séu mikill örvefur í mjúka gómi sem valdi því að efri kjálki muni aldrei vaxa og þroskast eðlilega. Það sé eins hjá þeim börnum sem fæðist einnig með skarð í vör og séu þar af leiðandi einnig með klofinn harða góm. Þannig sé um að ræða sömu afleiðingar hjá þessum tveimur sams konar fæðingargöllum í gómi.

Verði ekkert að gert muni það hafa þær afleiðingar að kærandi verði alltaf með mjög þröngan góm, undirbit og krossbit. Til að koma í veg fyrir afleiðingar viðgerðarinnar á fæðingargallanum þurfi kærandi á framtogsmeðferð að halda. Í þeirri aðgerð felist að settur verði upp fastur víkkunarskrúfgómur yfir barnajaxla og kærandi noti framtogsbeisli á kvöldin og næturnar. Slík framtogsmeðferð geti staðið yfir í eitt til tvö ár á aldrinum 6-9 ára, en það fari eftir tannskiptum. Kostnaður við slíka meðferð sé í dag áætlaður X kr.

Í reglugerð nr. 451/2013 komi fram: „Greiðsluþátttaka sjúkratrygginga tekur aðeins til kostnaðar vegna nauðsynlegra tannlækninga og tannréttinga vegna eftirtalinna tilvika: 1. Skarðs í efri tannboga eða harða gómi sem valdið getur alvarlegri tannskekkju eða öðrum sambærilegum alvarlegum  heilkennum (Craniofacial Syndromes/Deformities).“

Móðir kæranda hafi farið á fund í velferðarráðuneytinu þar sem fram hafi komið að þar sem „öðrum sambærilegum alvarlegum heilkennum“ hafi verið bætt í reglugerðina hafi sú setning átt að tryggja að börnum með jafn alvarlegan galla og kærandi sé með væri tryggð greiðsluþátttaka frá Sjúkratryggingum Íslands.

Í bréfi Sjúkratrygginga Íslands vegna umsóknar kæranda hafi fyrri hluti fyrrnefndrar greinar verið tekinn fram (klofinn harði gómur). Miðað við að stofnunin hafi synjað umsókninni sé ljóst að ekki hafi verið tekið tillit til seinni hluta greinarinnar. Einnig sé undarlegt að synja umsókninni með vísan til þess að „ekki sé unnt að meta hversu alvarlegur tannvandi þinn muni verða“. Í tilviki kæranda hafi D, sérfræðingur í tannréttingum, vottað tannvanda sem sé of þröngur gómur, krossbit og undirbit. Verði ekkert að gert verði ekki pláss fyrir fullorðinstennur. Hægt sé að leysa þann vanda með forréttingum sem börn með klofinn góm þurfi. Þau börn, sem séu einnig með klofinn harðan góm, fái þessar forréttingar, þótt vandamálið sé það sama og hjá hinum sem séu með klofinn mjúka góm.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands er því mótmælt að ekki sé unnt að meta alvarleika bitskekkju hans á þessu stigi málsins vegna ungs aldurs og ekki sé unnt að sjá orsakasamband örvefs í mjúka gómi og afturstæðum efri kjálka. Þegar megi sjá afleiðingar þess á biti kæranda. Hann bíti efri framtönnum inn fyrir neðri góm (undirbit og skúffubit). Kjálkamælingar tannréttingasérfræðings hafi staðfest vanvöxt efri kjálka og grunnmæling, sem hafi mælt mismun framstæðs efri og neðri kjálka, sé þegar orðin neikvæð um 3-4 mm skúffu þrátt fyrir ungan aldur og ástæðan sé örvefur í gómi sem hafi orðið til vegna aðgerðarinnar sem hann hafi farið í þrettán mánaða gamall til að laga klofinn góm, sem hann hafi fæðst með, og teljist alvarlegur fæðingargalli. Síðasta setning 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013 (sambærilega alvarleg tilvik) hljóti að eiga við um tilvik sem þessi.

Kærandi bendi á að fáir tannréttingasérfræðingar sérhæfi sig í börnum með þennan fæðingargalla. D sé einn okkar helsti sérfræðingur á þessu sviði og hafi áratuga reynslu í að meðhöndla börn sem fæðist með klofinn góm og klofna vör og góm og hafi hann staðfest áðurnefnt orsakasamband. 

Í athugasemdum kæranda vegna beiðni úrskurðarnefndar um viðbótargögn kemur fram að ekki hafi verið gerð myndgreiningarrannsókn á kæranda. Fram hafi komið í læknaskýrslum að mjúki gómur sé klofinn og aðeins upp í harða góm. Í 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013 sé ekki tekið fram í ákvæðinu hve mikið skarðið þurfi að vera í harða gómi. Í læknaskýrslum frá árunum 2010 og 2011 hafi tvímælalaust komið fram að skarðið á kæranda nái upp í harða góm og hér sé því ekki einungis um að ræða skarð í mjúka gómi.

Aðgerð á harða gómi (þar sem beinflutningur sé framkvæmdur) sé gerð eftir að tannréttingar hefjist og tengist því ekki afleiðingum aðgerða á gómi sem framkvæmdar séu á eins árs börnum. Aðgerðin stuðli að minni vexti efri kjálka vegna örvefjar sem verði til vegna aðgerðar á mjúka gómi. Börn sem fari í þá aðgerð þurfi því forréttingar á gómi/tanngarði í jafn miklum mæli og þau börn sem fari í aðgerð þar sem beinflutningur í góm sé framkvæmdur.

Skarð í mjúka gómnum valdi engu að síður alvarlegum tannvanda að mati sérfræðinga í tannréttingum sem hafi langa reynslu í meðferð skarðabarna.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar sé fjallað um heimildir til greiðsluþátttöku vegna tannlækninga og tannréttinga. Í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna sé heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga og elli- og örorkulífeyrisþega. Sú heimild nái þó ekki til þátttöku stofnunarinnar í kostnaði við tannréttingar. Í 2. málsl. sömu málsgreinar komi fram að sjúkratryggingar taki einnig til nauðsynlegra tannlækninga og tannréttinga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Jafnframt sé fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga, þ.m.t. tannréttinga, í reglugerð nr. 451/2013. Í IV. kafla reglugerðarinnar séu ákvæði um aukna greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma, svo sem skarðs í efri tannboga eða harða gómi sem valdið geti alvarlegri tannskekkju, meðfæddrar vöntunar að minnsta kosti fjögurra fullorðinstanna framan við endajaxla og sambærilega alvarlegra tilvika, sbr. 15. gr. Um sé að ræða undantekningarheimild sem túlka beri þröngt samkvæmt viðteknum lögskýringarvenjum.

Til þess að meta allar umsóknir um greiðsluþátttöku stofnunarinnar á grundvelli ákvæða IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 hafi stofnunin skipað fagnefnd vegna tannlækninga. Nefndin sé skipuð tveimur fulltrúum tannlæknadeildar Háskóla Íslands og sé annar sérfræðingur í tannréttingum en hinn í kjálkaskurðlækningum, auk tveggja fulltrúa Sjúkratrygginga Íslands og sé annar þeirra lögfræðingur en hinn sérfræðingur í tannlækningum.

Kærandi hafi verið X ára gamall þegar umrædd umsókn hafi borist stofnuninni. Í henni segi meðal annars að hann sé með skarð í mjúka gómi aftan til. Hann sé með krossbit og kantbit á framtönnum. Enn fremur komi þar fram að meðferð hafi þegar verið hafin áður en umsókn hafi verið send og falist í því að upphefja krossbit.

Við úrlausn málsins hafi fagnefnd haft eftirfarandi gögn: Umsókn kæranda, ljósmyndir, dags. 17. ágúst 2016, og ódagsetta vangaröntgenmynd með mælingum.

Fagnefnd hafi fjallað um mál kæranda á fundi sínum 5. október 2016. Vegna ungs aldurs hans hafi nefndin ekki talið tímabært að meta hversu umfangsmikill tann- og bitvandi hans kunni að verða. Kærandi hafi aðeins verið X ára þegar umsókn hafi borist. Hann hafi því átt eftir að taka út mikinn kjálkavöxt sem geti hvort heldur valdið því að bitvandi hans versni eða lagist. Umsókn hafi varðað svokallaðar forréttingar sem sé minni háttar inngrip.

Að mati fagnefndar hafi kærandi ekki uppfyllt, að svo stöddu, skilyrði fyrir samþykkt samkvæmt IV. kafla og umsókn því verið synjað.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi verið ábending um að sækja um að nýju síðar þegar unnt yrði að meta endanlegan vanda kæranda.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna tannréttinga á grundvelli IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. nefndrar 20. gr. til tannlækninga og tannréttinga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. nefndrar 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Núgildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 451/2013, með síðari breytingum.

Greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna tannréttinga kæranda kemur til álita á grundvelli 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar. Kærandi óskaði þátttöku í kostnaði á grundvelli heimildar IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 þar sem kveðið er á um aukna þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma, sbr. 14. gr. reglugerðarinnar. Greiðsluþátttaka á grundvelli IV. kafla nemur 95% kostnaðar samkvæmt gjaldskrá tannlæknis, sbr. 17. gr. reglugerðarinnar. Samkvæmt 15. gr. reglugerðarinnar kemur slík endurgreiðsla til greina í eftirtöldum tilvikum þegar um er að ræða alvarlegar afleiðingar meðfæddra galla og sjúkdóma:

„1. Skarðs í efri tannboga eða harða gómi sem valdið getur alvarlegri tannskekkju eða öðrum sambærilegum alvarlegum heilkennum (Craniofacial Syndromes/Deformities).

2. Meðfæddrar vöntunar fjögurra eða fleiri fullorðinstanna sem styttir fyrirsjáanlega samfellda tannröð í færri en sex fullorðinstennur í hverjum fjórðungi.

3. Annarra sambærilegra alvarlegra tilvika, svo sem alvarlegs misræmis í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka eða misræmis sem ekki verður leyst án tilfærslu á beinum annars eða beggja kjálka þar sem bein eru bæði tekin í sundur og fest á nýjum stað í sömu skurðaðgerð.“

Í umsókn kæranda um greiðsluþátttöku segir:

„Sótt er um 95% endurgreiðslu vegna forréttingar. Skarð í mjúka góm og aftur úr. Bimaxillar retrognathia, krossbit og kant í kant bit á framtannasvæðinu. Því var sett upp álímd þensluskrúfa X 2016. En gagnataka fór fram 17.08.2016.“

Með hinni kærðu ákvörðun var umsókn kæranda synjað að svo stöddu á þeirri forsendu að ekki væri unnt að meta nú hversu alvarlegur tannvandi hans muni verða. Kæranda var bent á að sækja um að nýju þegar virk tannréttingameðferð verður tímabær.

Undir rekstri málsins hjá úrskurðarnefnd velferðarmála lagði kærandi fram göngudeildarnótu E læknis, dags. 18. apríl 2011, vegna aðgerðar sem hann gekkst undir á gómi. Þar kemur fram eftirfarandi greining: Cleft hard palate, Q35.1.

Í áliti C tannlæknis, dags. 22. nóvember 2017, sem úrskurðarnefnd aflaði við meðferð málsins, segir meðal annars:

„Í ljósi ungs aldurs kæranda og þeirra læknisfræðilegu og tannlæknisfræðilegu gagna sem fyrir liggja og að ofan eru rakin og vitnað til er óvissa á þessu stigi um hvort skarð í harða gómi kæranda muni valda alvarlegri tannskekkju eða öðrum sambærilegum alvarlegum heilkennum (craniofacial syndromes/deformities), sbr. 1. tölul. 15. gr. reglugerðarinnar, eða eftir atvikum öðrum sambærilega alvarlegum tilvikum, sbr. 3. tölul. 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar.“

Fyrir liggur samkvæmt gögnum málsins að kærandi er með skarð í mjúka gómi og aðeins upp í harða góminn. Í kæru kemur þar að auki fram að tannvandi hans sé of þröngur gómur, krossbit og undirbit og verði ekkert að gert verði ekki pláss fyrir fullorðinstennur. Með hliðsjón af framangreindu er ljóst að kærandi hefur skarð í harða gómi. Kemur því til álita hvort það geti valdið alvarlegri tannskekkju. Samkvæmt áliti óháðs tannlæknis er óvissa um það atriði vegna ungs aldurs kæranda.

Úrskurðarnefnd velferðarmála lítur til þess að samkvæmt 14. gr. reglugerðar nr. 451/2013 er það skilyrði greiðsluþátttöku samkvæmt IV. kafla reglugerðarinnar að um sé að ræða nauðsynlegar tannlækningar eða tannréttingar vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Að mati úrskurðarnefndarinnar er því ekki heimilt að samþykkja greiðsluþátttöku á grundvelli 15. gr. reglugerðarinnar nema það séu að minnsta kosti meiri líkur en minni á að tannvandi umsækjanda muni valda alvarlegum afleiðingum verði ekki brugðist við vandanum. Úrskurðarnefnd, sem meðal annars er skipuð lækni, fær ekki ráðið af fyrirliggjandi gögnum að meiri líkur en minni séu á því að skarð í harða gómi kæranda valdi alvarlegri tannskekkju. Tannvandi kæranda verður því ekki felldur undir 1. tölul. 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013. Þar sem ekki liggur fyrir að kærandi sé með meðfædda vöntun fjögurra eða fleiri fullorðinstanna fellur tannvandi hans ekki heldur undir 2. tölul. sömu greinar. Þá telur úrskurðarnefndin að þar sem ekki liggur fyrir að meiri líkur en minni séu á að klofinn gómur kæranda muni leiða til tannvanda, sem sé sambærilega alvarlegur þeim tilvikum sem nefnd eru í 1. og 2. tölul. 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013, þá falli vandi kæranda ekki undir 3. tölulið sömu greinar.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 staðfest.

Úrskurðarnefnd velferðarmála ítrekar ábendingu í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands um að kærandi geti sótt um greiðsluþátttöku á nýjan leik þegar unnt verður að meta endanlegan vanda hans.  

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna tannréttinga A, samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir