Almannatryggingar

25.10.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 47/2017

Miðvikudaginn 25. október 2017

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 2. febrúar 2017, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 4. janúar 2017 á greiðsluþátttöku í kostnaði vegna tannréttinga.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 18. október 2015, sótti kærandi um endurgreiðslu sjúkratrygginga á kostnaði vegna tannréttinga samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 11. nóvember 2015, var umsókn kæranda þar um synjað á þeirri forsendu að framlögð sjúkragögn sýndu ekki að tannvandi kæranda væri sambærilegur við þau alvarlegu tilvik sem IV. kafli reglugerðar nr. 451/2013 geri kröfu um. Með umsókn, dags. 5. nóvember 2015, sótti kærandi um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði vegna tannlækninga, nánar tiltekið úrdráttar tveggja endajaxla í neðri gómi. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 12. nóvember 2015, var greiðsluþátttaka samþykkt vegna brottnáms endajaxlanna á grundvelli III. kafla reglugerðar nr. 451/2013.

Með umsókn, dags. 29. desember 2016, sótti kærandi á nýjan leik um endurgreiðslu sjúkratrygginga á kostnaði vegna tannréttinga samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 4. janúar 2017, var umsókn kæranda synjað og vísað til þess að með bréfi stofnunarinnar, dags. 11. nóvember 2015, hafi stofnunin synjað umsókn hennar um þátttöku í kostnaði við tannréttingar. Tekið var fram að stofnunin tæki því ekki þátt í skurðaðgerðarhluta tannréttinganna. Jafnframt var tekið fram að stofnunin hefði þegar greitt hluta af kostnaði vegna brottnáms endajaxla í neðri gómi, sbr. bréf, dags. 1[2]. nóvember 2015.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 2. febrúar 2017. Með bréfi, dags. 3. febrúar 2017, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 4. maí 2017, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún send kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 31. maí 2017. Athugasemdir bárust frá kæranda með tölvupósti 24. maí 2017 og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 31. maí 2017. Frekari athugasemdir bárust ekki.

Með bréfi, dags. 5. september 2017, óskaði úrskurðarnefnd eftir áliti B tannlæknis á því hvort vandi kæranda væri sambærilega alvarlegur og vandi þeirra sem séu með klofinn góm eða meðfædda vöntun fjögurra eða fleiri fullorðinstanna sem stytti fyrirsjáanlega samfellda tannröð í færri en sex fullorðinstennur í hverjum fjórðungi, svo sem vegna alvarlegs misræmis í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka eða misræmis sem verði ekki leyst án tilfærslu á beinum annars eða beggja kjálka þar sem bein séu bæði tekin í sundur og fest á nýjum stað í sömu skurðaðgerð, sbr. 3. tölul. 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar. Umbeðið álit barst úrskurðarnefnd 21. september 2017 og var það sent Sjúkratryggingum Íslands og kæranda til kynningar með bréfi nefndarinnar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að úrskurðarnefnd velferðarmála endurskoði synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna tannréttinga og kjálkaaðgerðar.

Í kæru segir að það sé mat C tannréttingasérfræðings og D kjálkaskurðlæknis að engin leið sé til þess að laga bit nema með aðgerð á neðri kjálka og tannréttingum. Um sé að ræða meðfæddan erfðagalla.  

Samkvæmt 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar sé vísað til 4. kafla reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannréttingar. Ekki verði annað séð en að kærandi falli undir 3. tölul. 15. gr. reglugerðarinnar sem kveði á um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga vegna mjög alvarlegs misræmis sem ekki verði leyst án tilfærslu á beinum annars eða beggja kjálka þar sem bein séu bæði tekin í sundur og fest á nýjum stað í sömu skurðaðgerð.  

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kæra snúi að ákvörðun stofnunarinnar vegna umsóknar kæranda, dags. 29. desember 2016. Þar sem um mikilvæga aðgerð sé að ræða, sem ekki hafi verið komist hjá, hafi verið send inn önnur umsókn þar sem fram hafi komið ítarlegri útskýringar á nauðsyn aðgerðarinnar. Það sé mat sérfræðinga að ekki verði komist hjá aðgerð.

Stofnunin hafi samþykkt að taka þátt í kostnaði vegna úrdráttar endajaxla í neðri gómi, en úrdrátturinn hafi verið liður í undirbúningi fyrir kjálkaaðgerð. Í síðari umsókninni hafi verið sótt um greiðsluþátttöku stofnunarinnar í kostnaði vegna tannréttinga og kjálkaaðgerðar á neðri kjálka. Þessar þrjár meðferðir séu allar liðir í því að eyða djúpu biti og yfirbiti, enda liggi skekkja í biti aðallega í afstöðu neðri kjálka.

Kærandi fari því fram á að stofnunin taki einnig þátt í kostnaði vegna tannréttinga og kjálkaaðgerðar og hafi umsókn kæranda varðað þá kröfu.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að stofnunin hafi móttekið umsókn kæranda 22. október 2015 um greiðsluþátttöku í kostnaði við þær tannréttingar sem vísað hafi verið til í kæru. Umsókninni hafi verið synjað með bréfi, dags. 12. nóvember 2015. Sú afgreiðsla hafi ekki verið kærð. Ítarlegar leiðbeiningar um kærufrest hafi verið veittar kæranda í synjunarbréfi stofnunarinnar. Kærufrestur sé því liðinn. Rétt sé að taka fram að bréf C tannréttingatannlæknis, dags. 30. janúar 2017, sem hafi fylgt kæru, sé samhljóða bréfi sem fylgdi umsókn kæranda á árinu 2015, en þá hafi það verið dagsett 19. október 2015.

Með umsókn, dags. 5. nóvember 2015, hafi kærandi sótt um þátttöku stofnunarinnar í kostnaði vegna úrdráttar rangstæðra neðri endajaxla. Sú umsókn hafi verið samþykkt 12. nóvember 2015. Samkvæmt reikningum D munn- og kjálkaskurðlæknis hafi hægri endajaxl verið dreginn úr X 2015 og sá vinstri X 2016. Endurgreiðslur stofnunarinnar hafi verið samkvæmt samþykkt frá 22. desember 2015.

Þriðja og síðasta umsókn kæranda, dags. 29. desember 2016, hafi verið vegna þátttöku í kostnaði vegna brottnáms beggja endajaxla í neðri gómi og undirbúnings fyrir kjálkafærsluaðgerð vegna tannréttinga. Þeirri umsókn hafi verið synjað með vísan til þess að stofnunin hafi hafnað þátttöku í kostnaði við tannréttingar kæranda og tæki því ekki þátt í kostnaði við kjálkafærsluhluta þeirra. Þá hafi stofnunin þegar tekið þátt í kostnaði vegna brottnáms endajaxla í neðri gómi.    

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna tannréttinga samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. nefndrar 20. gr. til tannlækninga og tannréttinga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. nefndrar 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Núgildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 451/2013, með síðari breytingum.

Samkvæmt hinni kærðu ákvörðun synjuðu Sjúkratryggingar Íslands umsókn kæranda um endurgreiðslu sjúkratrygginga á kostnaði vegna tannréttinga samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 á þeirri forsendu að þegar væri búið að synja umsókn um þátttöku í kostnaði vegna tannréttinga með ákvörðun, dags. 11. nóvember 2015, og því tæki stofnunin ekki þátt í skurðaðgerðarhluta þeirra. Einnig kom fram að stofnunin hefði þegar tekið þátt í kostnaði vegna úrdráttar endajaxla í neðri gómi kæranda. Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 11. nóvember 2015, hafði kæranda verið synjað um greiðsluþátttöku í tannréttingum á grundvelli IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 á þeirri forsendu að framlögð sjúkragögn sýndu ekki að tannvandi hennar væri sambærilegur við þau alvarlegu tilvik sem IV. kafli reglugerðar nr. 451/2013 geri kröfu um. Þá samþykkti stofnunin greiðsluþátttöku vegna úrdráttar endajaxla í neðri gómi kæranda á grundvelli III. kafla reglugerðar nr. 451/2013 með bréfi, dags. 12. nóvember 2015.

Úrskurðarnefnd velferðarmála tekur til úrlausnar í máli þessu hvort IV. kafli reglugerðar nr. 451/2013 eigi við í tilfelli kæranda. Samkvæmt þeim kafla er aukin þátttaka heimil í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Ákvæði 15. gr. reglugerðarinnar hljóðar svo:

„Greiðsluþátttaka sjúkratrygginga tekur aðeins til kostnaðar vegna nauðsynlegra tannlækninga og tannréttinga vegna eftirtalinna tilvika:

1.      Skarðs í efri tannboga eða harða gómi sem valdið getur alvarlegri tannskekkju eða öðrum sambærilegum alvarlegum heilkennum (Craniofacial Syndromes/ Deformities).

2.      Meðfæddrar vöntunar fjögurra eða fleiri fullorðinstanna sem styttir fyrirsjáanlega samfellda tannröð í færri en sex fullorðinstennur í hverjum fjórðungi.

3.      Annarra sambærilegra alvarlegra tilvika, svo sem mjög alvarlegs misræmis í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka eða misræmis sem verður ekki leyst án tilfærslu á beinum annars eða beggja kjálka þar sem bein eru bæði tekin í sundur og fest á nýjum stað í sömu skurðaðgerð.“

Af gögnum málsins er ljóst að kærandi hefur hvorki skarð í efri tannboga eða harða gómi né meðfædda vöntun fjögurra eða fleiri fullorðinstanna. Tannvandi hennar verður því hvorki felldur undir 1. né 2. tölul. 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013. Kemur þá til álita hvort tilvik kæranda sé sambærilegt þeim sem tilgreind eru í framangreindu ákvæði, sbr. 3. tölul. 15. gr.  Við slíkt mat leggur úrskurðarnefndin til grundvallar hver tannvandi kæranda sé og metur sérstaklega í hverju tilviki fyrir sig hvort um sambærileg tilvik sé að ræða. Við matið er jafnframt höfð hliðsjón af þeim tilvikum sem nefnd eru í dæmaskyni í 3. tölul. 15. gr. reglugerðarinnar. Í umsókn um greiðsluþátttöku, dags. 29. desember 2016, er tannvanda kæranda lýst svo:

„Sjúkl. með cl. II afstöðu kjálka. Verður lagfært með saggital split (BSSO) kjálkaaðgerð. Fjarlægja þurfti endajaxla 48 og 38 fyrir aðgerðina, vegna legu í/við osteotomiu-línur og mesial legu. Um var að ræða flókna aðgerð þar sem tölvusneiðmynd (TS) sýndi að tönn 38 var snúin og var distala rót í raun 3 rætur. Taugin lá á milli tveggja þeirra distölu annars vegar og milli mesiölu apexanna hins vegar. Ennfremur sýndi TS að 48 var með fjóra apexa og lá taugin á milli apexa distolingual rótar en lokaðist þó ekki alveg um hana.“

Í bréfi C tannréttingatannlæknis, dags. 30. janúar 2017, segir:

„Djúpt bit, aukið yfirbit, distal occlusion, occlusal planið hallar meira í vinstri hlið. HOB 6.2mm Sagittal afstaða kjálkanna er töluvert aukin vegna retrognat neðri kjálka. Retroklineraðar framtennur, sérstaklega í neðri. VOB 7.2mm Vertikal afstaða kjálkana er aukin vegna posterior inkl. neðri kjálkans. Yfirkompenserað dentoalveolert. Dentoalveolert djúpt bit.

Meðferð (Áætluð í 24-30mán)

1.      Föst tæki í efri og neðri

2.      Nivelera, vinna uppí 17x25ss

3.      Lyfta bitinu, dekompensera

4.      Breikka efri

5.      Framfærsla á neðri, sagittal split

6.      Fínstilla eftir aðgerð

7.      Retentions stoðbogar 3+3, 3-3 ásamt stuðningsóm

Almennt/fyrirvari

Skekkjan liggur aðallega í afstöðu kjálkanna og engin leið að eyða djúpa bitinu og yfirbitinu nema með tannréttingum ásamt aðgerð á neðri kjálka. Gætum þurft Aarhus skrúfu milli jaxla í vinstri hlið til að jafna occl. planið.“

Í áliti B tannlæknis, dags. 21. september 2017, segir meðal annars:

„Í [15. gr. reglugerðar nr. 451/2013] er ekki tiltekið í ljósi hvaða heilsufarslegu þátta meta skuli hvort vandi umsækjanda sé sambærilega alvarlegur og vandi sá sem tilgreindur er í ákvæðinu og veitir rétt til greiðsluþátttöku. Við mat á því hvort vandi kæranda falli undir ákvæðið verður litið til tannlæknisfræðilegra sjónarmiða.

Kærandi er hvorki með klofinn góm né meðfædda vöntun margra fullorðinstanna. Þá kemur til skoðunar hvort tilvik kæranda sé sambærilega alvarlegt mjög alvarlegu misræmi í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka eða misræmi sem ekki verður leyst án tilfærslu á beinum annars eða beggja kjálka þar sem bein eru bæði tekin í sundur og fest á nýjum stað í sömu skurðaðgerð.

Fyrirliggjandi eru upplýsingar um útlit kæranda (ljósmyndir), kjálkaafstöðu, lárétt og lóðrétt yfirbit, distal occlusion, occlusal plan hallandi meira í vinstri hlið, sagittal afstaða kjálkanna er töluvert aukin vegna retrognat neðri kjálka, retroklineraðar framtennur, sérstaklega í neðri, vertikal afstaða kjálkanna er aukin vegna posterior inklinationar á neðri kjálkans, yfirkompenserað dentoalveolert og dentoalveolert djúpt bit.

Af gögnunum er ljóst að tilvik kæranda er ekki sambærilega alvarlegt þeim sem eru með klofinn góm eða meðfædda vöntun fjögurra eða fleiri fullorðinstanna sem styttir fyrirsjáanlega samfellda tannröð í færri en sex fullorðinstennur í hverjum fjórðungi, svo sem vegna alvarlegs misræmis í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka eða misræmis sem verður ekki leyst án tilfærslu á beinum annars eða beggja kjálka þar sem bein eru bæði tekin í sundur og fest á nýjum stað í sömu skurðaðgerð, sbr. 3. tölul. 15.gr. reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið gögn málsins. Líkt og rakið hefur verið er kærandi hvorki með klofinn góm né meðfædda vöntun margra fullorðinstanna, en teljist tannvandi hennar sambærilega alvarlegur og slík tilvik getur greiðsluþátttaka verið byggð á 3. tölul. 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013. Úrskurðarnefnd telur gögn málsins ekki sýna fram á að vandi kæranda sé af sambærilegum toga og nefnd eru í 1. og 2. tölul. 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013. Það er því niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að skilyrði fyrir greiðsluþátttöku samkvæmt IV. kafla reglugerðarinnar séu ekki uppfyllt í máli þessu. Er sú niðurstaða jafnframt í samræmi við álit B tannlæknis. Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 vegna tannréttinga kæranda staðfest.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna tannréttinga A, samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir