Almannatryggingar

10.5.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 466/2016

Miðvikudaginn 10. maí 2017

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 24. nóvember 2016, kærði B hrl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 26. september 2016 um varanlega læknisfræðilega örorku vegna vinnuslyss sem kærandi varð fyrir X.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi við vinnu X. Slysið bar að með þeim hætti að kærandi hrasaði og lenti á vinstri handlegg. Slysið var tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og bótaskylda samþykkt. Með bréfi, dags. 26. september 2016, tilkynnti stofnunin kæranda að varanleg slysaörorka hennar hafi verið metin 15%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 24. nóvember 2016. Með bréfi, dags. 1. desember 2016, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 26. janúar 2017, barst greinargerð frá stofnuninni og var hún kynnt lögmanni kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 27. janúar 2017. Með bréfi, dags. 2. febrúar 2017, bárust athugasemdir frá lögmanni kæranda og voru þær kynntar Sjúkratryggingum Íslands með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 2. febrúar 2017. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að úrskurðarnefnd velferðarmála endurskoði mat Sjúkratrygginga Íslands á varanlegum afleiðingum slyssins sem átti sér stað X og tekið verði mið af matsgerð C læknis, dags. 10. júlí 2016.

Í kæru segir að slysið hafi orðið með þeim hætti að kærandi hafi [...] en við það hafi hún fallið og lent illa á gólfinu. Í slysinu hafi hún orðið fyrir meiðslum.

Afleiðingar slyssins hafi meðal annars verið eftirfarandi samkvæmt læknisfræðilegum gögnum málsins:

Í fyrsta lagi hafi kærandi verið greind með snúningsbrot á nærenda upphandleggsbeins samkvæmt vottorði D, dags. 21. október 2014. Í vottorðinu hafi verið nefndar líkur á stirðleika í axlarlið.

Í öðru lagi hafi kærandi fengið beiðni um sjúkraþjálfun 6. janúar 2015 og aftur 3. febrúar 2015. Tegund þjálfunar hafi verið liðkun.

Í þriðja lagi hafi í vottorði E, dags. 23. maí 2015, verið rakin fyrri heilsufarssaga sem hafi sýnt fram á að kærandi hafi hvorki átt við meiðsli að stríða sem tengist öxl né handleggjum, heldur glími hún meðal annars við verk í fæti. Meiðsli eftir slys hafi verið talin alvarleg, þ.e. beinbrot í öxl og handlegg.

Í fjórða lagi hafi samkvæmt vottorði F, bæklunarskurðlæknis í G, dags. 18. ágúst 2015, verið teknar sneiðmyndir af kæranda sem hafi sýnt þríbrot í liðhöfði þar sem hinn liðberandi flötur liðhöfuðs hafi brotnað frá öðrum hluta höfuðsins og kýlst aðeins inn í upphandleggsbeinsvæði. Sérstaklega hafi verið tekið fram í vottorðinu að um talsverð einkenni hafi verið að ræða vegna axlarbrots og þá fyrst og fremst vegna hreyfiskerðingar og óþæginda við álag á öxlina. Einnig hafi komið fram að kærandi hafi fengið blóðtappa í lunga og sökum þess verið sett á blóðþynningu og verið á blóðþynningu í um það bil ár eftir slysið. Mat læknisins hafi verið að kærandi myndi koma til með að vera með verulega hreyfiskerðingu sem ekki kæmi til með að batna.

Kærandi hafi upphaflega gengist undir örorkumat vegna slysatrygginga vinnuveitanda, en með matsgerð C læknis, dags. 10. júlí 2016, hafi hún verið metin með 20% varanlega læknisfræðilega örorku. Um hafi verið að ræða ítarlega og vel rökstudda matsgerð. Við matið hafi verið lagt til grundvallar að kærandi hafi hlotið:

1)      „Alvarlegt beinbrot (þríbrot í liðhöfði þar sem hinn liðberandi flötur liðhöfuðs hafði brotnað frá öðrum hluta höfuðsins og kýlst aðeins inn á við inn í upphandleggssvæði). Talið mjög flókið brotakerfi.

2)      Núverandi einkenni hennar séu verkir við hreyfingu vinstri axlar, veruleg hreyfiskerðing í öxl þar sem umbj. minn getur ekki lyft upp hendi í höfuðhæð, t.d. við að laga hár sitt. Allt afl vanti í vinstri handlegg. Ómögulegt sé að vinna fyrir ofan axlarhæð með vinstri hendi, t.d. að hengja upp þvott.  

3)      Stytting á vinstri hendi og vinstri öxl. Vinstri upphandleggur mælist 44 cm en sá hægri 41 cm og sverleiki á vinstri handlegg aukinn, væntanlega vegna styttingar.

4)      Skert hreyfigeta á vinstri öxl.

5)      Dreifð eymsli um axlarlið og upphandlegg.

6)      Tímabundinn óvinnufærni frá slysi X-X, og frá X til dagsins í dag, er umbj. minn í 50% vinnu í stað 78% líkt og fyrir slys. Vinnur að auki, líkamlega auðveldari störf en áður.

7)      Varanleg læknisfræðileg örorka metin 20% og þá farinn millivegur á milli gerviliðs í öxl og gerviliðs í öxl með verulega skertri færni, liðir VII.A.a. 8 og 9 í miskatöflu Örorkunefndar.“

Slysið hafi verið tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og bótaskylda samþykkt. Með hinni kærðu ákvörðun hafi kæranda verið tilkynnt um að samkvæmt mati H, tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands, hafi varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins verið hæfilega ákveðin 15%. Í niðurstöðu matsgerðar H, dags. 22. október 2014, segi í niðurstöðu að kærandi hafi í slysinu hlotið slæmt brot á vinstri upphandlegg. Meðferð og endurhæfingu hafi talist lokið og líklegt hafi þótt að einkenni myndu þróast út í frosna öxl með tímanum. Ekki hafi verið talið að vænta mætti neinna breytinga á ofangreindum einkennum í framtíðinni svo heitið gætu. Litið hafi verið svo á að einkennin hafi mátt rekja til slysatburðarins en ekki annars heilsubrests, þ.e. skilyrði um orsakasamhengi hafi verið uppfyllt. Með vísan til miskataflna örorkunefndar hafi læknirinn talið einkenni kæranda best samrýmast lið VII.A.a.3-4. Með vísan til þess hafi varanleg læknisfræðileg örorka verið metin 15%.

Kærandi telji niðurstöðu matsins ranga og byggi á því að læknisfræðileg örorka hennar hafi verið of lágt metin í matsgerð tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands. Miða beri við forsendur og niðurstöður í matsgerð C læknis.

Niðurstaða matslæknis Sjúkratrygginga Íslands hafi verið sú að einkenni kæranda hafi verið best talin samrýmast lið VII.A.a.3-4 í miskatöflum örorkunefndar. Í VII.A.a.3 segi að daglegur áreynsluverkur með hreyfiskerðingu, virkri lyftu og fráfærslu í 90° sé metin til 10% miska. Í lið VII.A.a.4 sé daglegur áreynsluverkur með hreyfiskerðingu, virkri lyftu og fráfærslu í allt að 45° metinn til 25% miska.

Niðurstaða mats C læknis hafi verið sú að varanleg læknisfræðileg örorka sé 20% og vísist til þess að áverkar kæranda falli best á milli liða VII.A.a.8, sem sé gerviliður í öxl, 15% miski, og VII.A.a.9 sem sé gerviliður í öxl með verulega skertri færni, 25% miski í miskatöflum örorkunefndar.

Læknisfræðileg gögn málsins hafi sýnt að kærandi hafi hlotið mjög alvarlegt beinbrot á efri hluta vinstri upphandleggs með brotum inn í axlarlið. Við það hafi orðið miklar skemmdir á liðhöfði og stytting á vinstri upphandlegg. Þá hafi legið fyrir að kærandi hafi búið við talsverða hreyfiskerðingu og eymsli um vinstri öxl og vinstri upphandlegg sem hafi talist varanlegar afleiðingar slyssins. Í niðurstöðu læknis Sjúkratrygginga Íslands hafi aðeins verið fjallað stuttlega um slæmt brot á vinstri upphandlegg. Talið hafi verið líklegt að einkenni kæmu til með að þróast út í frosna öxl með tímanum en um leið hafi því verið haldið fram að ekki hafi verið talið að vænta hafi mátt neinna breytinga á einkennum kæranda í framtíðinni svo heitið gæti.  

Niðurstaða matsgerðar C bæklunarlæknis hafi með öðrum orðum verið mun skýrari og í samræmi við fyrirliggjandi gögn málsins sem hafi sýnt fram á að vinstri öxl kæranda sé verulega hreyfiskert vegna brots í axlarlið. Í mati stofnunarinnar virðist sem ekki hafi verið tekið tillit til þessa, enda aðeins velt upp þeim möguleika að einkenni kunni að þróast í frosna öxl með tímanum. Heimfærsla undir liði í miskatöflu læknis Sjúkratrygginga Íslands hafi verið röng, enda hafi það fyrst og fremst verið vinstri öxl sem hafi farið illa í slysinu þó svo sannarlega hafi upphandleggur hennar einnig brotnað. Skortur umfjöllunar um ástand axlarliðs í mati Sjúkratrygginga Íslands hafi bent til þess að áhrif á hreyfanleika axlarliðs hafi verið vanmetinn, sem aftur hafi valdið því að læknir Sjúkratrygginga Íslands hafi ranglega fellt afleiðingar slyssins undir liði VII.A.a.3-4 þar sem örorka hafi verið lægra metin, þ.e. 10-25%. Niðurstaða C hafi þannig verið í samræmi við læknisfræðileg gögn málsins og hafi því verið rétt að meta samkvæmt liðum VII.A.a.8-9 þar sem örorka sé hærra metin, þ.e. 15-25%.

Með vísan til ofangreinds telji kærandi óforsvaranlegt að leggja til grundvallar niðurstöðu örorkumat tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands. Frekar hafi átt að taka mið af matsgerð C bæklunarlæknis við mat á læknisfræðilegri örorku kæranda, þ.e. 20%.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að munurinn á mati C og H hafi ekki aðeins verið fólginn í ólíkri heimfærslu læknanna til kafla í miskatöflum, heldur hafi hann fyrst og fremst falist í muninum á forsendum að baki heimfærslunni sem og augljósum mun á skýrleika niðurstaðna. Til nánari glöggvunar sé bent á eftirfarandi atriði.

Í niðurstöðu H hafi stuttlega verið fjallað um slæmt brot í vinstri upphandlegg og vísað til þess að líkindi séu fyrir því að öxl kæranda þróist í svokallaða frosna öxl. Á sama tíma hafi því verið haldið fram í mati H að ekki megi vænta neinna breytinga á einkennum kæranda. Í niðurstöðunni hafi því verið bersýnileg þversögn sem hafi valdið óskýrleika um hið raunverulega ástand kæranda.

Í mati C hafi hins vegar verið fjallað mun nánar um hið alvarlega beinbrot á efri hluta vinstri upphandleggs kæranda og sérstaklega tekið fram að brot hafi verið inn í axlarliðinn og þannig hefðu orðið miklar skemmdir á liðhöfði og stytting á vinstri upphandlegg. Niðurstaða C hafi byggt á mun skýrari rökleiðslu, sem hafi verið í beinu samræmi við læknisfræðileg gögn málsins, sem hafi sýnt fram á að vinstri öxl kæranda sé verulega hreyfiskert sökum brota í axlarlið. Í mati H hafi ekki verið minnst á axlarbrot í niðurstöðu þótt læknisfræðileg gögn hafi beinlínis sýnt fram á að um alvarlegt axlarbrot hafi verið að ræða. Skortur á umfjöllun um afleiðingar axlarbrotsins í niðurstöðu matsins hafi falið í sér ákveðið vanmat á tjóni kæranda.

Því hafi hvorki verið haldið fram í kæru né mati C læknis að kærandi væri með gervilið í öxl. Í inngangi miskataflna örorkunefndar segi að töflurnar séu fyrst og fremst leiðbeinandi um mat á miskastigi vegna tiltekinna tegunda líkamstjóna og að áverka sem ekki hafi verið getið um í töflunum verði að meta með hliðsjón af svipuðum áverkum í töflunum og hafa til hliðsjónar miskatöflur annarra landa sem getið sé um í hliðsjónarritum. Með öðrum orðum séu miskatöflur örorkunefndar ekki tæmandi og fyrst og fremst leiðbeinandi. Þegar áverka sé ekki nákvæmlega getið í töflunum beri að líta til áverka með hliðsjón af svipuðum áverkum. Samkvæmt mati C hafi ástand kæranda verið metið til jafns við gervilið í öxl, sbr. VII.A.a.8-9, og hafi sú nálgun verið í fullu samræmi við gögn málsins og tilgang miskataflna örorkunefndar.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að á þeim tíma sem slysið átti sér stað hafi slysatryggingar almannatrygginga fallið undir ákvæði IV. kafla laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, með síðari breytingum. Bætur úr slysatryggingu almannatrygginga hafi verið sjúkrahjálp, dagpeningar, örorkubætur og dánarbætur, sbr. 31. gr. laganna.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku sé sjálfstætt mat sem stofnuninni sé falið að gera lögum samkvæmt, sbr. þágildandi 2. gr. laga um almannatryggingar. Stofnunin byggi ákvörðun sína á fyrirliggjandi gögnum þegar litið sé svo á að mál sé að fullu upplýst og sé stofnunin ekki bundin af niðurstöðu annarra sérfræðinga. Þá taki stofnunin sjálfstæða ákvörðun um hvort orsakatengsl séu á milli einkenna og hins tilkynnta slyss. Örorka, sem metin sé samkvæmt IV. kafla laga um almannatryggingar sé læknisfræðileg, þar sem metin sé skerðing á líkamlegri og eftir atvikum andlegri færni hjá einstaklingum sem hafi orðið fyrir líkamstjóni. Við matið sé stuðst við miskatöflur örorkunefndar þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka séu metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola og án þess að líta til þess hvaða áhrif örorkan hafi á getu til öflunar atvinnutekna.

Við greiðslu bóta vegna varanlegrar læknisfræðilegrar örorku hafi verið farið eftir 34. gr. laga um almannatryggingar. Í 5. mgr. ákvæðisins segi að sé orkutap minna en 50% sé stofnuninni heimilt að greiða örorkubætur í einu lagi sem jafngildi lífeyri hlutaðeigandi um tiltekið árabil samkvæmt reglugerð nr. 187/2005 um eingreiðslu örorkubóta Tryggingastofnunar ríkisins. Að öðrum kosti greiðist lífeyrir í hlutfalli við örorkuna.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið ákveðin 15% (fimmtán af hundraði). Við hana hafi verið stuðst við tillögu að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku, dags. 18. júní 2016, sem H, sérfræðilæknir og sérfræðingur í mati á líkamstjóni (CIME), hafi gert að beiðni stofnunarinnar. Viðtal og læknisskoðun hafi farið fram á matsfundi 6. júní 2016.

Í tillögu matslæknis hafi komið fram að kærandi hafi lent í slysi X þegar kærandi var við störf á [...]. Kærandi hafi hrasað í vinnunni og fallið á vinstri öxl. Tildrög slyssins hafi ekki verið alveg ljós en gæti verið að kærandi hafi [...] og við það misst jafnvægið og dottið með fyrrgreindum hætti. Kærandi hafi samstundis fundið fyrir miklum verkjum í öxlinni og verið flutt með sjúkrabifreið á Heilbrigðisstofnun J.

Við komu á slysadeild hafi kærandi verið með töluverða verki í vinstri upphandlegg og hafi hún hlíft sér við hreyfingum. Tekin var röntgenmynd sem hafi sýnt spíralbrot í nærenda vinstri upphandleggjar en einnig afrifubrot á stjórahnjóti á upphandleggsbeini. Þar að auki hafi vaknað grunur um liðhlaup í axlarliðnum. Kærandi hafi fengið gipsspelku eftir ráðleggingum bæklunarlækna á Landspítala. Kærandi hafi verið verkjuð fyrstu dagana á eftir og fengið sterk verkjalyf, auk þess sem fylgst hafi verið með röntgenmyndum og hafi brotin virst sitja áfram eins.

Kærandi hafi runnið til heima hjá sér um mánaðamótin X og borið fyrir sig vinstri hönd og fengið á ný mikla verki og ógleði. Ný röntgenmynd hafi sýnt óbreytta legu. Kærandi hafi fengið ávísað sterku verkjalyfi en röntgenmynd sem hafi verið tekin X hafi sýnt góðan gróanda. Sama dag hafi gips verið fjarlægt og henni verið vísað til sjúkraþjálfara.

Kærandi hafi í framhaldinu leitað til bæklunarskurðlæknis í G þann X 2015. Hann hafi pantað röntgenmynd af öxlinni sem hafi leitt í ljós þríbrot í liðhöfðinu með stallmynd í liðfleti og innkýlingu á liðhöfði inn í upphandleggsbein að hluta til. Kærandi hafi í kjölfarið fengið blóðtappa í lungu og fengið blóðþynnandi meðferð og virðist hafa jafnað sig vel hvað þetta heilsufarsvandamál snerti en kærandi hafi verið á blóðþynningu í um það bil ár eftir slysið. Bæklunarskurðlæknirinn hafi sagt í samantekt sinni að ekki væri líklegt að hreyfigeta skáni úr þessu og líklegt að áverkinn muni hrjá hana til frambúðar, bæði vegna skertrar hreyfigetu en einnig takmarkana við athafnir daglegs lífs.

Þau einkenni, sem kærandi búi við í dag í kjölfar slyssins, séu verkir í vinstri öxl sem kærandi segi daglega. Kærandi hafi sagt að hún eigi erfitt með að ryksuga og skúra, auk þess sem hún geti ekki legið á vinstri hlið. Kærandi hafi sagt að öll einkenni aukist við álag og verkir leiði gjarnan niður í olnboga en hún sé dugleg við heimaæfingar, bæði liðkandi og styrkjandi. Þá hafi kærandi lýst því að hún geti ekki unnið upp fyrir sig, eigi erfitt með að þvo á sér hárið og greiða sér. Jafnframt hafi kærandi lýst því að henni finnist hana skorta afl í handlegginn og erfitt sé að bera þunga hluti.

Matslæknir hafi lýst því í álitsgerð sinni að við skoðun hafi kærandi komið vel fyrir og gefið greinargóða sögu. Skoðun hafi beinst að axlarlið en ekki hafi verið að sjá neinar rýrnanir eða aflaganir á vinstri öxl. Engin ör hafi verið sjáanleg. Kærandi hafi með naumindum getað haldið höndum fyrir aftan hnakka. Þá hafi matslæknir lýst því að hún hafi komist með þumal að brjóstlið Th12 vinstra megin og Th8 hægra megin. Væg eymsli hafi verið yfir lyftuhulsu og axlarhyrnulið vinstra megin en einnig sinafestum.

Í niðurstöðu álitsgerðar matslæknis segi eftir skoðun að kærandi hafi hlotið slæmt brot á vinstri upphandlegg og meðferð og endurhæfingu hafi verið lokið. Líklegt hafi verið að einkenni kæmu til með að þróast yfir í frosna öxl með tímanum. Ekki hafi mátt vænta neinna breytinga á ofangreindum einkennum í framtíðinni sem heitið gætu en ljóst hafi verið að þau væri að rekja til slysatburðarins en ekki annars heilsubrests, þ.e. skilyrði um orsakasamhengi væru uppfyllt til greiðslu bóta.

Við ákvörðun um varanlega læknisfræðilega örorku hafi matslæknir miðað við miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006, nánar tiltekið liði VII.A.a.3-4. Fyrrgreindur kafli í miskatöflunum vísi til áverka á öxl og upphandlegg. Matslæknir hafi talið læknisfræðilega örorku vera 15%.

Eins og fram hafi komið hafi hin kærða ákvörðun byggt á tillögu H sérfræðilæknis og sérfræðings í mati á líkamstjóni. Um hafi verið að ræða mat óháðs matslæknis en umræddur læknir hafi sérhæft sig í matsfræðum og sé með mikla reynslu í matsmálum, bæði innan Sjúkratrygginga Íslands og utan. Hann hafi verið með CIME viðurkenningu þar sem hann hafi lokið prófi bandarísku læknasamtakanna (AMA) í örorkumati. Það sé afstaða Sjúkratrygginga Íslands að afleiðingar slyssins hafi leitt til varanlegs heilsutjóns fyrir kæranda og það tjón hafi réttilega verið metið til varanlegrar læknisfræðilegrar örorku í tillögu H.

Með kæru hafi fylgt matsgerð C læknis, dags. 10. júlí 2016. Hún hafi verið unnin að beiðni lögmanns kæranda. Matsfundur hafi farið fram 30. maí 2016, eða um einni viku fyrir matsfund H. Í matsgerðinni hafi varanlegur miski verið metinn 20%. Í rökstuðningi matsmanns fyrir niðurstöðu um varanlegan miska hafi sagt að kærandi hafi hlotið mjög alvarlegt brot á efri hluta vinstri upphandleggs með brotum inn í axlarlið. Matsmaður hafi lýst því að brotið hafi virst gróið en miklar skemmdir hafi verið á liðshöfði og stytting á vinstri upphandlegg. Þá hafi hann lýst því að kærandi hafi verið með talsverða hreyfiskerðingu og eymsli um vinstri öxl og vinstri upphandlegg. Þá hafi verið um varanleg einkenni að ræða hjá kæranda og ekki líklegt að frekari meðferð komi til með að breyta til um ástand hennar.

Munurinn á mati C og H sé sá að þeir vísi til mismunandi liða í miskatöflunum. H hafi vísað til liða VII.A.a.3-4 en C hafi vísað til VII.A.a.8-9. Í þeim liðum sem H vísi til í miskatöflunum sé talað um daglega áreynsluverki með hreyfiskerðingu, virkri lyftu og fráfærslu í 90° og allt að 45°. Miskastig séu á bilinu 10–25% og hafi það verið niðurstaða H að rétt hafi verið að meta miska kæranda 15%. C hafi aftur á móti miðað við liði þar sem gert sé ráð fyrir að gerviliður hafi verið settur hjá kæranda.

Rétt sé þó að gerviliður hafi ekki verið settur hjá kæranda og telji stofnunin því rangt að miða við þá liði í miskatöflunum. Stofnunin telji axlarvandamál kæranda réttilega metin til 15% læknisfræðilegrar örorku líkt og gert hafi verið í hinni kærðu ákvörðun og vísað sé til réttra liða í miskatöflum. Í þessu sambandi sé rétt að benda á að versni einkenni kæranda í framtíðinni og gervilið yrði komið fyrir í öxl hennar gæti hún farið fram á endurupptöku hinnar kærðu ákvörðunar, sbr. 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Komi til þess að skilyrði endurupptöku yrðu uppfyllt færi fram endurmat á ástandi kæranda. Sjúkratryggingar Íslands geti með engu móti fallist á að rétt sé að miða við ástand sem einfaldlega sé ekki til staðar.

Sjúkratryggingar Íslands telji mat H vel rökstutt og einkennum/ástandi lýst með ítarlegum hætti. Þá hafi hann gert ítarlega grein fyrir mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku, bæði með nákvæmri tilvísun í miskatöflur og sundurliðun örorku á milli áverkanna. Um hafi verið að ræða matslækni sem hafi reynslu í mati á heilsutjóni og að mati stofnunarinnar hafi ekkert komið fram sem hnekki mati hans.

Að öllu virtu beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun um varanlega læknisfræðilega örorku.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna vinnuslyss sem kærandi varð fyrir X. Sjúkratryggingar Íslands mátu varanlega slysaöroku hennar 15%.

Í vottorði K læknis, dags. 12. janúar 2015, vegna slyssins segir um tildrög og orsök þess:

„Hrasaði og braut vi handlegg.“

Kærandi fékk eftirfarandi greiningu í kjölfar slyssins: „Fracture of shaft of humerus“. Fram kemur í læknisvottorði E, dags. 23. maí 2015, að brotið hafi náð inn í axlarlið og að einnig hefði orðið afrifubrot á stærri upphandleggshnjóti (tuberculum majus).

Í matsgerð H læknis, dags. 18. júní 2016, sem unnin var að beiðni Sjúkratrygginga Íslands, er skoðun á kæranda 6. júní 2016 lýst svo:

„Tjónþoli kemur vel fyrir og gefur greinargóða sögu. Skoðun beinist annars að axlarliðum. Það er ekki að sjá neinar rýrnanir eða aflaganir á vinstri öxl. Engin ör. Hún getur með naumindum haldið höndum fyrir aftan hnakka.

Hreyfiferlar:

  Vinstri Hægri
Fráfærsla 80°-0-30 180°-0-40
Framhreyfing 100°-0-30 160°-0-40°
Snúningur út/inn 40°-0-40° 60°-0-60°

Kemst með þumal að brjóstlið Th12 vinstra megin og Th8 hægra megin. Væg eymsli eru yfir lyftuhulsu og axlarhyrnulið vinstra megin en einnig yfir sinafestum.“

Í niðurstöðu matsgerðarinnar segir:

„Í ofangreindu slysi hlaut tjónþoli slæmt brot á vinstri upphandlegg. Meðferð og endurhæfingu telst lokið. Líklegt þykir að einkenni muni þróast yfir í frosna öxl með tímanum.

Ekki er talið að vænta megi neinna breytinga á ofangreindum einkennum í framtíðinni svo heitið geti. Þá er og litið svo á að einkennin megi rekja til slysatburðarins en ekki annars heilsubrests, þ.e. að skilyrði um orsakasamhengi séu uppfyllt.

Miskatöflur Örorkunefndar eru hafðar til hliðsjónar við mat þetta sem byggist á eðli áverkans og afleiðingum hans fyrir tjónþolann. Einkenni tjónþola eru best talin samrýmast lið VII.A.a.3-4. Með tilvísan til þess telst varanleg læknisfræðileg örorka hæfilega metin 15% (fimmtán af hundraði).“

Kærandi hefur lagt fram örorkumat C læknis, dags. 10. júlí 2016, en þar var læknisfræðileg örorka kæranda talin vera 20%. Í matsgerðinni er skoðun á kæranda 30. maí 2016 lýst svo:

„A gefur upp að hún sé X cm á hæð og X kg að þyngd og hún sé rétthent. Hún kemur mjög vel fyrir og saga er eðlileg. Hún er með styttingu á vinstri upphandlegg og með styttingu á vinstri öxl. Skoðun á hálshrygg er eðlileg. Við skoðun á öxlum er hreyfigeta eðlileg um hægri öxl en hún nær einungis um 80° lyftu fram á við og 60° út á við um vinstri öxl. Hún kemst með vinstri höndina aftur fyrir bak en kemst ekki með vinstri hendi aftur fyrir höfuð. Hún er með talsverð dreifð eymsli um axlarliðinn og upphandlegginn. Vinstri upphandleggur mælist 44 cm en sá hægri 41 cm og er sverleikinn á vinstri handlegg aukinn, væntanlega vegna styttingar. Taugaskoðun vinstri handleggs er eðlileg.

Matsdag lét matsmaður taka nýjar röntgenmyndir af vinstri öxl og upphandlegg. Virtust brot gróin með nokkurri styttingu en greinileg stallmyndun og skemmdir á liðfleti liðhöfuðs.“

Í samantekt og áliti matsgerðarinnar segir meðal annars:

„A verður fyrir áverka á vinstri öxl þegar hún fellur. Hlýtur hún af mjög alvarlegt brot á efri hluta vinstri upphandleggs með brotum inn í axlarliðinn. Brot virðast gróin en miklar skemmdir á liðhöfði og stytting á vinstri upphandlegg. Hún er með talsverða hreyfiskerðingu og eymsli um vinstri öxlina og vinstri upphandlegg. Ekki er líklegt að frekari meðferð breyti um hennar einkenni sem verða að teljast varanleg.“

Í matsgerðinni var talið að varanleg læknisfræðileg örorka teldist vera 20% og var farinn millivegur á milli gerviliðar í öxl og gerviliðar í öxl með verulega skertri færni samkvæmt liðum VII.A.a.8.-9. í miskatöflum örorkunefndar.

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt IV. kafla laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, nú laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga, er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006 þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Við matið hefur úrskurðarnefndin til hliðsjónar miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006. Samkvæmt gögnum málsins lenti kærandi í slysi við vinnu þegar hún hrasaði og lenti á vinstri handlegg. Samkvæmt fyrrgreindri tillögu H læknis er talið líklegt að einkenni kæranda muni þróast yfir í frosna öxl. Samkvæmt örorkumati C læknis eru afleiðingar slyssins taldar vera talsverð hreyfiskerðing og eymsli um vinstri öxl og vinstri upphandlegg.        

Í töflum örorkunefndar er í kafla VII. fjallað um útlimaáverka. Undir staflið A er fjallað um öxl og handlegg og a-liður í kafla A fjallar um áverka á öxl og upphandlegg. Samkvæmt lið VII.A.a.3. er unnt að meta 10% örorku vegna daglegs áreynsluverks með hreyfiskerðingu, virkri lyftu og fráfærslu í 90° og samkvæmt lið VII.A.a.4. er unnt að meta 25% örorku vegna sömu einkenna að því undanskildu að miðað er við fráfærslu í allt að 45°. Þá er unnt að meta 15% örorku vegna gerviliðar í öxl samkvæmt lið VII.A.a.8. og 25% örorku vegna gerviliðar í öxl með verulega skertri færni samkvæmt lið VII.A.a.9.

Í matsgerð H læknis er miðað við liði VII.A.a.3.-4. í miskatöflum örorkunefndar og komist að niðurstöðu um 15% varanlega læknisfræðilega örorku vegna afleiðinga slyssins frá X. Í matsgerð C læknis er höfð hliðsjón af liðum VII.A.a.8.-9. í miskatöflum örorkunefndar og komist að niðurstöðu um 20% varanlega læknisfræðilega örorku.

Við úrlausn þessa máls horfir úrskurðarnefnd til þess að samkvæmt þeim gögnum sem fyrir liggja eru varanleg einkenni kæranda daglegir verkir í öxl og allnokkur skerðing á hreyfigetu í axlarlið. Þar ber lýsingum matsmanna á skoðun nokkuð vel saman að því undanskildu að H lýsir 80° fráfærslu en C aðeins 60°. Ekki er lýst teiknum um vöðvarýrnun við skoðun. Ljóst er að þessi lýsing á ástandi kæranda fellur á milli liða VII.A.a.3. og 4. í miskatöflum örorkunefndar. Sá fyrrnefndi er metinn til 10% örorku en sá síðarnefndi til 25%. Til frekari glöggvunar má benda á að samkvæmt lið D.1.5.4. í miskatöflu (méntabel) Arbejdsskadestyrelsen í Danmörku frá 2012 leiðir „daglige, belastningsudløste smerter og svært nedsat bevægelighed til aktivt frem-op og ud-op 45 grader samt objektivt muskelsvind“ til 25% örorku. Þessi liður er því sambærilegur lið VII.A.a.4. í íslensku töflunni en gerir til viðbótar ráð fyrir að vöðvarýrnun sé til staðar. Hið síðasttalda á ekki við um kæranda og almennt liggja hreyfitakmarkanir í axlarlið hennar nær þeim skilmerkjum sem fram koma í lið VII.A.a.3. en VII.A.a.4. Að öllu þessu virtu telur úrskurðarnefnd að varanleg læknisfræðileg örorka teljist hæfilega metin 15%. Hin kærða ákvörðun er því staðfest.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 15% örorkumat vegna slyss sem A, varð fyrir X, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir