Almannatryggingar

17.5.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 460/2016

Miðvikudaginn 17. maí 2017

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 17. nóvember 2016, kærði B hrl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ávörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 19. ágúst 2016 um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Sjúkratryggingum Íslands barst tilkynning frá kæranda, dags. X 2015,  um að hún hefði orðið fyrir slysi við heimilisstörf X 2012. Í tilkynningunni var slysinu lýst þannig að kærandi hafi verið að fara út með rusl á heimili sínu þegar hún hafi runnið á flísum í forstofu og við það hafi liðskrið farið af stað í mjóbaki.

Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 19. ágúst 2016, var umsókn kæranda um slysabætur úr slysatryggingum almannatrygginga synjað annars vegar á þeirri forsendu að ekki væri að sjá að slysið væri að rekja til skyndilegs utanaðkomandi atburðar eða að frávik hafi orðið á eðlilegri atburðarás. Fram kemur að læknisfræðileg gögn málsins beri með sér að rekja megi annmarka á baki til sjúkdóms en ekki slyss, þ.e. líkamlegra eiginleika en ekki skyndilegs utanaðkomandi atburðar eins og áskilið sé í 5. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatryggingar. Atvikið falli því ekki undir slysatryggingu almannatrygginga. Hins vegar var umsókn kæranda synjað á þeirri forsendu að árs tilkynningarfrestur samkvæmt 6. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga hafi verið liðinn. Fram kemur að atvik kæranda hafi verið tilkynnt Sjúkratryggingum Íslands X 2015 eða um þremur og hálfu ári eftir að það hafi átt að eiga sér stað. Að mati stofnunarinnar verði ekki ráðið af gögnum málsins við hvaða afleiðingar kærandi búi í dag sem rekja megi til hins tilkynnta atviks. Í málinu liggi fyrir að kærandi hafi fyrir slysið haft mikla sögu um einkenni í baki og lent í öðru slysi á árinu 2014. Það var því mat stofnunarinnar að hverfandi líkur væru á því að orsakasamband væri á milli hins tilkynnta atviks og núverandi annmarka kæranda.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 18. nóvember 2016. Með bréfi, dags. 24. nóvember 2016, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 29. nóvember 2016, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt lögmanni kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 1. desember 2016. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að synjun Sjúkratrygginga Íslands á bótaskyldu vegna slyss sem hún varð fyrir við heimilisstörf X 2012 verði endurskoðuð og bótaskylda viðurkennd.

Í kæru segir að slysið hafi orðið með þeim hætti að kærandi hafi verið að fara út með rusl af heimili sínu þegar hún hafi runnið á flísum í forstofunni. Við þennan atburð hafi liðskrið farið af stað í þremur liðum í mjóbaki.

Fyrir mistök hafi verið tilgreint í tilkynningu um slysið til Sjúkratrygginga Íslands að það hafi átt sér stað X 2012 en fyrir liggi að það hafi átt sér stað X 2012.

Forsenda synjunar stofnunarinnar hafi verið á því byggð að slysið hafi ekki verið að rekja til skyndilegs utanaðkomandi atburðar eða þess að frávik hafi orðið á eðlilegri atburðarás heldur megi rekja annmarka á baki kæranda til sjúkdóms en ekki slyss. Í forsendum þeirrar niðurstöðu hafi verið lagt til grundvallar að liðskrið hafi byrjað hjá kæranda löngu fyrir hið tilkynnta atvik. Jafnframt hafi ekki legið fyrir samtímagögn sem staðfesti hið tilkynnta atvik. Að mati stofnunarinnar verði ekki ráðið af gögnum málsins við hvaða afleiðingar kærandi búi í dag sem sé að rekja til slyssins.

Kærandi telji að vottorð C læknis, dags. 30. júní 2016, hafi staðfest það sem staðfesta hafi þurft til þess að bótaskylda verði samþykkt. Fyrir liggi að kærandi hafi leitað til hans tuttugu dögum eftir atburðinn. Álit læknisins hafi verið eftirfarandi:

„A varð fyrir meiðslum í frítímaslysinu X.2012. Hún [hlaut] tognun á mjóbaki þar sem liðskriðið sem hún hafði fyrir slysið jókst úr 3 mm upp í 6 mm samkvæmt TS mynd sem tekin var X.2011 sem sýndi 3 mm skrið samanborið við röntgenmynd sem tekin var rétt eftir slysið X.2012.“

Samskiptaseðli frá Heilsugæslunni D, dags. X 2012, verði ekki gert hærra undir höfði en vottorði þess sérfræðilæknis sem hafi annast kæranda og hitt hana X 2012, eða degi eftir útgáfu samskiptaseðilsins. C hafi með vottorði sínu staðfest að kærandi hafi getið um slysið í viðtali X 2012.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að fram til 1. janúar 2016 hafi verið fjallað um slysatryggingar almannatrygginga í IV. kafla laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Samkvæmt 30. gr. þeirra laga hafi þeir sem stunduðu heimilisstörf getað tryggt sér rétt til slysabóta við þau störf með því að skrá í skattframtal í byrjun hvers árs ósk þar að lútandi, sbr. núgildandi 8. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga.

Í 2. málsl. 1. mgr. 27. gr. laga um almannatryggingar hafi hugtakið slys verið skilgreint á þann hátt að með slysi sé átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem valdi meiðslum á líkama þess sem tryggður sé og gerist án vilja hans, sbr. núgildandi 5. gr. laga um slysatryggingar almannatryggingar. Í hinni kærðu ákvörðun hafi bótaskyldu meðal annars verið synjað þar sem þessi skilyrði 27. gr. laga um almannatryggingar hafi ekki verið uppfyllt.

Í 28. gr. laga um almannatryggingar, sbr. núgildandi 6. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga, hafi komið fram að þegar slys beri að höndum sem ætla megi að sé bótaskylt skuli atvinnurekandi eða hinn tryggði, sé ekki um atvinnurekanda að ræða, tafarlaust senda tilkynningu um slysið á því formi sem Sjúkratryggingar Íslands skipi fyrir um. Hafi sá sem tilkynna átti slys vanrækt það hafi það eigi verið því til fyrirstöðu að sá, sem fyrir slysi varð eða eftirlátnir vandamenn hans hafi getað gert kröfu til bóta, hafi það verið gert áður en ár var liðið frá því að slys bar að höndum. Heimilt sé þó að greiða bætur þótt liðið sé ár frá því að slys bar að höndum, hafi atvik verið svo ljós að drátturinn hafi ekki torveldað gagnaöflun um atriði sem skiptu máli. Í slíkum tilvikum hafi það skilyrði verið sett, sbr. 3. gr. reglugerðar nr. 356/2005 um tilkynningarfrest slysa, að fyrir liggi læknisfræðilegt mat á orsakasambandi, þ.e. að sýnt hafi verið fram á orsakasamband á milli slyssins og heilsutjóns hins slasaða. Í hinni kærðu ákvörðun hafi bótaskyldu einnig verið synjað þar sem skilyrði 28. gr. laga um almannatryggingar, sbr. núgildandi 6. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga, hafi ekki verið uppfyllt.

Samkvæmt upplýsingum úr gögnum málsins muni meint slys hafa átt sér stað við heimilisstörf X 2012 þegar kærandi var að fara út með rusl á heimili sínu en runnið á flísum í forstofu og við það hafi liðskrið í mjóbaki farið af stað. Á þessum tíma hafi kærandi verið slysatryggð við heimilisstörf samkvæmt 30. gr. laga um almannatryggingar.

Meint slys hafi ekki verið tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands fyrr en X 2015, þremur árum og sjö mánuðum eftir að það átti sér stað og eins árs tilkynningarfrestur samkvæmt 28. gr. laga um almannatryggingar, sbr. núgildandi 6. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga, því verið liðinn.

Samkvæmt skilgreiningu á slysahugtaki 27. gr. laga um almannatryggingar þurfi að vera um skyndilegan utanaðkomandi atburð að ræða svo að atvik falli þar undir. Áskilnaður um skyndilegan og utanaðkomandi atburð svari til þess að eitthvað hafi gerst af skyndingu og utan við líkama viðkomandi en ekki vegna innri líkamlegrar verkunar.

Með hliðsjón af þeim upplýsingum sem komi fram í reifun málsatvika í hinni kærðu ákvörðun, einkum úr samtímagögnum, verði ekki ráðið að um skyndilegt utanaðkomandi atvik hafi verið að ræða heldur hafi einkenni stafað af innri verkan við brjósklos og liðskrið. Umrætt tilvik teljist því ekki vera slys í skilningi slysahugtaks 2. málsl. 1. mgr. 27. gr. laga um almannatryggingar og þegar af þessum ástæðum hafi ekki verið heimilt að verða við umsókn kæranda um greiðslu bóta úr slysatryggingum almannatrygginga.

Að auki hafi skilyrði 27. gr. laga um almannatryggingar ekki verið uppfyllt. Samkvæmt gögnum málsins hafi meint slys átt sér stað eins og fyrr segi X 2012 en það hafi ekki verið tilkynnt til stofnunarinnar fyrr en þremur árum og sjö mánuðum síðar, þ.e. X 2015. Eins og fram hafi komið þá verði aðeins vikið frá eins árs tilkynningarfresti laganna, hafi verið sýnt fram á orsakasamband á milli slyss og heilsutjóns hins slasaða. Ekki verði ráðið af gögnum málsins við hvaða afleiðingar kærandi búi í dag sem rekja megi til meints slyss X 2012. Sjúkrasaga kæranda með tilliti til bakverkja sé löng, sbr. gögn málsins og reifun í hinni kærðu ákvörðun. Þá hafi kærandi verið mikið undir læknishendi síðustu árin, sbr. meðal annars slys á árinu 2014.

Með vísan til ofangreinds hafi ekki verið unnt með vissu að leggja læknisfræðilegt mat á orsakasamband á milli meints slyss frá X 2012 og heilsutjóns kæranda og því hafi ekki verið skilyrði til að víkja frá tilkynningarfresti 28. gr. laga um almannatryggingar.

Í ljósi alls framangreinds hafi stofnunin ekki talið heimilt að verða við umsókn um greiðslu bóta úr slysatryggingu almannatrygginga.

Samskiptaseðill heilsugæslu, dags. X 2012, sé samtímagagn sem hafi að jafnaði meiri þýðingu en vottorð ritað fjórum árum síðar, sbr. læknisvottorð C, dags. 30. júní 2016. Þá verði ekki séð að fram komi í vottorðinu að kærandi hafi getið um meint slys í viðtali X 2012. Vegna ályktunar C læknis um meinta áverka vegna meints slyss X 2012 þar sem hann hafi bent á að liðskrið hafi aukist úr 3 mm í nóvember 2011 í 6 mm í X 2012 megi einnig benda á að samkvæmt samskiptaseðli heilsugæslu, dags. 10. júlí 2008, hafi komið fram að skrið í liðum L5 – S1 hafi einnig aukist hjá kæranda á þeim tíma (2008) í 5 mm úr 3 mm árið 2006, að því sem séð verði án nokkurs slysatburðar á því tímabili (2006 til 2008). Ályktunin sé því hæpin.

Ekki sé ótvírætt að þau einkenni sem kærandi búi við í dag verði rakin til meints slyss. Að mati stofnunarinnar hafi kærandi ekki sýnt fram á að orsakasamband sé á milli einkenna hennar í dag og meints slyss þann X 2012. Af þeirri ástæðu sé að mati stofnunarinnar ekki heimilt að beita undantekningarreglu 2. málsl. 28. gr. laga um almannatryggingar um að falla frá meginreglu 1. mgr. 28. gr. laganna þar sem segi að tilkynna skuli tafarlaust um slys og í síðasta lagi innan árs frá slysi.

Með vísan til úrskurða úrskurðarnefndar almannatrygginga í sambærilegum málum megi segja að kæranda hafi borið að gæta að tilkynningu um slysið og hinn meinta bótaskylda atburð til að tryggja að öll atvik væru sem best og tryggilegast upplýst í kjölfar slyssins. Kæranda hafi borið samkvæmt lögum að fylgjast með að þeirri tilkynningarskyldu væri fullnægt. Hún hafi ekki gætt að þessari lagaskyldu sinni og af þeim sökum sé vafi um málsatvik, sem ekki verði örugglega leyst úr þar sem þrjú ár og sjö mánuðir hafi liðið þar til tilkynnt hafi verið um meint slys, túlkaður henni í óhag. Kærandi verði að bera hallann af þeim vafa sem hljótist af því að hafa ekki sinnt lögboðinni tilkynningarskyldu til stofnunarinnar og gefið stofnuninni kost á að meta sjálfstætt afleiðingar slyssins.

Samkvæmt ofangreindu sé það niðurstaða stofnunarinnar að skilyrði til að beita 2. mgr. 28. gr. laga um almannatryggingar og falla frá tilkynningarfresti séu ekki fyrir hendi í máli þessu og beri því að staðfesta hina kærðu ákvörðun.    

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn um slysabætur vegna slyss sem kærandi varð fyrir X 2012 við heimilisstörf.

Í tilkynningu um slysið til Sjúkratrygginga Íslands, dags. X 2015, segir að slysið hafi orðið þegar kærandi var að fara út með rusl, runnið á flísum í forstofu á heimili sínu og við það hafi liðskrið farið af stað í mjóbaki hennar.

Ákvæði 1. mgr. 27. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar hljóðaði svo á árinu 2012 þegar kærandi varð fyrir umræddu slysi:

„Slysatryggingar taka til slysa við vinnu, iðnnám, björgunarstörf, hvers konar íþróttaæfingar, íþróttasýningar og íþróttakeppni, enda sé sá sem fyrir slysi verður tryggður samkvæmt ákvæðum 29. eða 30. gr. Með slysi er átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem veldur meiðslum á líkama þess sem tryggður er og gerist án vilja hans.“

Samhljóða ákvæði er nú að finna í 1. mgr. 5. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga. Samkvæmt þágildandi 30. gr. laga um almannatryggingar gátu þeir sem stunda heimilisstörf tryggt sér rétt til slysabóta við þau störf með því að skrá í skattframtal í byrjun hvers árs ósk þar að lútandi. Þá var reglugerð nr. 670/2012 um slysatryggingar við heimilisstörf sett með stoð í þágildandi 70. gr. laga um almannatryggingar.

Í 1. mgr. þágildandi 28. gr. laga um almannatryggingar segir meðal annars svo:

„Þegar að höndum ber slys, sem ætla má bótaskylt samkvæmt þessum kafla, skal atvinnurekandi eða hinn tryggði, ef ekki er um atvinnurekanda að ræða, tafarlaust senda tilkynningu um slysið í því formi, sem sjúkratryggingastofnunin skipar fyrir um, til lögreglustjóra eða umboðsmanns hans (í Reykjavík til sjúkratryggingastofnunar). Lögreglustjóri sendir tilkynninguna til sjúkratryggingastofnunarinnar ásamt nauðsynlegum upplýsingum. Hinum slasaða eða þeim öðrum, sem gera vilja kröfu til bóta vegna slyssins, ber að fylgjast með því að tilkynningarskyldunni sé fullnægt og geta þessir aðilar leitað aðstoðar lögreglustjóra ef atvinnurekandi vanrækir tilkynninguna.“

Í 1. málsl. 2. mgr. 28. gr. segir að sé vanrækt að tilkynna um slys sé hægt að gera kröfu til bóta ef það er gert áður en ár er liðið frá því að slysið bar að höndum. Þá segir í 2. málsl. 2. mgr. 28. gr. að heimilt sé að greiða bætur þótt liðið sé ár frá því að slysið bar að höndum ef atvik eru svo ljós að drátturinn torveldar ekki gagnaöflun um atriði sem máli skipta. Einnig segir að ráðherra setji reglugerð um nánari framkvæmd ákvæðisins. Sambærileg ákvæði er nú að finna í 6. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga.

Um tilkynningarfrest slysa samkvæmt þágildandi 28. gr. laga um almannatryggingar er fjallað nánar í reglugerð nr. 356/2005. Ákvæði 3. gr. reglugerðarinnar hljóðar svo:

„Skilyrði þess að fallið sé frá kröfu um að slys sé tilkynnt innan tilkynningarfrests er að fyrir liggi öll nauðsynleg gögn sem varpað geta ljósi á málið, þar með talið gögn frá þeim lækni sem sá slasaða fyrst eftir slys eða þeirri sjúkrastofnun sem hann leitaði fyrst til, svo og gögn um fyrra heilsufar slasaða. Jafnframt er skilyrði að fyrir liggi læknisfræðilegt mat á orsakasambandi, þ.e. að unnt sé að meta orsakasamband slyssins og heilsutjóns slasaða.“

Sjúkratryggingum Íslands barst tilkynning um slys kæranda X 2015 og voru þá liðin þrjú ár og rúmlega sjö mánuðir frá því að það átti sér stað. Frestur til að tilkynna slysið var þá liðinn samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 28. gr. laga um almannatryggingar. Stofnunin synjaði bótaskyldu í málinu meðal annars á þeirri forsendu að skilyrði undantekningarákvæðis 2. málsl. 2. mgr. 28. gr. laganna væru ekki uppfyllt. Samkvæmt ákvæðinu er heimilt, að nánar tilteknum skilyrðum uppfylltum, að greiða bætur þótt liðið sé meira en ár frá slysi. Undantekningarákvæðið ber að skýra þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Skilyrði þess að vikið sé frá ársfrestinum er að ljóst sé að orsakasamband sé á milli slyss og þess áverka sem sótt er um bætur fyrir, sbr. 3. gr. reglugerðar nr. 356/2005.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur á það sjálfstætt mat hvort bótaskylda vegna slyss kæranda telst vera fyrir hendi og metur það á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægileg.

Í fyrrnefndri tilkynningu um slysið til Sjúkratrygginga Íslands greinir kærandi frá því að við slysið hafi liðskrið farið af stað í mjóbaki hennar. Í læknisfræðilegum gögnum málsins kemur fram að kærandi eigi sögu um liðskrið í baki allt frá árinu 2006. Í samskiptaseðli E læknis, dags. 10. júlí 2008, kemur fram að kærandi sé með 5 mm skrið á L5-S1 en hafi verið með 3 mm skrið á tölvusneiðmynd frá haustinu 2006. Fyrsta færsla í sjúkraskrá eftir slysið er samskiptaseðill F læknis, dags. X 2012, þar sem fram kemur að eitthvað hafi gerst í baki kæranda deginum áður og eftir það hafi hún fundið mikið til. Í vottorði C bæklunarlæknis, dags. 30. júní 2016, kemur fram að kærandi hafi leitað til hans X 2012 vegna bakverkja og segir jafnframt að hún hafi lent í umræddu slysi X 2012. Þá kemur fram í vottorði C að tölvusneiðmynd af lendhrygg, sem hafi verið tekin X 2011, hafi sýnt 3 mm liðskrið en röntgenmynd, sem hafi verið tekin skömmu eftir slysið eða X 2012, hafi sýnt aukið liðskrið eða 6 mm.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur ekki ljóst með hliðsjón af fyrri sögu kæranda um liðskrið í mjóbaki að þau einkenni sem hún búi við í dag verði rakin til atviksins í X 2012. Að mati nefndarinnar er því ekki heimilt að beita undantekningarreglu 2. málsl. 2. mgr. 28. gr. laga um almannatryggingar til að falla frá meginreglu 1. mgr. og 1. málsl. 2. mgr. 28. gr. laganna um að tilkynna skuli tafarlaust um slys og í síðasta lagi innan árs frá slysi.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að brýnt hafi verið að kærandi gætti að tilkynningu um slysið og hinn meinta bótaskylda atburð til sjúkratryggingastofnunarinnar til að tryggja að öll atvik væru sem best og tryggilegast upplýst í kjölfar slyssins. Lögum samkvæmt bar kæranda að fylgjast með að tilkynningarskyldu um slysið væri fullnægt, sbr. 3. málsl. 1. mgr. 28. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Kærandi gætti ekki að þessari lagaskyldu og af þeim sökum verður vafi um orsakasamband, sem ekki verður örugglega leyst úr þar sem þrjú ár og rúmlega sjö mánuðir liðu þar til tilkynnt var um slysið, túlkaður henni í óhag. Með hliðsjón af því sem rakið hefur verið hér að framan er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði til að beita þágildandi 2. mgr. 28. gr. laga um almannatryggingar og falla frá eins árs tilkynningarfresti séu ekki fyrir hendi í máli þessu.

Auk þess má benda á að samkvæmt þágildandi 1. mgr. 27. gr. laga um almannatryggingar, sbr. nú 1. mgr. 5. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga, þarf að vera um skyndilegan utanaðkomandi atburð að ræða svo að atvik falli undir slysahugtak laganna. Af gögnum málsins verður ekki ráðið að skyndilegt utanaðkomandi atvik hafi átt sér stað þegar kærandi fór út með ruslið þann X 2012 heldur stafi einkenni kæranda af innri verkan við brjósklos og liðskrið. Umrætt tilvik telst því ekki vera slys í skilningi almannatryggingalaga.

Með hliðsjón af framangreindu er synjun Sjúkratrygginga Íslands um bótaskyldu og greiðslu bóta úr slysatryggingu almannatrygginga staðfest.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur til handa A, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir