Almannatryggingar

28.6.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 46/2017

Miðvikudaginn 28. júní 2017

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 1. febrúar 2017, kærði B hrl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 5. október 2016 á umsókn kæranda um þátttöku í kostnaði vegna læknismeðferðar í C.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 7. september 2016, var sótt um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna læknismeðferðar kæranda í C. Í umsókninni kemur fram að kærandi búi við langvinna kviðverki sem hafi verið ítarlega rannsakaðir hér á landi síðastliðin X ár. D læknir á E í C hafi samþykkt að skoða kæranda og veita ráðgjöf og annað álit. Óskað var greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna þessa.

Umsókn kæranda var synjað með bréfi stofnunarinnar, dags. 10. október 2016, á þeirri forsendu að skilyrði 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar væru ekki uppfyllt. Kærandi óskaði rökstuðnings fyrir þeirri ákvörðun og var hann veittur með bréfi stofnunarinnar, dags. 28. nóvember 2016.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 1. febrúar 2017. Með bréfi, dags. 6. febrúar 2017, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 20. febrúar 2017, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt lögmanni kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 21. febrúar 2017. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að mál hans verði tekið til endurskoðunar og synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis verði felld úr gildi.

Í kæru segir að kærandi hafi verið að glíma við langvinna kviðverki frá árinu X. Vegna kviðverkjanna hafi hann hitt fjöldamarga lækna, til dæmis gigtarlækni, þvagfæralækni, taugalækni, meltingarlækna, geðlækni, bráðadeildarlækna sem og sálfræðing. Hann hafi farið í margar rannsóknir vegna verkjanna, til dæmis í magaspeglanir, ristilspeglanir, hylkisspeglun af smáþarmi, kviðarholsspeglun, þvagblöðruspeglun, bris hafi verið skoðað með ómun, ísótóparannsóknir, tölvusneiðmyndir og almennar myndrannsóknir. Kærandi hafi farið í tvær kviðslitsaðgerðir, kviðsjáraðgerð, gallblöðrutöku og hóstarkirtill hafi verið tekinn. Vorið X hafi verið skorið á sprinter af oddi vöðva og matarræði kæranda tekið í gegn. Á seinni hluta ársins X hafi verið reyndar tvær sympaticus deyfingar. Mörg lyf hafi verið reynd, til dæmis gigtarlyf, en þau hafi ekki komið í veg fyrir verkina. Þrátt fyrir ofangreint hafi orsakir verkjanna ekki fundist þótt búið sé að útiloka að þeir séu af geðrænum toga.

Kærandi hafi legið um 130 nætur á spítala frá árinu X og leitað ca. 40 sinnum á bráðamóttöku vegna verkja. Kærandi hafi í raun farið í allar þær speglanir, rannsóknir og blóðprufur sem læknum hér á landi hafi dottið í hug að gera og séu framkvæmanlegar hér á landi. Kærandi hafi verið mikið frá vinnu vegna vandamálsins og nú stefni í örorku komi ástandið ekki til með að lagast.

Vegna ástandsins hafi læknir kæranda sótt um siglingaleyfi frá Sjúkratryggingum Íslands svo að kærandi gæti farið og hitt D, sérfræðing á E í C.

D sé sérfræðingur á sviði meltingarfærasjúkdóma í C og sé prófessor við E. Hann hafi lagt áherslu á taugasjúkdóma í meltingarvegi í rannsóknum sínum, svo sem kviðverki, uppþembu og óreglulega virkni þarma.

Siglinganefnd Sjúkratrygginga Íslands hafi hafnað umsókn kæranda um meðferð erlendis. Kærandi hafi óskað eftir rökstuðningi fyrir höfnuninni og hafi hann verið veittur með bréfi, dags. 28. nóvember 2016. Í bréfinu segi:

„Samkvæmt 23. gr. laga nr. 112/2008 skulu (SÍ) standa undir kostnaði við meðferð erlendis, þegar um nauðsynlega, afmarkaða, gagnreynda meðferð er að ræða, sem ekki er í boði hérlendis og stendur í stuttan tíma.

Annað álit vegna sjúkdómsástands eins og verkja, sem ekki hefur tekist að finna orsök fyrir, hefur ekki verið talið falla undir greiðsluheimildir SÍ, enda alveg óljóst hvaða rannsóknir á að gera og hve langan tíma tekur að komast að niðurstöðu, ef það þá tekst og loks hvaða meðferð muni verða í boði.

Það að árangur hefur ekki náðst í meðferð á Íslandi gefur ekki eitt og sér SÍ heimild til að kosta meðferð erlendis. Ef hins vegar skýrar óskir koma fram um hvaða rannsókn skal gerð, sem ekki er í boði hér á landi, til dæmis vegna tækjaskorts, horfir málið öðruvísi við“

Kærandi telji hina kærðu ákvörðun ekki réttmæta.

Kærandi byggi á því að Sjúkratryggingum Íslands beri að greiða kostnað vegna meðferðar hjá D í C samkvæmt 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.

Samkvæmt 23. gr. beri stofnuninni að greiða kostnað við alþjóðlega viðurkennda læknismeðferð erlendis sé ekki unnt að veita sjúklingi nauðsynlega aðstoð hér á landi. Það sama gildi um kostnað við dvöl, lyf og læknishjálp sem nauðsynleg sé erlendis í tengslum við meðferðina. Sjúkratryggingar skuli jafnframt greiða sjúkratryggðum ferðastyrk.

Kærandi telji að öll skilyrði 23. gr. fyrir greiðslu kostnaðar vegna læknismeðferðar erlendis séu uppfyllt. Eins og greini í læknisvottorði, dags. 7. september 2016, sé meðferðin sem um ræði viðtal og læknisskoðun hjá D, lækni og sérfræðingi, svo að hann geti gefið ráðgjöf og annað álit.

Kærandi telji ljóst að fyrirhuguð læknismeðferð sé alþjóðlega viðurkennd. Enda sé um að ræða hefðbundið viðtal og læknisskoðun hjá sérfræðingi sem sé menntaður læknir á sviði meltingarfærasjúkdóma. Meðferðin fari fram á viðurkenndri heilbrigðisstofnun eða sjúkrahúsi. Þá sé um að ræða meðferð sem sé ekki í boði hér á landi þar sem viðkomandi sérfræðingur starfi í C. Læknismeðferðin sé nauðsynleg, enda hafi læknar hér á landi reynt allt það sem þeim hafi komið í hug til að finna orsakir og koma í veg fyrir kviðverki kæranda en án árangurs. Staða kæranda án frekari meðferðar sé mjög slæm, enda séu íslenskir læknar komnir á endastöð í máli hans. Frekari meðferð sé ekki í boði hér á landi. Þá liggi fyrir samkvæmt læknisvottorði, dags. 7. september 2016, að það stefni í örorku hjá kæranda fái hann ekki úrlausn sinna mála. Kærandi telji því að skilyrði 23. gr. laga um sjúkratryggingar fyrir greiðslu meðferðarinnar séu uppfyllt.

Í reglugerð nr. 712/2010 sé að finna frekari skilyrði fyrir greiðslu kostnaðar vegna læknismeðferðar erlendis. Samkvæmt 2. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar skuli meðferðin byggjast á gagnreyndri þekkingu á sviði læknisfræði, sbr. 44. gr. laga um sjúkratryggingar, og ekki sé heimilt að taka þátt í kostnaði við tilraunameðferð. Í 3. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar segi enn fremur að ekki sé heimilt að taka þátt í kostnaði vegna annars konar meðferðar en læknismeðferðar, svo sem þjálfunar eða sálfræðimeðferðar. Þá sé það skilyrði samkvæmt ákvæðinu að um ákveðna afmarkaða meðferð sé að ræða, sem oftast ljúki á skömmum tíma og vari í hæsta lagi örfáa mánuði í alvarlegustu tilvikunum. Ekki sé heimilt að taka þátt í kostnaði vegna vistunar á stofnunum erlendis í lengri tíma.

Kærandi telji ljóst að skilyrði 3. gr. reglugerðar nr. 712/2010 séu uppfyllt. Kærandi telji að viðtal og læknisskoðun hjá sérfræðingi á sviði meltingarfærasjúkdóma teljist gagnreynd og afmörkuð meðferð. Ekki sé um að ræða tilraunameðferð. Þá sé ekki um að ræða meðferð hjá sjúkraþjálfara eða sálfræðingi, heldur lækni. Loks sé ekki um að ræða vistun á stofnun erlendis í lengri tíma.

Kærandi bendi einnig á að samkvæmt 1. mgr. 1. gr. laga um sjúkratryggingar sé markmið laganna að tryggja sjúkratryggðum aðstoð til verndar heilbrigði og jafnan aðgang að heilbrigðisþjónustu óháð efnahag. Kærandi byggi á því að túlka verði önnur ákvæði laganna með hliðsjón af þessu markmiði. Kærandi telji ljóst með hliðsjón af þeirri stöðu sem hann sé í að fái hann ekki aðstoð til að fara í læknismeðferð erlendis séu líkur á að heilsu hans hraki enn frekar og hann falli alveg út af vinnumarkaði. Kærandi telji að það sé andstætt markmiði laga um sjúkratryggingar.

Með vísan til alls ofangreinds telji kærandi að öll skilyrði fyrir greiðslu Sjúkratrygginga Íslands fyrir læknismeðferð erlendis á grundvelli 23. gr. laga um sjúkratryggingar séu fyrir hendi.   

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að óskað hafi verið eftir því að stofnunin greiddi kostnað vegna annars álits D, læknis á E í C.

Umsóknin hafi verið tekin fyrir á fundi Siglinganefndar. Samkvæmt 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar skuli stofnunin standa undir kostnaði við meðferð erlendis þegar um nauðsynlega, afmarkaða, gagnreynda meðferð sé að ræða, sem ekki sé í boði hérlendis og standi í stuttan tíma.

Annað álit vegna sjúkdómsástands eins og verkja, sem ekki hafi tekist að finna orsök fyrir, hafi ekki verið talin falla undir greiðsluheimildir Sjúkratrygginga Íslands, enda alveg óljóst hvaða rannsóknir eigi að gera og hve langan tíma taki að komast að niðurstöðu, ef það þá takist og loks hvaða meðferð muni verða í boði.

Það að árangur hafi ekki náðst í meðferð á Íslandi gefi það ekki eitt og sér Sjúkratryggingum Íslands heimild til að kosta meðferð erlendis.

Eins og fram komi í rökstuðningi stofnunarinnar fyrir hinni kærðu ákvörðun þá verði málið skoðað aftur komi fram skýrar óskir um hvaða rannsókn skuli gerð, sem ekki sé í boði hér á landi, til dæmis vegna tækjaskorts.

Einnig hafi kæranda verið bent á tilskipun Evrópuþingsins og ráðsins um rétt sjúklinga til að sækja sér þjónustu yfir landamæri, sbr. reglugerð nr. 484/2016, sem innleidd hafi verið 1. júní 2016 á Íslandi. Sjúkratryggingar Íslands greiði samkvæmt henni kostnað eins og viðkomandi þjónusta hafi verið veitt hér á landi en ekki ferða- og uppihaldskostnað, sbr. 23. gr. a. laga um sjúkratryggingar.

Umsókn um greiðsluþátttöku í læknismeðferð í C hafi því verið synjað á grundvelli 23. gr. laga um sjúkratryggingar, sbr. 4. gr. reglugerðar nr. 712/2010, þar sem skilyrði fyrir greiðsluþátttöku hafi ekki verið uppfyllt.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku vegna læknismeðferðar kæranda í C á grundvelli 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.

Ágreiningur máls þessa varðar hvort skilyrði 23. gr. laga um sjúkratryggingar um þátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis séu uppfyllt. Í 1. málsl. 1. mgr. 23. gr. laganna segir að sé sjúkratryggðum brýn nauðsyn á alþjóðlega viðurkenndri læknismeðferð erlendis, sbr. 44. gr., vegna þess að ekki sé unnt að veita honum nauðsynlega aðstoð hér á landi, greiði sjúkratryggingar kostnað við meðferðina. Samkvæmt 4. mgr. sömu greinar setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar og hefur reglugerð nr. 712/2010, um brýna læknismeðferð erlendis þegar ekki er unnt að veita nauðsynlega aðstoð hér á landi, verið sett.

Samkvæmt framangreindu eru það skilyrði fyrir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis að brýn nauðsyn sé á meðferðinni og að ekki sé unnt að veita viðkomandi nauðsynlega aðstoð hér á landi.

Í gögnum málsins kemur fram að kærandi hafi búið við kviðverki frá árinu X, sem sérfræðingum hér á landi hafi ekki tekist að finna lausn á, þrátt fyrir skoðanir, rannsóknir, aðgerðir og lyfjameðferðir. Í umsókn kæranda um greiðsluþátttöku, undirritaðri af F lækni, segir um sjúkdómsgreiningar og sjúkdómssögu kæranda:

„Langvinnir verkir sem hafa verið rannsakaðir hér á Íslandi sl X ár. Viðkomandi er að nálgast örorku ef ekki tekst að snúa málum við.

Við LSH hafa margir læknar komið að hans málum m.a. læknar meltingardeildar, skurðlæknar, þvagfæraskurðlæknar, bráðamóttökulæknar og læknar verkjateymis LSH og Reykjalundar. Áður sótt um siglingaleyfi fyrri ráðgjöf á verkjateymi G en ekkert varð úr þeirri för. Nú er búið að fá samþykki D við E fyrir að sjá hann í ráðgjöf og annað álit ef leyfi fæst frá Siglinganefnd.“   

Fyrir liggur því að kærandi hefur óskað þátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna farar hans til C í þeim tilgangi að fá álit og ráðgjöf sérfræðings sem starfar þar í landi. Sjúkratryggingar Íslands hafa synjað umsókn kæranda þar um og vísað til þess að ekki sé talið að það falli undir greiðsluheimildir stofnunarinnar að taka þátt í kostnaði vegna annars álits vegna sjúkdómsástands eins og verkja, sem ekki hafi tekist að finna orsök fyrir. Þá sé óljóst hvaða rannsóknir eigi að gera, hve langan tíma taki að komast að niðurstöðu, ef það þá takist og loks hvaða meðferð muni verða í boði.  

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur að gögn málsins sýni ekki fram á að um sé að ræða læknismeðferð sem brýn nauðsyn sé á, þrátt fyrir að ekki hafi tekist að uppræta kviðverki kæranda hjá læknum hér á landi. Ekkert liggur fyrir um hvort kærandi muni fá frekari læknismeðferð og aðstoð í C. Þá verður ekki ráðið af gögnum málsins að um sé að ræða læknismeðferð sem ekki sé í boði hér á landi, enda eru sérfræðingar í meltingarfærasjúkdómum til staðar hér á landi og ekkert liggur fyrir um að kærandi muni í framhaldi skoðunar fá önnur meðferðarúrræði en þau sem eru í boði hér á landi. Með hliðsjón af framangreindu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði 1. mgr. 23. gr. laga um sjúkratryggingar fyrir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands séu ekki uppfyllt í máli þessu.

Með hliðsjón af því, sem að framan greinir, er það niðurstaða úrskurðarnefndar að staðfesta synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna læknismeðferðar kæranda í C.

Úrskurðarnefnd velferðarmála tekur undir þá ábendingu sem kemur fram í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands að kærandi geti óskað eftir greiðsluþátttöku á grundvelli 23. gr. a laga um sjúkratryggingar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna læknismeðferðar A, í C er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir