Almannatryggingar

1.2.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 46/2016

Miðvikudaginn 1. febrúar 2016

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 28. janúar 2016, kærði B hdl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 28. október 2015 um bætur úr sjúklingatryggingu.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu vegna afleiðinga slagæðaaðgerðar sem framkvæmd var á Landspítala þann X. Sjúkratryggingar Íslands samþykktu bótaskyldu og með ákvörðun, dags. 28. október 2015, var varanlegur miski kæranda metinn tíu stig og jafnframt greiddar þjáningabætur fyrir fjórtán daga án rúmlegu en varanleg örorka taldist engin vera.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála þann 28. janúar 2016. Með bréfi, dags. 5. febrúar 2016, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 16. febrúar 2016. Með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Rökstuðningur fyrir kæru, ásamt viðbótargögnum, barst úrskurðarnefnd með tölvupósti frá lögmanni kæranda þann 23. september 2016. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 27. september 2016, voru rökstuðningurinn og viðbótargögn send Sjúkratryggingum Íslands til kynningar. Viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst úrskurðarnefnd með bréfi, dags. 12. október 2016. Með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag, var viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir kæranda bárust úrskurðarnefnd með bréfi, dags. 27. október 2016, og voru þær kynntar Sjúkratryggingum Íslands með bréfi, dagsettu sama dag. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að hin kærða ákvörðun verði endurskoðuð, þ.e. bæði mat á tímabundnum og varanlegum afleiðingum slagæðaaðgerðar, sem framkvæmd var á Landspítala þann X, þannig að úrskurðarnefnd velferðarmála leggi sjálfstætt mat á afleiðingarnar.

Í tölvupósti frá 23. september 2016 kom fram frekari rökstuðningur fyrir kæru ásamt viðbótargögnum. Þar kemur fram að kærandi sé með stöðugan verk fyrir neðan hné sem lýsi sér eins og „sköflungur hafi orðið fyrir brunaslysi“. Hann þurfi oftast að taka verkjatöflur fyrir svefn vegna verkja sem komi þegar hann liggi og sá verkur lýsi sér eins og „að fá rafstraum niður með kálfa og legg sem kemur og fer“. Hann fái enn verk í kálfann við um það bil 200 metra göngu og þurfi þess vegna að stoppa og hvílast augnablik.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands, dags. 27. október 2016, kemur fram að hann geri athugasemdir við þá fullyrðingu sem þar komi fram og varði afleiðingar fylgikvilla aðgerðar hans þann X og að þær hafi ekki orðið til þess að skerða getu kæranda til að sinna þeirri vinnu sem hann hafi stundað. Þá sé því haldið fram af hálfu Sjúkratrygginga Íslands að fyrirliggjandi gögn bendi til þess að einkenni verði að mestu leyti rakin til annarra heilsufarsvandamála. Kærandi mótmæli framangreindu sem röngu, það er að hann eigi ekki við önnur heilsufarsvandamál að etja sem einkennin verði rakin til enda komi ekki fram í greinargerð hver þau meintu vandamál séu.

Kærandi árétti að líkamlegt ástand hans sé bágt og þá verra en hafi verið fyrir hinn umdeilda atburð. Kærandi sé til að mynda með stöðugan verk í vinstri legg, tilfinning í húð vinstri fótar sé eins og hann hafi orðið fyrir bruna, stöðugur þreytuverkur í vinstri fæti valdi því að hann þurfi að taka verkjalyf fyrir svefn, hann fái reglulega sting í vinstri fót eins og um rafstraum sé að ræða, hann geti ekki lagst á vinstra hné og þá sé neðri hluti vinstri fótar viðkvæmur við snertingu.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að stofnunin hafi litið svo á að hinn eiginlegi sjúklingatryggingaratburður hefði falist í því að kærandi hafi orðið fyrir sjaldgæfum og alvarlegum fylgikvilla aðgerðarinnar þann X þegar aðalbláæð vinstra læris hafi skaddast. Í því hafi falist hinn eiginlegi sjúklingatryggingaratburður og hafi umsókn um bætur verið samþykkt á grundvelli 4. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Tjónsdagsetning hafi verið ákveðin X.

Í gögnum málsins hafi verið að finna ítarlegar upplýsingar um heilsufar kæranda fyrir sjúklingatryggingaratburðinn. Þar komi fram að kærandi hafi átt við heltigöngu að stríða í vinstri fótlegg um árabil. Göngugeta hans hafi verið um 200 metrar vegna verkjavandamála í vinstri kálfa og umtalsverður stærðarmunur hafi verið á fótleggjum. Hann hafi verið með langa reykingasögu og sögu um háþrýsting og hækkaðar blóðfitur. Hann hafi gengist undir ítarlegar rannsóknir í X þar sem gerð hafi verið tölvusneiðmynd og æðaþræðing. Þá hafi sést útbreiddur slagæðasjúkdómur með þrengingum í slagæðakerfi ganglima beggja vegna sem hafi verið verri vinstra megin. Ekki hafi verið talinn möguleiki á að framkvæma innæðaaðgerð við æðaþrengingum og lokunum og þar sem kærandi hafi ekki verið með krítískan blóðþurrðarsjúkdóm, þ.e. ekki með verki í hvíld eða sár á fæti, hafi verið ákveðið að meðhöndla hann án aðgerðar. Hann hafi verið settur í lyfjameðferð með Hjartamagnýl og Simvastatin og áhersla lögð á að hann hætti að reykja. Þótt ástandið hafi skánað við lyfjameðferð og við það að hætta að reykja, með tilliti til háþrýstings, hafi kærandi áfram kvartað yfir heltigöngu og hafi göngugeta hans verið komin niður í 100 metra. Ekki hafi verið merki um krítíska blóðþurrð en kærandi hafi sótt fast að komast í aðgerð og í greinargerð meðferðaraðila segi að farið hafi verið ítarlega yfir ávinning og helstu mögulegu fylgikvilla aðgerðarinnar áður en ákveðið hafi verið að framkvæma hana. Ekki hafi þó verið rætt sérstaklega um þann fylgikvilla sem kærandi hafi lent í þar sem umræddur fylgikvilli sé afar sjaldgæfur.

Í samantekt æðaskurðlæknis, dags. 21. maí 2014, komi fram að bjúgur hafi að mestu leyti verið horfinn og að ekki hafi verið að sjá neinn stærðarmun á fótleggjum. Kærandi hafi verið hættur að taka verkjalyf og kominn í fullt starf. Lýst hafi verið margvíslegum verkjum í fótleggnum og þá sérstaklega við langar stöður eða meira álag í vinnunni. Rannsóknir hafi sýnt að slagæðaflæði niður í fótlegginn hafi verið gott og því hafi verið grunsemdir um að verkirnir tengdust viðvarandi venuháþrýstingi í fótleggnum. Þá hafi komið fram að kærandi væri í aukinni hættu á að fá krónískan bjúg, venustasa eczema, og venusár í vinstri fótlegg í framtíðinni. Hann hafi fengið ráðleggingar um að nota áfram stoðsokka upp að hnjám alla daga og hafa fót í hálegu. Að lokum hafi komið fram að ekki væri möguleiki á enduraðgerð eða annarri meðferð til að bæta ástandið.

Samkvæmt 5. gr. laga um sjúklingatryggingu fari ákvörðun bótafjárhæðar eftir skaðabótalögum nr. 50/1993. Samkvæmt 1. gr. skaðabótalaga skuli greiða skaðabætur fyrir atvinnutjón, sjúkrakostnað, annað fjártjón og þjáningabætur. Auk þess skuli greiða bætur fyrir varanlegar afleiðingar, þ.e. bætur fyrir miska og örorku, sbr. 4. og 5. gr. skaðabótalaga. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um upphæð bóta sé sjálfstætt mat sem stofnuninni sé falið að gera lögum samkvæmt, sbr. 2. mgr. 15. gr. laga um sjúklingatryggingu. Stofnunin byggi ákvörðun sína á fyrirliggjandi gögnum þegar litið sé svo á að ástand sjúklings sé orðið stöðugt.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi varanlegur miski kæranda verið metinn tíu stig og tímabil þjáningabóta hafi verið metið fjórtán dagar. Stöðugleikapunktur hafi verið ákveðinn X. Við undirbúning hinnar kærðu ákvörðunar hafi verið stuðst við fyrirliggjandi gögn, þar á meðal svör kæranda við spurningalista Sjúkratrygginga Íslands, leguskrár en upplýsingar um tekjur kæranda hafi verið fengnar frá Ríkisskattstjóra.

Samkvæmt skaðabótalögum sé unnt að meta varanlegar afleiðingar líkamstjóns á því tímamarki þegar heilsufar tjónþola sé orðið stöðugt. Ákvæðið miði við svonefndan stöðugleikapunkt sem sé læknisfræðilegt mat. Við matið hafi verið tekið tillit til þeirrar læknismeðferðar eða endurhæfingar sem kærandi hafi þegar undirgengist. Að virtu eðli sjúklingatryggingaratburðar og þeirrar meðferðar, sem kærandi hafi hlotið, hafi það verið mat Sjúkratrygginga Íslands að heilsufar hans í skilningi skaðabótalaga hafi verið stöðugt er hann hafi byrjað aftur að vinna í fullu starfi þann X. Stöðugleikapunkti hafi því verið náð þann dag.

Í 2. gr. skaðabótalaga segi að bætur fyrir atvinnutjón skuli ákveða fyrir tímann frá því að tjón hafi orðið þangað til tjónþoli geti hafið vinnu að nýju eða þar til heilsufar sé orðið stöðugt. Við mat á tímabili tímabundins atvinnutjóns hafi þurft að draga áætlað veikindatímabil vegna grunnsjúkdóms frá því tímabili sem rakið hafi verið til fylgikvillans sem hafi komið í kjölfar aðgerðarinnar þann X.

Samkvæmt greinargerð meðferðaraðila hafi fyrirséð veikindatímabil vegna aðgerðarinnar verið X til X. Vegna fylgikvilla aðgerðarinnar hafi tímabilið verið lengra eða fram til X. Í læknisvottorðum til atvinnurekanda, dags. X og X, hafi hins vegar komið fram að kærandi hafi verið óvinnufær að fullu fram til X og að hluta fram til X, en ekki hafi komið fram upplýsingar um hlutfall óvinnufærni. Í komunótu, dags. X, hafi komið fram að kærandi hafi á þeim tíma verið í 80% starfi. Í málinu hafi ekki legið fyrir frekari gögn vegna fjarvista frá vinnu eða nánari upplýsingar um hlutfall óvinnufærni á seinni hluta tímabilsins þar sem beiðni Sjúkratrygginga Íslands, sem send hafi verið til lögmanns kæranda þann 23. júní 2015, hafi ekki verið svarað.

Hafi það verið mat Sjúkratrygginga Íslands að tímabil óvinnufærni vegna hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar hafi varað frá X til X, með öllu, og X til X, að hluta. Samkvæmt gögnum Ríkisskattstjóra hafi laun kæranda ekki lækkað á umræddu tímabili þar sem hann hafi haldið launagreiðslum á meðan hann hafi verið í veikindaleyfi og því hafi ekki verið að sjá að hann hafi orðið fyrir tekjutapi vegna óvinnufærni. Komi því ekki til greiðslu bóta fyrir tímabundið atvinnutjón.

Réttur til þjáningabóta ráðist af 3. gr. skaðabótalaga þar sem segi að greiða skuli þjáningabætur frá þeim tíma sem tjón hafi orðið og þar til heilsufar tjónþola sé orðið stöðugt. Við tímabil þjáningabóta hafi verið miðað við tímabil óvinnufærni og hafi það verið mat Sjúkratrygginga Íslands að tímabil þjáningabóta vegna hins eiginlega sjúklingatryggingar-atburðar hafi verið X til X eða í fjórtán daga. Allan þann tíma hafi kærandi verið veikur án þess að vera rúmfastur.

Samkvæmt 4. gr. skaðabótalaga sé varanlegur miski metinn út frá læknisfræðilegu sjónarmiði og til þess litið hversu miklum erfiðleikum tiltekið tjón valdi í lífi tjónþolans. Við mat á varanlegum miska sé miðað við miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006. Við mat á afleiðingum hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar hafi þurft að skipta núverandi ástandi á milli þess sem rakið verði til grunnsjúkdóms kæranda annars vegar og sjúklingatryggingaratburðar hins vegar, þ.e. fylgikvillans sem hafi komið í kjölfar aðgerðar þann X.

Þau vandamál, sem kærandi hafi tiltekið í svörum við spurningalista Sjúkratrygginga Íslands vegna aðgerðarinnar, hafi verið mikill verkur í vinstri fæti, frá stórutá, undir il og upp í kálfa en hann hafi ekki verið með slíkan verk fyrir aðgerðina. Þá hafi komið fram að líðan hans væri ekki góð, sérstaklega þegar hann hafi beitt sér of mikið í vinnunni.

Afleiðingar sjúklingatryggingaratburðarins, sem metnar hafi verið til varanlegs miska, hafi verið afleiðingar þess fylgikvilla sem kærandi hafi orðið fyrir í kjölfar aðgerðarinnar þegar aðalbláæð vinstra læris hafi skaddast. Um hafi verið að ræða skemmd á bláæðakerfi sem hafi falið í sér truflun á bláæðaflæði frá fæti. Í samantekt æðaskurðlæknis, dags. 21. apríl 2014, komi fram að kærandi hafi verið laus við allan bjúg en skráð hafi verið að hann væri í meiri hættu á að fá síðar bjúg, þreytu og verki.

Samkvæmt læknisfræðilegum gögnum málsins og svörum kæranda við spurningalista Sjúkratrygginga Íslands hafi hann verið með gönguhelti í vinstri ganglim og átt við verkjavandamál að stríða í vinstri kálfa um árabil sem hafi verið þess valdandi að göngugeta hans hafi verið lítil fyrir sjúklingatryggingaratburðinn. Hann hafi greinst með útbreiddan slagæðasjúkdóm á árinu X með þrengingum í slagæðakerfi ganglima beggja vegna sem hafi verið verri vinstra megin. Þá hafi hann verið með langa sögu um reykingar, háþrýsting og hækkaðar blóðfitur. Hafi það verið álit Sjúkratrygginga að blóðtappi, sem kærandi hafi fengið X, hafi tengst æðasjúkdómi kæranda þar sem hann hafi verið staðsettur í slagæðakerfinu og hafi þar af leiðandi ekki getað stafað af afleiðingu skemmdar í bláæðakerfinu.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi þau einkenni sem rakin hafi verið til hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar, þ.e. skemmdar á bláæðakerfi en ekki æðasjúkdóms kæranda, verið hætta á bjúg, þreyta og verkir. Við matið hafi fyrst og fremst verið höfð hliðsjón af lið VII.B.b.4.12, heilkenni eftir blóðtappa í ganglim vegna áverka, í miskatöflum örorkunefndar. Með hliðsjón af þeirri staðreynd að stór hluti einkenna kæranda hafi verið rakinn til slagæðasjúkdóms en ekki afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins hafi það verið mat Sjúkratrygginga að varanlegur miski vegna hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar væri réttilega metinn tíu stig.

Samkvæmt 5. gr. skaðabótalaga eigi tjónþoli rétt á bótum fyrir varanlega örorku sökum líkamstjóns eftir að heilsufar sé orðið stöðugt, valdi tjónið varanlegri skerðingu á getu til að afla vinnutekna. Við mat á tjóni vegna örorku skuli líta til þeirra kosta sem tjónþoli eigi til að afla sér tekna með vinnu sem sanngjarnt sé að ætlast til að hann starfi við. Um sé að ræða svokallað fjárhagslegt örorkumat en ekki læknisfræðilegt mat og sé þetta örorkumat að öllu leyti einstaklingsbundið. Niðurstöður læknisfræðilegra athugana og ályktana skipti þó engu að síður verulegu máli í þessu efni þar sem nauðsynlegt sé að staðreyna læknisfræðilegt tjón tjónþola og síðan áhrif þess á tekjumöguleika í framtíðinni.

Matið snúist um það að áætla, á grundvelli fyrirliggjandi gagna og rökstuddrar spár um framtíð tjónþolans, hver sé hin varanlega skerðing á getu til að afla launatekna í framtíðinni vegna hlutaðeigandi tjóns eða, að öðrum kosti, að staðreyna að ekki sé um þess háttar skerðingu að ræða. Sú spá, sem hér um ræði, snúi annars vegar að því að áætla hver framvinda í lífi tjónþolans hefði orðið ef líkamstjónið hefði ekki orðið og hins vegar að álykta um hvernig líklegt væri að framtíðin yrði að þeirri staðreynd gefinni að tjónþoli hafi orðið fyrir líkamstjóni.

Við þetta mat beri meðal annars að taka tillit til félagslegrar stöðu tjónþola, aldurs, atvinnu- og tekjusögu, andlegs og líkamlegs atgervis, menntunar, heilsufars, eðlis líkamstjónsins og hinna varanlegu áhrifa þess. Þá skuli metnir þeir kostir sem tjónþola bjóðist eða kunni hugsanlega að standa til boða varðandi það að halda fyrra starfi sínu eða finna sér nýtt starf við sitt hæfi. Jafnframt beri að gæta þess að samkvæmt grunnreglum skaðabótaréttar hvíli sú skylda á tjónþola að takmarka tjón sitt eins og unnt sé að ætlast til af honum miðað við aðstæður.

Samkvæmt framtölum og staðgreiðsluskrá Ríkisskattstjóra hafi tekjur kæranda verið sem hér segi undanfarin ár:

Tekjuár Launatekjur Ökutækjastyrkur
2014 X X
2013 X X
2012 X X
2011 X X
2010 X X

Í hinni kærðu ákvörðun hafi komið fram að um væri að ræða X ára gamlan karlmann. Hann sé [...] að mennt og hafi unnið hjá C frá árinu X þar sem hann gegni nú starfi [...]. Varðandi heilsufar fyrir sjúklingatryggingaratburð komi fram í svörum kæranda við áðurnefndum spurningalista að á árinu 2011 hafi hann farið að finna fyrir óþægindum í vinstri fæti, nánar tiltekið vöðvasamdrætti í vinstri kálfa. Hann hafi verið hættur að geta gengið langar vegalengdir án þess að hvíla fótinn. Hann hafi sagt líðan sína eftir aðgerðina þann X hafa verið skelfilega, sérstaklega þegar hafi liðið á daginn eftir að hann hafi beitt sér of mikið í vinnunni.

Í fyrirliggjandi gögnum komi fram að kærandi gegni sama starfi og hann hafi gert fyrir sjúklingatryggingaratburðinn og ekkert bendi til þess að starfshlutfall hafi minnkað vegna afleiðinga hans. Samkvæmt framtölum og staðgreiðsluskrá Ríkisskattstjóra hafi sjúklingatryggingaratburður ekki haft áhrif á tekjur kæranda þar sem þær hafi hækkað. Að virtri menntun kæranda, aldri og eðli starfa hans hafi ekki verið séð að afleiðingar sjúklingatryggingaratburðarins hafi verið til þess fallnar að skerða möguleika hans á vinnumarkaði eða skerði hæfi hans til að afla tekna í framtíðinni. Þá hafi ekki verið tilefni til að áætla að hann þyrfti að skerða starfshlutfall sitt vegna umræddra afleiðinga í framtíðinni og ekki hafi verið líklegt að starfsævi hans verði styttri vegna þeirra.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi afleiðingar fylgikvilla aðgerðarinnar þann X, sem metnar hafi verið til tíu stiga varanlegs miska, ekki verið til þess fallnar að skerða getu kæranda til að sinna þeirri vinnu sem hann hafi stundað og hafi fyrirliggjandi gögn bent til þess að einkenni verði að mestu leyti rakin til annarra heilsufarsvandamála. Samkvæmt læknisfræðilegum gögnum málsins og svörum kæranda við áðurnefndum spurningalista þá hafi hann verið með gönguhelti í vinstri ganglim og verkjavandamál í vinstri kálfa um árabil sem hafi verið þess valdandi að göngugeta hans hafi verið lítil fyrir sjúklingatryggingar-atburðinn. Hann hafi greinst með útbreiddan slagæðasjúkdóm á árinu X með þrengingum í slagæðakerfi ganglima beggja vegna sem hafi verið verri vinstra megin. Þá hafi hann verið með langa sögu um reykingar, háþrýsting og hækkaðar blóðfitur.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi varanlegar afleiðingar vegna hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar ekki verið til þess fallnar að valda skerðingu á tekjuhæfi í framtíðinni og hafi varanleg örorka verið metin engin.

Í kæru kæranda sé ekki að finna rökstuðning eða umfjöllun um að hvaða leyti kærandi telji að afleiðingar hafi ekki verið rétt metnar í hinni kærðu ákvörðun. Með vísan til ofangreinds sé það álit Sjúkratrygginga Íslands að staðfesta eigi hina kærðu ákvörðun sem að mati stofnunarinnar sé vel rökstudd og byggð á gagnreyndri læknisfræði.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar mat á afleiðingum sjúklingatryggingaratburðar sem kærandi varð fyrir vegna afleiðinga slagæðaaðgerðar sem framkvæmd var á Landspítala þann X. Kærandi gerir kröfu um að hin kærða ákvörðun verði endurskoðuð, þ.e. bæði mat á tímabundnum og varanlegum afleiðingum aðgerðarinnar, þannig að úrskurðarnefnd velferðarmála leggi sjálfstætt mat á afleiðingarnar.

Samkvæmt 5. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu fer um ákvörðun bótafjárhæðar samkvæmt þeim lögum eftir skaðabótalögum nr. 50/1993, sbr. þó 2. mgr. 10. gr. Samkvæmt 1. mgr. 1. gr. skaðabótalaga skal sá sem ber bótaábyrgð á líkamstjóni greiða skaðabætur fyrir atvinnutjón, sjúkrakostnað og annað fjártjón sem af því hlýst og enn fremur þjáningabætur.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 28. október 2015, segir svo um forsendur fyrir niðurstöðu matsins:

„SÍ líta svo á að hinn eiginlegi sjúklingatryggingaratburður felist í því að tjónþoli hafi orðið fyrir sjaldæfum og alvarlegum fylgikvilla aðgerðarinnar X þegar aðal bláæð vinstra læris skaddaðist í aðgerðinni. Í því felst hinn eiginlegi sjúklingatryggingaratburður og er umsókn um bætur samþykkt á grundvelli 4. tl. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Tjónsdagsetning er ákveðin X.“

Sjúkratryggingar Íslands töldu kæranda hafa náð stöðugleikapunkti þann X. Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands segir svo um mat á stöðugleikapunkti:

„Samkvæmt skaðabótalögum er unnt að meta varanlegar afleiðingar líkamstjóns á því tímamarki þegar heilsufar tjónþola er orðið stöðugt. Ákvæðið miðar við svonefndan stöðugleikapunkt sem er læknisfræðilegt mat. Við matið er tekið tillit til þeirrar læknismeðferðar eða endurhæfingar sem tjónþoli hefur þegar undirgengist.

Að virtu eðli sjúklingatryggingaratburðar og þeirrar meðferðar sem tjónþoli hlaut telst heilsufar hans í skilningi skaðabótalaga hafa verið stöðugt er hann byrjaði aftur að vinna í fullu starfi þann X, sbr. vottorð til atvinnurekanda, dags. X. Stöðugleikapunkti var því náð þann X.“

Samkvæmt framangreindu töldu Sjúkratryggingar Íslands að stöðugleikapunkti hefði verið náð þegar kærandi hóf fullt starf að nýju þann X. Með hliðsjón af læknisfræðilegum gögnum málsins telur úrskurðarnefnd velferðarmála að stöðugleikapunktur hafi verið réttilega ákvarðaður hjá Sjúkratryggingum Íslands þann X.

Þjáningabætur

Um þjáningabætur er fjallað í 3. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993. Í 1. málsl. 1. mgr. 3. gr. laganna kemur fram að greiða skuli þjáningabætur fyrir tímabilið frá því að tjón varð þar til heilsufar tjónþola er orðið stöðugt. Um tímabil þjáningabóta segir meðal annars svo í ákvörðuninni:

„Við tímabil þjáningabóta er miðað við tímabil óvinnufærni. Að mati SÍ var tímabil þjáningabóta vegna hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar X-X eða í 14 daga. Allan þann tíma telst tjónþoli hafa verið veikur án þess að vera rúmfastur.“

Samkvæmt fyrirliggjandi læknisvottorðum til atvinnurekanda var kærandi óvinnufær að fullu til X og að hluta fram til X þegar stöðugleikapunkti var náð. Tímabilið frá sjúklingatryggingaratburðinum þann X til X var áætlað veikindatímabil vegna aðgerðarinnar og telst kærandi hafa verið óvinnufær vegna grunnsjúkdómsins en ekki sjúklingatryggingaratburðarins á þeim tíma. Úrskurðarnefndin telur því að tímabil þjáningabóta sé réttilega metið 14 dagar án rúmlegu.

Tímabundið atvinnutjón

Fjallað er um bætur fyrir tímabundið atvinnutjón í 2. gr. skaðabótalaga en þar segir í 1. mgr. að bætur fyrir atvinnutjón skuli ákveða fyrir tímann frá því að tjón varð þangað til tjónþoli getur hafið vinnu að nýju eða þar til heilsufar hans er orðið stöðugt.

Tilgangur bóta fyrir tímabundið atvinnutjón felst í því að bæta viðkomandi tímabundinn launamissi sem hann verður fyrir vegna sjúklingatryggingaatburðar. Í hinni kærðu ákvörðun segir að tímabil óvinnufærni hafi verið metið X til X að öllu leyti og frá X fram að þeim tíma sem stöðugleikapunkti var náð X að hluta. Kærandi hélt launagreiðslum á meðan hann var í veikindaleyfi og laun hans lækkuðu ekki á umræddu tímabili. Með vísan til þess er það niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að kærandi hafi ekki orðið fyrir tímabundnu atvinnutjóni.

Varanlegur miski

Að því er varðar mat á varanlegum miska segir í 1. mgr. 4. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 að litið skuli til eðlis tjóns og hversu miklar afleiðingar þess séu frá læknisfræðilegu sjónarmiði og svo til erfiðleika sem það valdi í lífi tjónþola. Varanlegur miski er metinn til stiga og skal miða við heilsufar tjónþola eins og það er þegar það er orðið stöðugt. Úrskurðarnefndin metur miska kæranda með tilliti til þeirra viðmiða er greinir í 4. gr. skaðabótalaga og styðst við miskatöflur þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola og án þess að líta til þess hvaða áhrif miskinn hefur á getu hans til öflunar vinnutekna. Í örorkumati Sjúkratrygginga Íslands segir um mat á varanlegum miska kæranda:

„Við mat á afleiðingum hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar þarf að skipta núverandi ástandi á milli þess sem rakið verður til grunnsjúkdóms tjónþola annars vegar og sjúklingatryggingaratburðar hins vegar, þ.e. fylgikvillans sem kom í kjölfar aðgerðarinnar X.

Þau vandamál sem tjónþoli getur um í svörum við spurningalista SÍ vegna aðgerðarinnar eru mikill verkur í vinstri fæti, frá stórutá, undir il og upp í kálfa. Hann hafi ekki verið með slíkan verk fyrir aðgerðina. Þá er líðan hans ekki góð, sérstaklega þegar hann hefur beitt sér of mikið í vinnunni.

Afleiðingar sjúklingatryggingaratburðarins sem metnar verða til varanlegs miska eru afleiðingar þess fylgikvilla sem tjónþoli varð fyrir í kjölfar aðgerðarinnar X þegar aðal bláæð vinstra læris skaddaðist. Um er að ræða skemmd á bláæðakerfi sem felur það í sér að um er að ræða truflun á bláæðaflæði frá fæti. Í samantekt æðaskurðlæknis, dags. 21.05.2014, kemur fram að tjónþoli hafi verið laus við allan bjúg en skráð var að hann sé í meiri hættu á að fá síðar bjúg, þreytu og verki.

Samkvæmt læknisfræðilegum gögnum málsins og svörum tjónþola við spurningalista SÍ hafði hann verið með gönguhelti í vinstri ganglim og átt við verkjavandamál að stríða í vinstri kálfa um árabil, sem voru þess valdandi að göngugeta hans var lítil fyrir sjúklingatryggingaratburðinn. Hann greindist með útbreiddan slagæðasjúkdóm á árinu X með þrengingum í slagæðakerfi ganglima beggja vegna, sem var verri vinstra megin. Þá var hann með langa sögu um reykingar, háþrýsting og hækkaðar blóðfitur. Er það álit SÍ að blóðtappi sem tjónþoli fékk X tengist æðasjúkdómi tjónþola þar sem hann var staðsettur í slagæðakerfinu og getur hann þar af leiðandi ekki hafa stafað af afleiðingu skemmdar í bláæðakerfinu.

Að mati SÍ verða þau einkenni sem rakin eru til hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar, þ.e. skemmdar á bláæðakerfi en ekki æðasjúkdóms tjónþola, hætta á bjúg, þreyta og verkir. Við matið er fyrst og fremst höfð hliðsjón af lið VII.B.b.4.12: Heilkenni eftir blóðtappa í ganglim vegna áverka í miskatöflunum. Með hlisjón af þeirri staðreynd að stór hluti einkenna tjónþola verða rakin til slagæðasjúkdóms en ekki afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins er það mat SÍ að varanlegur miski vegna hins eiginilega sjúklingatryggingaratburðar sé réttilega metinn 10 stig.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á varanlegan miska kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Við matið hefur úrskurðarnefndin til hliðsjónar miskatöflur örorkunefndar frá 2006. Úrskurðarnefndin fellst á það sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands að meginhluti einkenna stafi af slagæðasjúkdómi kæranda en að skaðinn, sem hafi orðið á bláæðinni, sé til þess fallinn að valda bjúg, þreytu og verkjum.

Í töflum örorkunefndar er í kafla VII. fjallað um útlimaáverka. Undir staflið B. er fjallað um áverka á ganglim og b. liður í kafla B. fjallar um áverka á hné og fótlegg. Samkvæmt lið VII.B.b.4.12. leiðir heilkenni eftir blóðtappa í ganglim vegna áverka til 5-20% miska. Að mati nefndarinnar á framangreindur liður miskatöflunnar við í tilviki kæranda þar sem blóðtappi í bláæðum ganglims hefur sambærilegar afleiðingar í för með sér og skaðinn sem varð á bláæð hjá kæranda. Þá kemur til álita hvar á bilinu 5-20% skuli meta miska kæranda. Nefndin lítur til þess að 20 stiga miski á við um tilvik þar sem öll einkennin eru til staðar, þ.e. bjúgur, þreyta og verkir. Af framangreindum einkennum er bjúgur einna verstur viðureignar en hann er ekki til staðar hjá kæranda. Einkenni kæranda eru verkir og þreyta en ætla má að þau einkenni sé að hluta að rekja til afleiðinga slagæðasjúkdómsins sjálfs. Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að varanlegur miski kæranda vegna sjúklingatryggingaratburðarins sé hæfilega metinn 10 stig með hliðsjón af lið VII.B.b.4.12.

Varanleg örorka

Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 á tjónþoli rétt á bótum fyrir varanlega örorku valdi líkamstjón, þegar heilsufar tjónþola er orðið stöðugt, varanlegri skerðingu á getu til að afla vinnutekna. Við mat á varanlegri örorku skoðar úrskurðarnefndin annars vegar hver hefði orðið framvindan í lífi tjónþola hefði sjúklingatryggingaratburður ekki komið til og hins vegar er áætlað hver framvindan muni verða að teknu tilliti til áhrifa sjúklingatryggingar­atburðarins á aflahæfi kæranda.

Í örorkumati Sjúkratrygginga Íslands segir meðal annars svo um mat á varanlegri örorku:

„Samkvæmt framtölum og staðgreiðsluskrá Ríkisskattstjóra hafa tekjur tjónþola verið sem hér segir undanfarin ár:

Tekjuár Launatekjur Ökutækjastyrkur
2014 X X
2013 X X
2012 X X
2011 X X
2010 X X

Um er að ræða X ára gamlan karlmann. Hann er [...] að mennt og hefur unnið hjá C frá árinu 1990 þar sem hann gegnir nú starfi [...]. Varðandi heilsufar sitt fyrir sjúklingatryggingaratburð kemur fram í svörum tjónþola við spurningalista SÍ að á árinu 2011 hafi hann farið að finna fyrir óþægindum í vinstri fæti, nánar tiltekið vöðvasamdrætti í vinstri kálfa. Hann hafi verið hættur að geta gengið langar vegalengdir án þess að hvíla fótinn. Hann segir líðan sína eftir aðgerðina X hafa verið skelfilega, sérstaklega þegar líði á daginn eftir að hann hafi beitt sér of mikið í vinnunni.

Í fyrirliggjandi gögnum kemur fram að tjónþoli gegnir sama starfi og hann gerði fyrir sjúklingatryggingaratburðinn og ekkert bendir til þess að starfshlutfall hafi minnkað vegna afleiðinga hans. Samkvæmt framtölum og staðgreiðsluskrá Ríkisskattstjóra hafði sjúklingatryggingaratburður ekki áhrif á tekjur tjónþola þar sem þær hafa hækkað. Að virtri menntun tjónþola, aldurs og eðli starfa hans verður ekki séð að afleiðingar sjúklingatryggingaratburðarins séu til þess fallnar að skerða möguleika hans á vinnumarkaði eða skerða hæfi hans til að afla tekna í framtíðinni. Þá er ekki tilefni til að áætla að hann þurfi að skerða starfshlutfall sitt vegna umræddra afleiðinga í framtíðinni og ekki er líklegt að starfsævi hans verði styttri vegna þeirra.

Að mati SÍ eru afleiðingar fylgikvilla aðgerðarinnar X sem metnar hafa verið til varanlegs miska ekki til þess fallnar að skerða getu tjónþola til að sinna þeirri vinnu sem hann hefur stundað og benda fyrirliggjandi gögn til þess að einkenni tjónþola verði að mestu leyti rakin til annarra heilsufarsvandamála. Samkvæmt læknisfræðilegum gögnum málsins og svörum tjónþola við spurningalista SÍ þá hafði hann verið með gönguhelti í vinstri ganglim og verkjavandamál í vinstri kálfa um árabil sem voru þess valdandi að göngugeta hans var lítil fyrir sjúklingatryggingaratburðinn. Hann greindist með útbreiddan slagæðasjúkdóm á árinu X með þrengingum í slagæðakerfi ganglima beggja vegna, sem var verri vinstra megin. Þá var hann með langa sögu um reykingar, háþrýsting og hækkaðar blóðfitur.

Að mati SÍ eru þær varanlegu afleiðingar sem metnar hafa verið til miska þar af leiðandi ekki til þess fallnar að valda skerðingu á tekjuhæfi í framtíðinni. Af því leiðir telst varanleg örorka hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar engin vera.“

Við mat á varanlegri örorku er annars vegar skoðað hver hefði orðið framvindan í lífi tjónþola ef sjúklingatryggingaratburður hefði ekki komið til og hins vegar er áætlað hver framvindan muni verða. Af gögnum málsins verður ekki ráðið að kærandi hafi orðið fyrir tekjuskerðingu af völdum sjúklingatryggingaratburðar. Fram kemur að kærandi sé enn í sama starfi og í sama starfshlutfalli og fyrir atburðinn. Þá telur úrskurðarnefndin að einkenni kæranda, sem rakin verða til sjúklingatryggingaratburðarins, séu ekki líkleg til þess að hafa áhrif á möguleika hans til að afla tekna í framtíðinni. Það er því mat úrskurðarnefndar velferðarmála að sjúklingatryggingaratburðurinn hafi ekki valdið því að aflahæfi kæranda sé skert. Í því ljósi verður ekki talið að hann hafi orðið fyrir varanlegri örorku.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta beri ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 28. október 2015 um bætur úr sjúklingatryggingu.


Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um bætur til handa A er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson