Almannatryggingar

6.9.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 459/2016

Miðvikudaginn 6. september 2017

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 10. nóvember 2016, kærði B hdl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 11. ágúst 2016 um að synja umsókn kæranda um 50-60% styrk til bifreiðakaupa.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 8. júní 2016, sótti kærandi um 50-60% styrk vegna bifreiðakaupa. Með bréfi, dags. 11. ágúst 2016, sendi Tryggingastofnun kæranda bréf þar sem fram kom að samþykktur hafi verið styrkur að fjárhæð 1.440.000 kr. vegna kaupa á bifreið en að umsókn um 50-60% styrk hafi verið synjað. Fyrir hönd kæranda var lögð fram ódagsett greinargerð frá Reykjalundi til rökstuðnings fyrir umsókn kæranda um 50-60% styrk. Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 14. september 2016, var kærandi upplýst um að framlögð greinargerð breytti ekki fyrri ákvörðun stofnunarinnar.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 11. nóvember 2016. Með bréfi, dags. 1. desember 2016, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Greinargerð Tryggingastofnunar barst með bréfi, dags. 20. janúar 2017. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 23. janúar 2017, var greinargerð Tryggingastofnunar send kæranda til kynningar. Þann 3. mars 2017 bárust athugasemdir frá umboðsmanni kæranda og voru þær sendar Tryggingastofnun til kynningar með bréfi, dags. 9. mars 2017. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 11. ágúst 2016, er varðar synjun á umsókn kæranda um 50-60% styrk til bifreiðakaupa.

Í athugasemdum umboðsmanns kæranda segir að kæranda hafi hrakað mikið síðustu ár og hafi þörf hennar fyrir bifreið aukist stöðugt. Samkvæmt fyrirliggjandi læknisvottorðum komi fram að kærandi geti eingöngu notast við stóra bifreið og þá sé ljóst að kærandi uppfylli skilyrði reglugerðarinnar. Því sé hafnað þeirri fullyrðingu Tryggingastofnunar að kærandi uppfylli ekki skilyrði 5. gr. reglugerðarinnar. Kærandi hafi með umsókn sinni lagt fram ítarlegan rökstuðning fyrir þörf hennar fyrir bifreiðinni og hennar stöðu.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á umsókn um styrk samkvæmt 5. gr. reglugerðar nr. 170/2009 um styrki og uppbætur hreyfihamlaðra einstaklinga vegna bifreiða. Kærandi hafi sótt um styrk samkvæmt 5. gr. reglugerðarinnar vegna kaupa á bifreið þann 6. júlí 2016. Umsókninni hafi verið synjað en umsókn um styrk samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar hafi verið samþykkt. Tryggingastofnun hafi borist bréf frá Reykjalundi 30. ágúst 2016 og hafi því verið svarað 14. september 2016.

Þó að hér reyni í raun eingöngu á 3. mgr. 10. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð og 5. gr. reglugerðar nr. 170/2009 þá sé nauðsynlegt að rekja einnig á stuttan hátt hvaða kröfur séu gerðar vegna 1. mgr. 10. gr. laganna og 3. og 4. gr. reglugerðarinnar.

Samkvæmt 1. mgr. 10. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð sé heimilt að greiða til elli- og örorkulífeyrisþega, örorkustyrkþega og umönnunargreiðsluþega uppbót vegna kaupa á bifreið sem bótaþega sé nauðsyn að hafa vegna hreyfihömlunar sé sýnt að bótaþegi geti ekki komist af án uppbótarinnar. Sama gildi um rekstur bifreiðar, eigi í hlut elli- eða örorkustyrkþegar, sbr. 2. mgr. sömu lagagreinar.

Samkvæmt 3. mgr. 10. gr. laga um félagslega aðstoð sé Tryggingastofnun heimilt að veita styrk til að afla bifreiðar sem nauðsynleg sé vegna þess að líkamsstarfsemi sé hömluð eða vanti líkamshluta.

Í 1.–3. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 170/2009 komi meðal annars fram að heimilt sé að greiða elli- og örorkulífeyrisþega og örorkustyrkþega uppbót vegna kaupa á bifreið sem bótaþega sé nauðsyn að hafa vegna hreyfihömlunar ef sýnt sé að bótaþegi geti ekki komist af án uppbótarinnar. Ákvæði 2. og 3. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar hljóði svo:

„Uppbót er eingöngu heimilt að veita þegar eftirfarandi skilyrði eru uppfyllt:

1. Hinn hreyfihamlaði hefur sjálfur ökuréttindi eða annar heimilismaður.

2. Nauðsyn á bifreið vegna hreyfihömlunar er ótvíræð og mat á hreyfihömlun liggi fyrir.

Við mat á umsóknum skal fyrst og fremst líta á bifreiðina sem hjálpartæki hreyfihamlaðra og hvort umsækjandi þurfi bifreið til að komast ferða sinna, s.s. til vinnu, í skóla, sækja reglubundna endurhæfingu eða læknismeðferð.“

Strangari kröfur séu gerðar til þeirra sem hljóti styrk samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar, sbr. 3. mgr. 10. gr. laga um félagslega aðstoð. Í þeim tilvikum sé það skilyrði að umsækjandi sé verulega hreyfihamlaður og noti sem dæmi tvær hækjur og/eða sé bundinn hjólastól að staðaldri. Markmiðið sé að koma til móts við þá sem séu verr settir en þeir sem fái uppbót og þurfi meira rými vegna fötlunar sinnar. Til þess að fá hann þurfi því að sýna fram á að vegna hreyfihömlunarinnar sé aukin þörf fyrir bíl sem sé dýrari en almennt gerist. Skilyrði 2. mgr. 4. gr. reglugerðarinnar hljóði svo:

„Styrkur skal vera kr. [1.440.000] og skal eingöngu veittur þegar eftirfarandi skilyrði eru uppfyllt:

1. Hinn hreyfihamlaði hefur sjálfur ökuréttindi eða annar heimilismaður.

2. Nauðsyn á bifreið vegna hreyfihömlunar er ótvíræð og mat á hreyfihömlun liggur fyrir.

3. Einstaklingur er verulega hreyfihamlaður og er t.d. bundinn hjólastól og/eða notar tvær hækjur að staðaldri.

4. Mat á ökuhæfni liggur fyrir.

5. Hinn hreyfihamlaði er sjúkratryggður hér á landi, sbr. 10. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.“

Í 5. gr. reglugerðarinnar sé Tryggingastofnun veitt heimild til að veita styrk til að afla bifreiðar sem nemi allt að 50-60% af kaupverði bifreiðar, þ.e. grunnverði án aukabúnaðar. Í þeim tilvikum þurfi að vera um að ræða einstakling sem ekki komist af án sérútbúinnar og dýrrar bifreiðar vegna mikillar fötlunar. Heimildin eigi þó einungis við þegar umsækjandi uppfylli skilyrði 4. gr. og aki sjálfur eða annar heimilismaður. Markmiðið sé að koma til móts við þá sem séu verr settir en þeir sem fái uppbót samkvæmt 3. gr. og styrk samkvæmt. 4. gr. og þurfi meira rými vegna fötlunar sinnar. Til þess að fá hann þurfi því að sýna fram á að vegna hreyfihömlunarinnar sé aukin þörf fyrir stóran eða sérútbúinn bíl sem sé dýrari en almennt gerist um bifreiðar sem heimilt sé að veita uppbót vegna samkvæmt 3. gr. eða styrk samkvæmt 4. gr.

Við mat á hreyfihömlun þann 13. júní 2016 hafi legið fyrir læknisvottorð C, dags. 3. maí 2016. Fram komi að kærandi hafi slitbreytingar í vöðva kringum mænu. Hún hafi verið með þennan sjúkdóm fráX og hafi verið á Reykjalundi nokkrum sinnum. Hún sé orðin að mestu háð hjólastól en geti aðeins gengið innandyra heima með góðum stuðningi. Almenn kraftminnkun sé í öllum útlimum. Fram komi að kærandi noti hjólastól en geti eftir sem áður gengið innandyra heima hjá sér með góðum stuðningi.

Á þessum forsendum hafi skilyrði um hreyfihömlun verið talin uppfyllt en ekki viðbótarskilyrði vegna styrks samkvæmt 5. gr. reglugerðarinnar.

Umsóknir um styrk samkvæmt 5. gr. reglugerðarinnar séu teknar sérstaklega fyrir á fundi sérstaks afgreiðsluhóps sem meti þörf umsækjanda á stórri og sérútbúinni bifreið. Þessi afgreiðsluhópur sé meðal annars skipaður lækni, lögfræðingi og sérfræðingi frá Hjálpartækjamiðstöð Sjúkratrygginga Íslands. Þessi hópur meti hverja umsókn heildstætt og sé meðal annars horft á hve mikil hreyfihömlun umsækjanda sé og hve mikil þörf hans fyrir hjálpartæki sé.

Tryggingastofnun hafi metið kæranda hreyfihamlaða. Eins og fram hafi komið í greinargerðinni þá eigi kærandi rétt á styrk samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar. Tryggingastofnun telji hins vegar að kærandi uppfylli ekki þau viðbótarskilyrði sem séu sett fyrir því að umsækjandi geti átt rétt á styrk samkvæmt 5. gr. reglugerðarinnar.

Eins og áður hafi komið fram eigi heimild Tryggingastofnunar til að veita styrk samkvæmt 5. gr. reglugerðarinnar við í þeim tilvikum þar sem um sé að ræða einstakling sem ekki komist af án sérútbúinnar og dýrrar bifreiðar vegna mikillar fötlunar. Markmiðið sé að koma til móts við þá sem séu verr settir en þeir sem fái uppbót samkvæmt 3. gr. og styrk samkvæmt 4. gr og þurfi meira rými vegna fötlunar sinnar. Til þess að fá hann þurfi því að sýna fram á að vegna hreyfihömlunarinnar sé aukin þörf fyrir stóran eða sérútbúinn bíl sem sé dýrari en almennt gerist um bifreiðar sem heimilt sé að veita uppbót fyrir samkvæmt 3. gr. eða styrk samkvæmt 4. gr. fyrir. Kærandi hafi ekki sýnt fram á það.

Styrkur samkvæmt 5. gr. reglugerðarinnar hafi verið miðaður við það að hinn hreyfihamlaði sé í þannig aðstæðum að hann geti ekki farið úr rafmagnshjólastól til þess að komast inn í bifreiðina. Í þeim tilvikum þurfi hinn hreyfihamlaði bifreið sem sé nægilega stór að hann geti, með nauðsynlegum breytingum, verið fluttur í hjólastólnum inn í bifreiðina þar sem hjólastóllinn sé svo festur niður. Í flestum tilvikum sé um svokallaða hjólastólalyftu að ræða en í undantekningartilfellum sé notast við ramp.

Eins og gefur að skilja þá séu þeir bílar sem hægt sé lyfta fullvöxnum einstaklingi inn í, á meðan hann situr í rúmfrekum rafmagnshjólastól, mjög stórir og í næstum öllum tilvikum sé nauðsynlegt að um sendibifreið sé að ræða. Á þessum bifreiðum þurfi líka að gera verulegar sérbreytingar sem séu meiri en þær sem almennt þurfi að gera þegar um sé að ræða styrk samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar. Til að mæta þörfum þessa hóps sé ætlaður styrkur samkvæmt 5. gr. reglugerðar nr. 170/2009.

Í tilfelli kæranda sé gert ráð fyrir lyftubúnaði sem lyfti hjólastólnum inn í bifreiðina með sérstakri lyftu á meðan að hann komi sér sjálfur í bifreiðina af eigin rammleik og noti til þess svokallað Turny sæti. Þetta sé ekki einstakt mál og nokkur fjöldi einstaklinga hafi leyst sín bifreiðamál á sama hátt. Einstaklingar sem geti sjálfir komið sér inn í bifreið fái ekki styrk samkvæmt 5. gr. heldur séu styrkir samkvæmt 4. gr. hugsaðir fyrir þá. Ljóst sé að sá búnaður sem kærandi láti setja í bifreið sína sé í samræmi við þau viðmið sem gert sé ráð fyrir með 4. gr. styrki en ekki í samræmi við þann búnað sem 5. gr. geri ráð fyrir.

Tryggingastofnun hafi farið ítarlega yfir mál kæranda. Stofnunin telji að miðað við fyrirliggjandi gögn sé ljóst að afgreiðsla málsins hafi að fullu og öllu verið í samræmi við almannatryggingalög, reglugerð nr. 170/2009 og við ítrekaða úrskurði úrskurðarnefndar vegna núgildandi reglugerðar og sambærilegt ákvæði fyrri reglugerðar nr. 752/2002.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 11. ágúst 2016, um að synja kæranda um 50-60% styrk vegna kaupa á bifreið.

Lagaheimild fyrir veitingu uppbótar/styrkja til bifreiðakaupa er að finna í 10. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð með síðari breytingum. Í nefndri 10. gr. segir meðal annars svo:

Heimilt er að greiða til elli- og örorkulífeyrisþega, örorkustyrkþega og umönnunargreiðsluþega uppbót vegna kaupa á bifreið sem bótaþega er nauðsyn að hafa vegna hreyfihömlunar ef sýnt er að bótaþegi geti ekki komist af án uppbótarinnar. Heimilt er að veita uppbót á fimm ára fresti vegna sama einstaklings.

[...]

Heimilt er að greiða styrk til að afla bifreiðar sem nauðsynleg er vegna þess að líkamsstarfsemi er hömluð eða vantar líkamshluta. Heimilt er að veita styrk á fimm ára fresti vegna sama einstaklings. Ráðherra setur reglugerð um greiðslur samkvæmt ákvæði þessu, m.a. um sex mánaða búsetuskilyrði.“

Með stoð í 3. málsl. 3. mgr. nefndrar 10. gr. hefur ráðherra sett reglugerð nr. 170/2009 um styrki og uppbætur til hreyfihamlaðra einstaklinga vegna bifreiða.

Þegar kærandi sótti um styrk var 1. mgr. 5. gr. reglugerðarinnar svohljóðandi:

„Heimilt er að veita styrk til að afla bifreiðar sem nemur allt að 50-60% af kaupverði bifreiðar, þ.e. grunnverði án aukabúnaðar, ef um er að ræða einstakling sem ekki kemst af án sérútbúinnar og dýrrar bifreiðar vegna mikillar fötlunar. Heimildin á þó einungis við þegar umsækjandi uppfyllir skilyrði 4. gr. og ekur sjálfur eða annar heimilismaður.“

Skilyrði 2. mgr. 4. gr. reglugerðarinnar hljóða svo:

„Styrkur skal vera kr. 1.440.000 og skal eingöngu veittur þegar eftirfarandi skilyrði eru uppfyllt:

1. Hinn hreyfihamlaði hefur sjálfur ökuréttindi eða annar heimilismaður.

2. Nauðsyn á bifreið vegna hreyfihömlunar er ótvíræð og mat á hreyfihömlun liggur fyrir.

3. Einstaklingur er verulega hreyfihamlaður og er t.d. bundinn hjólastól og/eða notar tvær hækjur að staðaldri.

4. Mat á ökuhæfni liggur fyrir.

5. Hinn hreyfihamlaði er sjúkratryggður hér á landi, sbr. 10. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.“

Að mati Tryggingastofnunar ríkisins uppfyllir kærandi skilyrði 4. gr. framangreindrar reglugerðar til að fá styrk til að kaupa bifreið vegna hreyfihömlunar. Óumdeilt er í máli þessu að kærandi er hreyfihamlaður en ágreiningur málsins snýst um hvort kærandi eigi rétt á styrk sem nemi allt að 50-60% af kaupverði bifreiðar, þ.e. grunnverði án aukabúnaðar. Tryggingastofnun byggir á því að kærandi uppfylli ekki viðbótarskilyrði til að eiga rétt á styrk samkvæmt 5. gr. reglugerðarinnar vegna kaupa á sérútbúinni og dýrri bifreiða.

Í læknisvottorði C, dags. 3. maí 2016, segir að kærandi sé með „spinal muscular atrophy“ (SMA) og kraftur hennar í útlimum og færni hafi almennt farið versnandi. Hún sé orðin að mestu háð hjólastól en geti aðeins gengið innandyra heima með góðum stuðningi. Þá hafi kraftminnkun í efri útlimum aukist. Þá segir: „Hefur ekki kraft til að ganga og á erfitt með t.d. flutning milli stóla, í og úr bíl með því að nota hendur, getur staðið og flutt sig þannig.“

Fyrir liggur ódagsettur og óundirritaður rökstuðningur frá Reykjalundi vegna umsóknar kæranda um hjálpartæki. Þar segir m.a.:

„Hún er með verulega kraftminnkun í fótum og efri útlimum, meiri í vinstri hlið. Hún notar vinnustól mjög mikið heima, ýtir sér aðeins um í honum og getur einnig gengið við hann örfá skref. Hún notar krossarma hjólastól (Quickie 29) til að komast um utan heimilis. […] Hún á orðið mjög erfitt með að ýta sér áfram í hjólastólnum vegna kraftminnkunar í efri útlimum og hefur lítið sem ekkert úthald.

Af greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins má ráða að stofnunin hefur sett ákveðnar viðmiðunarreglur um veitingu 50-60% styrks til bifreiðakaupa samkvæmt 5. gr. framangreindar reglugerðar. Tryggingastofnun er heimilt að setja reglur til þess að stuðla að samræmi og jafnræði við veitingu styrkja til bifreiðakaupa. Reglurnar verða þó að vera í samræmi við ákvæði laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð og reglugerðar nr. 170/2009. Þá er Tryggingastofnun ekki heimilt að afnema það mat sem stofnuninni er fengið með lögum. Stofnunin þarf því að meta í hverju tilviki fyrir sig hvort einstaklingur komist ekki af án sérútbúinnar og dýrrar bifreiðar vegna mikillar fötlunar.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið gögn málsins og telur sýnt af þeim að kærandi búi við mjög skerta göngugetu og líkur séu á að ástand hennar muni versna með tímanum. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur engu að síður að við mat á því hvort kærandi uppfylli skilyrði 5. gr. reglugerðar nr. 170/2009 sé rétt að miða við núverandi ástand hennar. Samkvæmt læknisvottorði er kærandi að mestu háð hjólastól en hún getur gengið innandyra með góðum stuðningi. Úrskurðarnefnd velferðarmála lítur til þess að Tryggingastofnun hefur samþykkt að greiða kæranda styrk samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar. Eitt af skilyrðum fyrir veitingu slíks styrks er að viðkomandi sé verulega hreyfihamlaður og nefnd eru sem dæmi um slíka hreyfihömlun að viðkomandi sé bundinn hjólastól og/eða noti tvær hækjur að staðaldri. Það er hins vegar skilyrði fyrir veitingu styrks samkvæmt 5. gr. reglugerðarinnar að um sé að ræða einstakling sem ekki komist af án sérútbúinnar og dýrrar bifreiðar vegna mikillar fötlunar. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur ljóst að kærandi sé verulega hreyfihömluð í skilningi 4. gr. reglugerðarinnar en við samanburð framangreindra reglugerðarákvæða er það mat úrskurðarnefndarinnar að kærandi búi ekki við mikla fötlun í skilningi 5. gr. reglugerðarinnar. Við það mat horfir úrskurðarnefndin meðal annars til þess að kærandi er ekki alfarið háð hjólastól. Með hliðsjón af framangreindu er synjun Tryggingastofnunar ríkisins um 50-60% styrk til bifreiðakaupa staðfest.   

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 11. ágúst 2016 í máli A, um að synja kæranda um 50-60% styrk vegna kaupa á bifreið, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir