Almannatryggingar

10.5.2017

 

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 449/2016

Miðvikudaginn 10. maí 2017

AgegnSjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 15. nóvember 2016, kærði B hrl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 5. október 2016 um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem hann varð fyrir þann X.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi við vinnu þann X þegar hann féll í hálku og lenti á hægri öxl. Slysið var tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og bótaskylda samþykkt. Með bréfi, dags. 11. október 2016, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hafi verið metin 3% en þar sem örorkan hafi verið minni en 10% greiðist ekki örorkubætur.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála þann 18. nóvember 2016. Með bréfi, dags. 21. nóvember 2016, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 28. nóvember 2016. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 1. desember 2016, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku hans vegna slyssins þann X verði hrundið.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi orðið fyrir slysi þann X við starfa sinn fyrir C. Slysið hafi orðið með þeim hætti að kærandi hafi verið að ganga inn á vinnustaðinn þegar hann hafi runnið í hálku og fallið í jörðina. Í slysinu hafi hann orðið fyrir meiðslum.

Kærandi geti á engan hátt sætt sig við ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands og telur afleiðingar slyssins hafa verið of lágt metnar af D lækni.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að slys kæranda þann X hafi orðið með þeim hætti að hann hafi fallið í hálku fyrir utan vinnustað sinn og slasast á hægri öxl. Hann hafi leitað til bæklunarlæknis þann X, gerð hafi verið segulómun á öxlinni þann X og síðar aðgerð þann X.

Við ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi verið byggt á örorkumatstillögu D læknis, dags. 20. júlí 2016, byggðri á þágildandi 34. gr. laga nr. 100/2007. Tillagan hafi verið unnin á grundvelli fyrirliggjandi gagna auk viðtals og læknisskoðunar. Það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að í tillögunni sé forsendum örorkumats rétt lýst og að rétt sé metið með vísan til miskataflna örorkunefndar frá 2006, liðar VII.A.a.1. Tillagan sé því grundvöllur ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands og þess að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins sé rétt ákveðin 3%.

Kærandi telji varanlegar afleiðingar slyssins vera vanmetnar og með kæru fylgi matsgerð E læknis, dags. 4. september 2016, þar sem varanleg læknisfræðileg örorka kæranda sé metin 8%. Mögulega megi því skilja kæruna þannig að varanleg læknisfræðileg örorka verði frekar miðuð við forsendur og niðurstöðu í matsgerð E.

Í örorkumatstillögu D séu afleiðingar áverka kæranda heimfærðar undir hluta þess sem fram komi undir lið VII.A.a.1. í miskatöflum örorkunefndar, Daglegur áreynsluverkur með vægri hreyfiskerðingu - 5%, og sé  niðurstaða D 3% varanleg læknisfræðileg örorka þar sem í tilviki kæranda sé um töluverða fyrri sjúkrasögu á hægra axlarsvæði að ræða.

Í niðurstöðu örorkumatsgerðar E sé hvorki vísað til miskataflna örorkunefndar né annarra miskataflna. Við forsendur og niðurstöðu mats síns vísi E heldur hvergi til fyrri sjúkrasögu kæranda um einkenni frá hægra axlarsvæði, sjá hins vegar forsendur örorkumats D.

Það sé því afstaða Sjúkratrygginga Íslands að rétt sé að miða mat á afleiðingum slyssins þann X við lýsingar á einkennum og niðurstöðu skoðunar sem komi fram í fyrirliggjandi tillögu D læknis að varanlegri læknisfræðilegri örorku, þannig að með vísan til liðar VII.A.a.1. í miskatöflum örorkunefndar teljist rétt niðurstaða vera 3% varanleg læknisfræðileg örorka.

Að öllu virtu telja Sjúkratryggingar Íslands að staðfesta beri hina kærðu ákvörðun um 3% varanlega læknisfræðilega örorku.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir þann X. Sjúkratryggingar Íslands mátu varanlega slysaörorku kæranda 3%.

Í læknisvottorði F bæklunarskurðlæknis, dags. 22. mars 2016, segir svo um slysið:

„A er rúmlega X maður sem starfar á [...] hjá C. Hann kom á stofu til undirritaðs þann X vegna afleiðinga slyss sem hann varð fyrir tveimur vikum áður. Hann mun hafa fallið í hálku og lent beint á hægri öxl. Fékk strax verki og var heima þann daginn. Fór í vinnu daginn eftir en var sárkvalinn. Hann hafði beint samband við undirritaðan þar sem hann hefur verið hjá mér vegna annarra mála. Er með mikla verki þegar undirritaður sér hann X og segist ekki hafa sofið mikið síðan óhappið gerðist og almennt verið mikið verkjaður. Við skoðun er hann með fulla hreyfigetu en mikla verki við þreyfingu framantil í öxl yfir tvíhöfðasin. Vegna mikilla verkja fær hann lyfseðil fyrir Parkódín forte og sterum sprautað í öxlina.“

Í örorkumatstillögu D læknis, dags. 20. júlí 2016, segir svo um skoðun á kæranda þann 1. júlí 2016:

„Um er að ræða karlmann í meðalholdum. Situr kyrr í viðtali. Gefur ágæta sögu. Grunnstemning telst eðlileg.

Hann hreyfir sig tiltölulega lipurlega. Við mat á líkamsstöðu sést að hann er aðeins hokinn efst í brjóstbaki. Hægra viðbein virðist stytt og vinstri AC-liður  virðist nokkuð áberandi. Það er ör í mjóbaki eftir bakaðgerð. Það er væg hreyfiskerðing í hálsi og baki með óþægindum í endastöðu hreyfinga.

Við skoðun á öxlum eru hreyfiferlar eftirfarandi:

  Flexion Extension Abduction Innrotation Útrotation
Hægri 170° 40° 160° 40° 80°
Vinstri 180° 40° 170° 40° 80°

Það eru ekki til staðar klemmueinkenni í hægri öxl en töluverð þreifieymsli framanvert yfir processus coracoideus. Við kraftprófun á hægra axlarsvæði virðist vera almenn kraftminnkun, sérstaklega í flexion verkjatengt. Það er flexions kraftskerðing í vinstri olnboga og biceps vöðvi verður nokkuð áberandi. Skoðun á griplimum annars eðlileg og taugaskoðun eðlileg.“

Niðurstaða matsins er 3% og í forsendum þess segir svo:

„Að mati undirritaðs má vera ljóst að A hefur við slysið þann X hlotið áverka sem enn í dag valda honum óþægindum og líkamlegri færnisskerðingu. Þar sem læknismeðferð og endurhæfingartilraunum telst lokið telst tímabært að leggja mat á varanlegt heilsutjón hans.

Við mat á orsakasamhengi leggur matsmaður til grundvallar að ofanritaður hefur fyrri sögu um einkenni frá hægra axlarsvæði. Fram kemur að hann hafi viðbeinsbrotnað sem barn og í gögnum málsins er lýst notkun verkjalyfja og vöðvaslakandi lyfja í mörg ár vegna verkja í hægri öxl og í baki. Þá er getið um falláverka á hægri öxl í Y og þá var framkvæmd segulómrannsókn sem sýndi ekki fram á slit en bólgubreytingar í supraspinatus sin. Þá kemur fram að A hafði fyrr á slysaárinu farið í aðgerð á vinstri öxl vegna verkjaeinkenna þar.

Slysinu þann X er lýst sem falláverka á hægra axlarsvæði og leitar hann til bæklunarskurðlæknis sem hann hafði áður verið hjá um tveimur vikum eftir slysið. Hann var nokkru síðar í samskiptum við heimilislækni vegna endurnýjunar verkja- og bólgueyðandi lyfja án þess að slyssins væri getið og síðan var framkvæmd segulómrannsókn af hægri öxl sem sýndi bólgu í supraspinatus sin og einhverjar slitbreytingar. Þá var hann í reglulegum sprautum með bólgueyðandi sterum hjá bæklunarskurðlækni sem að lokum framkvæmdi liðspeglunaraðgerð í byrjun árs X þar sem klippt var á biceps sin og gerð hreinsun og fræst úr axlarhyrnubeini. Eftir þá aðgerð segir A að ástand sitt hafi lítið breyst.

Við læknisskoðun í dag er ágæt hreyfing í báðum öxlum, þó minni í hægri. Það sjást eftirstöðvar gamals viðbeinsbrots hægra megin og töluverð festumein eru framanvert í öxlinni.

Matsmaður telur að teknu tilliti til allra gagna málsins að ljóst megi vera að allnokkur fyrri saga sé um óþægindi á hægra axlarsvæði en slysið sem hér er fjallað um virðist hafa ýft þau óþægindi upp og gert heldur verri.

Við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku leggur matsmaður til grundvallar umræðu um orsakasamhengi hér að ofan. Um er að ræða eftirstöðvar tognunaráverka á hægri öxl, það eru ágætir hreyfiferlar, festumein í öxlinni, fyrst og fremst virðist vera um ræða álagsverki. Tekið er tillit til fyrri heilsufarssögu og miskataflna Örorkunefndar, sérstaklega liður VII. A.a.1, og telst varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hæfilega megin 3%.“

Lögmaður kæranda hefur lagt fram örorkumatsgerð E bæklunarskurðlæknis, dags. 4. september 2016, en matsgerðina vann hann að ósk lögmannsins. Um skoðun á kæranda þann 12. ágúst 2016 segir svo í matsgerðinni:

„Tjónþoli kemur vel fyrir og svarar öllum spurningum greiðlega. Skoðun beinist að hægri öxl. Tjónþoli er rétthentur. Mikil eymsli koma fram við þreifingu yfir og undir hægri herðablaðsenda og yfir axlarhyrnulið (acromio clavicularlið). Langa sin upphandleggsvöðvans er af svo vöðvinn hnykklast við álag. Hreyfingar eru fráfærsla 80° og framlyfta 80° snúningshreyfingar inn og út eru eðlilegar. Kraftar í axlargrindarvöðvum er minnkaður sérlega í ofankambsvöðva. Taugaskoðun er eðlileg með tilliti til húskyns, sinaviðbragða og krafta að öðru leyti er eðlileg.“

Niðurstaða framangreindrar örorkumatsgerðar E er sú að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins teljist vera 8%. Í samantekt og niðurstöðu matsgerðarinnar segir:

„Um er að ræða mann sem verður fyrir slysi á leið til vinnu sinnar þann X er hann rennur í hálku [...] fyrir utan vinnustað sinn. Hann lendir á hægri öxl og finnur strax til verkja og er frá vinnu þann daginn. Hann leitar til F bæklunarlæknis X. Fer í segulómrannsókn í X sem sýnir trosnun og bólgur. Fer í nokkrar sprautumeðferðir hjá F á árinu 2014. Síðan er ákveðið að gera aðgerð í X þar sem gerð er rýmkunaraðgerð og klippt á trosnaða sin. Tjónþoli var frá vinnu frá X til X að fullu. Tjónþoli ber enn í dag töluverð einkenni frá öxlinni. Á erfitt með svefn, tekur töluvert af verkjalyfjum. Hefur skerðingu á hreyfigetu í hægri öxl. Það er álit matsmans að tímabært sé að meta afleiðingar slyssins X.

[…]

Varanleg læknisfræðileg örorka 8%“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt IV. kafla almannatryggingalaga nr. 100/2007, nú laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga, er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006 þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Samkvæmt gögnum málsins féll kærandi í hálku þann X með þeim afleiðingum að hann hlaut áverka á hægri öxl. Samkvæmt örorkumatstillögu D læknis, dags. 20. júlí 2016, eru varanlegar afleiðingar slyssins eftirstöðvar tognunaráverka á hægri öxl. Í örorkumatsgerð E læknis, dags. 4. september 2016, kemur fram að kærandi búi enn við töluverð einkenni frá hægri öxl og hafi skerðingu á hreyfigetu í öxlinni. Samkvæmt hinu kærða örorkumati var varanleg læknisfræðileg örorka kæranda metin 3%.

Kafli VII.A.a. í miskatöflunum fjallar um afleiðingar áverka á öxl og upphandlegg. Samkvæmt lið VII.A.a.1. leiðir daglegur áreynsluverkur með vægri hreyfiskerðingu til 5% örorku. Varanleg einkenni kæranda samkvæmt gögnum málsins eru álagsverkir og væg hreyfiskerðing. Úrskurðarnefndin telur því að liður VII.A.a.1. sé sá liður í miskatöflunum sem eigi við í tilviki kæranda. Fyrir liggur að kærandi var með allnokkur einkenni frá öxlinni áður en hann varð fyrir slysinu þann X. Úrskurðarnefndin telur að núverandi einkenni kæranda sé því ekki eingöngu heldur að hluta til að rekja til slyssins. Að mati nefndarinnar er varanleg læknisfræðileg örorka kæranda sem rekja má til slyssins hæfilega metin 3% að álitum.

Það er niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að samkvæmt læknisfræðilegum gögnum málsins sé varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins þann X réttilega metin 3%, með hliðsjón af lið VII.A.a.1. í miskatöflum örorkunefndar. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um örorkumat kæranda er því staðfest.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 3% örorkumat vegna slyss sem A varð fyrir þann X, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir