Almannatryggingar

14.6.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 448/2016

Miðvikudaginn 14. júní 2017

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 11. nóvember 2016, kærði B, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 12. október 2016 á umsókn um styrk til kaupa á hjálpartækjum.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 4. október 2016, var sótt um styrk til kaupa á rafknúnum hjólastól með mótorstýringu og ýmsum aukahlutum. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 12. október 2016, var umsókn kæranda synjað. Í bréfinu segir að ástæða synjunar sé sú að umsókn kæranda falli ekki undir reglur Sjúkratrygginga Íslands um hjálpartæki og greiðsluþátttaka sé því ekki heimil.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 15. nóvember 2016. Með bréfi, dags. 17. nóvember 2016, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 1. desember 2016, og var hún kynnt umboðsmanni kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 2 desember 2016. Með bréfi, dags. 13. janúar 2017, bárust athugasemdir frá umboðsmanni kæranda og voru þær kynntar Sjúkratryggingum Íslands með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 27. janúar 2017. Viðbótargreinargerð, dags. 30. janúar 2017, barst frá stofnuninni og var hún kynnt umboðsmanni kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 31. janúar 2017. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að viðurkennt verði að hann eigi rétt á greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna kaupa á rafknúnum hjólastól og ýmsum aukahlutum með honum.

Í kæru segir að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki horft til þeirra röksemda sem hafi legið fyrir í umsókn kæranda. Í reglugerð nr. 1155/2013 um styrki vegna hjálpartækja segi:

„Rafknúinn hjólastóll er samþykktur vegna skaða, sjúkdóms og verulegrar minnkunar á almennri færni ef talið er nauðsynlegt og hentugt að bæta möguleika viðkomandi til að annast daglegar athafnir sínar.“

Kæranda hafi áður verið ráðið frá því að sækja um rafknúinn hjólastól á þeirri forsendu að hann geti ekki sjálfur stýrt stólnum með stýripinna, fötlunar sinnar vegna. Þau rök verði ekki talin nægjanleg til að synja umsókn um það tæki sem sótt hafi verið um, enda sé verið að horfa til annarra þátta sem hafi mikil áhrif á líðan, fötlun og lífsgæði hans.

Þegar rökstuðningur fyrir það tæki sem sótt hafi verið um sé skoðaður megi vera ljóst að kærandi eigi erfitt með að annast daglegar athafnir sínar og setji það honum miklar skorður að geta ekki losað um loft sem komi til vegna lyfjainntöku. Það hafi alvarleg áhrif á líðan hans að geta ekki farið í standandi stöðu reglulega yfir daginn og fyrirvaralaust þar sem hann sé staddur. Loftmyndun valdi honum beinlínis sársauka sem komi í veg fyrir að hann geti farið mikið af heimili sínu auk þess sem erfitt sé að aðstoða hann við að tæma loft í standbekk. Það að geta farið í upprétta stöðu oftar en þegar hann sé í standbekk haft óumdeild jákvæð áhrif á heilsu hans og líðan.

Kærandi geti ekki verið án lyfja og því sé sótt um það tæki sem sé best til þess fallið að koma til móts við þarfir hans hvað þetta varði.

Einnig hafi verið talið að tækið komi í veg fyrir aukningu á hryggskekkju kæranda þar sem hann geti oftar breytt um hvíldarstöður.

Með því að synja um hjálpartækið hafi verið komið í veg fyrir að kærandi eigi möguleika á að takast á við umhverfi sitt og viðhalda félagslegri þátttöku. Um sé að ræða hentugt tæki, sem komi bæði í veg fyrir sársauka sem kærandi upplifi á hverjum degi vegna loftmyndunar og frekari hryggskekkju, með fjölbreyttari hvíldarstöðum yfir daginn.

Umsókn kæranda sé að öllu leyti í samræmi við 3. gr. reglugerðar nr. 1155/2013 um styrki vegna hjálpartækja sem fjalli um rétt til hjálpartækja:

„Sjúkratryggingar Íslands greiða styrki vegna hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða til að auðvelda einstaklingum að takast á við athafnir daglegs lífs. Einkum er um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar.“

Einnig sé talið að hin kærða ákvörðun brjóti í bága við eftirfarandi greinar sáttmála Sameinuðu þjóðanna um réttindi fatlaðs fólks sem Ísland hafi fullgilt með ákvörðun Alþingis 21. september 2016. Vakin sé sérstök athygli á b-liðum í eftirfarandi greinum:

„20. gr. Ferlimál.

Aðildarríkin skulu gera skilvirkar ráðstafanir til þess að tryggja að einstaklingum sé gert kleift að fara allra sinna ferða og tryggja sjálfstæði fatlaðs fólks í þeim efnum, eftir því sem frekast er unnt, meðal annars með því:

a)      að greiða fyrir því að fatlað fólk geti farið allra sinna ferða með þeim hætti sem það kýs og á þeim tíma sem það velur og gegn viðráðanlegu gjaldi,

b)      að greiða fyrir aðgengi fatlaðs fólks að hjálpartækjum í háum gæðaflokki og annarri persónulegri þjónustu, meðal annars með því að hafa þau tiltæk á viðráðanlegu verði.

25. gr. Heilsa

Aðildarríkin viðurkenna að fatlað fólk hafi rétt til þess að njóta góðrar heilsu að hæsta marki sem unnt er án mismununar vegna fötlunar. Aðildarríkin skulu gera allar viðeigandi ráðstafanir til þess að tryggja fötluðu fólki aðgang að heilbrigðisþjónustu sem tekur mið af kyni, meðal annars heilsutengdri endurhæfingu. Aðildarríkin skulu einkum:

a)      sjá fötluðu fólki fyrir heilsugæslu og heilbrigðisáætlunum sem eru ókeypis eða á viðráðanlegu verði og eins að umfangi, gæðum og á sama stigi og gildir fyrir aðra einstaklinga, meðal annars með tilliti til kyn- og frjósemisheilbrigðis og að því er varðar samfélagsáætlanir á sviði lýðheilsu.

b)      bjóða fram þá heilbrigðisþjónustu sem fatlað fólk þarfnast, einkum vegna fötlunar sinnar, sem felur meðal annars í sér eins snemmbæra greiningu og inngrip og kostur er og þjónustu sem miðar að því að draga úr fötlun eins og framast er kostur og koma í veg fyrir frekari fötlun, meðal annars meðal barna og eldri einstaklinga.“

Það að synja kæranda um umdeilt hjálpartæki hafi gert það að verkum að fötlun hans og veikindi íþyngi honum frekar en þörf sé á og því sé ákvörðun þar um kærð.

Með hjálpartækinu yrði kæranda gert kleift að njóta réttinda sinna samkvæmt lögum auk þess sem mannréttindi hans yrðu virt með tilliti til góðrar heilsu, lífsgæða og frekari möguleika til þátttöku í samfélaginu.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands er vísað til þess sem segir í 2. gr. reglugerðar nr. 1155/2013:

„Hjálpartæki er tæki sem ætlað er að draga úr fötlun, aðstoða fatlaða við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Hjálpartækið verður jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.“

Mat heilbrigðisstarfsmanns, sjúkraþjálfara, liggi fyrir og sé það á þá leið að tækið muni nýtast kæranda.

Bent sé á að kærandi hafi aðstoðarmann til að stjórna rafdrifnum stól, enda sé þar til gerður búnaður á því tæki sem sótt sé um.

Í dag séu möguleikar kæranda til veru utan heimilis verulega takmarkaðir.

Ekkert annað tæki komi til móts við þarfir kæranda til að komast í upprétta stöðu eins oft og hann þurfi og utan heimilis en það sé ein megin ástæða þess að sótt hafi verið um umræddan stól og hjálpartæki honum tengd.

Umræddur stóll hafi ekki verið hugsaður sem skiptibekkur líkt og ætla megi af svari Sjúkratrygginga Íslands en sá möguleiki sé fyrir hendi að kærandi komist í liggjandi stöðu, líkt og upprétta stöðu, annars staðar en innan veggja heimilis síns. Varla væri stóll sem þessi hannaður með þeim möguleika nema gert væri ráð fyrir að hann nýttist einnig á þann hátt.

Ekkert af þeim hjálpartækjum sem stofnunin hafi bent á að kærandi hafi þegar fengið samþykkt taki hann með sér út af heimili sínu og auki þar af leiðandi ekki möguleika hans á veru utan heimilis.

Að lokum sé það niðurlægjandi að kostnaður hafi verið notaður sem rök þegar sótt hafi verið um hjálpartæki sem ætlað hafi verið að koma í veg fyrir sársauka og draga verulega úr áhrifum fötlunar fyrir kæranda. Það að geta ekki losað loft reglulega valdi kæranda miklum sársauka sem fjölskylda hans eigi erfitt með að horfa upp á og leitt til þess að faðir kæranda, maður á sjötugsaldri, dvelji hjá honum öll kvöld og haldi kæranda í uppréttri stöðu til að hann geti losað loft og sofnað í kjölfarið. Sú aðstoð kosti tíma og eins hafi það kostað föður hans heilsu vegna brjóskloss vegna álags.

Það séu ekki rök að mögulega ættu þá aðrir einnig rétt á rafknúnum hjólastól. Þörfin sé til staðar hjá kæranda óháð þörfum annarra eða kostnaði.

Það ætti að vera markmið Sjúkratrygginga Íslands að hugsa í einstaklingsbundnum lausnum en ekki láta stjórnast af hræðslu við fjölda annarra sem mögulega myndu sækja um vegna kostnaðar.

Sótt hafi verið um tækið fyrir kæranda því það sé talið henta honum, bæta lífsgæði og möguleika á veru utan veggja heimilis síns líkt og fólki þyki eðlilegt að eiga möguleika á og í anda mannréttinda.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að reglugerð nr. 1155/2013 um styrki vegna hjálpartækja kveði endanlega á um hvaða hjálpartæki unnt sé að fá styrk til kaupa á, greiðsluhluta Sjúkratrygginga Íslands og magn hjálpartækja til sérhvers sjúkratryggðs einstaklings þegar það eigi við. Umsókn skuli meta eftir færni og sjúkdómi hvers og eins umsækjanda og kveði reglugerðin á um þau skilyrði sem uppfylla þurfi í hverju tilfelli. Í reglugerðinni komi fram að einkum sé um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar. Samkvæmt reglugerðinni sé styrkur veittur til að bæta möguleika viðkomandi einstaklings til að sjá um daglegrar athafnir, en styrkur sé hins vegar ekki greiddur sé hjálpartæki eingöngu til nota í frístundum eða til afþreyingar, þar á meðal til útivistar og íþrótta.

Í 2. gr. reglugerðar nr. 1155/2013 segi:

„Hjálpartæki er tæki sem ætlað er að draga úr fötlun, aðstoða fatlaða við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Hjálpartækið verður jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.“

Í framangreindu ákvæði sé skilgreint hvað átt sé við þegar fjallað sé um hugtakið hjálpartæki í reglugerðinni. Ákvæðið feli í sér að hjálpartækinu sé ætlað að draga úr fötlun og gera hinum fatlaða kleift að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu. Ljóst sé að rafknúinn hjólastóll muni ekki gera það í tilfelli kæranda þar sem honum sé ókleift að stjórna honum án aðstoðar. Einnig sé rætt um að hjálpartæki sé að auki ætlað að auðvelda umönnun. Í tilfelli kæranda sé það rökstutt með því að aðstoðarmaður hans þyrfti ekki sjálfur að ganga lengri vegalengdir með hinn fatlaða í hjólastólnum og hann gæti notað hjólastólinn til að skipta á honum. Í lok ákvæðisins sé fjallað um að hjálpartækið verði að vera nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs fyrir hinn fatlaða. Því miður muni kærandi ekki geta orðið sjálfbjarga með daglegar athafnir þótt hann væri í rafknúnum hjólastól.

Í fylgiskjali með reglugerðinni undir flokki 1221 segi meðal annars um hjólastóla: „Metið er eftir færni og sjúkdómi hvort umsækjandi á rétt á hjólastól. Tegund hjólastóls fer eftir færni og virkni viðkomandi.“

Um rafknúna hjólastóla segi að Sjúkratryggingar Íslands greiði fyrir þá „ef þeir leiða til aukinnar/bættrar færni. Rafknúinn hjólastóll er samþykktur vegna skaða, sjúkdóms og verulegrar minnkunar á almennri færni ef talið er nauðsynlegt og hentugt að bæta möguleika viðkomandi til að annast daglegar athafnir sínar. Skilyrði er að fyrir liggi mat heilbrigðisstarfsmanns, t.d. iðjuþjálfa eða sjúkraþjálfara, á þörf fyrir rafknúnum hjólastól. Matið byggist fyrst og fremst á hvort viðkomandi hafi skertan kraft í handleggjum eða hvort handafærni muni skaðast við not á handdrifnum hjólastól. Enn fremur er tekið tillit til heildargetu einstaklingsins. Rafknúnir hjólastólar eru að jafnaði greiddir ef viðkomandi getur ekki notað handdrifinn hjólastól eða komist lengri ferðir á handdrifnum hjólastól.“

Í fyrsta lagi hafi verið bent á að tegund hjólastóls sé valin út frá færni og virkni notanda. Seinna sé nánar útskýrt hvað átt sé við þegar fjallað sé um virkni notanda.

Í öðru lagi sé markmið ofangreinds ákvæðis að auðvelda einstaklingum, sem annars væru ósjálfbjarga, við daglegar athafnir sínar þannig að þeir verði sjálfbjarga og geti komist um í umhverfi sínu svo sem til vinnu og skóla, sinnt fjölskyldu og heimilisverkum. Skýrt sé tekið fram að rafknúinn hjólastóll sé samþykktur sé hann talinn nauðsynlegur og hentugur til að bæta möguleika viðkomandi við að annast daglegar athafnir sínar.

Í þriðja lagi sé fjallað um á hverju mat um rétt til rafknúins hjólastóls skuli byggja. Þar segi að réttur til rafknúins hjólastóls hafi verið metinn út frá heildargetu einstaklings og tilgreint að rafknúinn hjólastóll hafi verið samþykktur sé kraftur í höndum skertur (máttarminnkun, svo sem vegna hálsmænuskaða) eða að handafærni myndi skaðast við not af handknúnum hjólastól. Í þeim tilfellum séu skoðaðar til dæmis slitbreytingar í axlarliðum vegna langvinnar notkunar á handknúnum hjólastólum.

Í fjórða lagi segi í ákvæðinu að: „Rafknúnir hjólastólar eru að jafnaði greiddir ef viðkomandi getur ekki notað handdrifinn hjólastól eða komist lengri ferðir á handdrifnum hjólastól“. Ljóst sé í tilfelli kæranda að hann komist hvorki um án aðstoðar í handknúnum né rafknúnum hjólastól.

Það hafi verið niðurstaða stofnunarinnar að heildargeta kæranda sé svo skert að hann hafi ekki fallið undir neina ofantalda þætti og þar með eigi hann ekki rétt á rafknúnum hjólastól út frá reglugerð um hjálpartæki.

Þrátt fyrir að hugsanlegt væri í einhverjum tilfellum að nýta rafmagnshjólastól af þessu tagi sem skiptibekk þá séu þeir hvorki hannaðir né ætlaðir til slíkrar notkunar og megi búast við að notkun af því tagi myndi valda miklu álagi á baki hjólastólsins og fótafjölum. Staðlar fyrir rafknúna hjólastóla innihaldi ekki kröfur um þessa nýtingu og þar með séu stólarnir ekki með prófanir sem sýni fram á að þeir þoli slíka nýtingu fyrir fullorðinn einstakling.

Kærandi sé nú þegar með standgrind, sem hafi nýlega verið endurnýjuð, sem geri það að verkum að hann sé þegar með lausn sem geri honum kleift að standa eftir þörfum (til dæmis vegna ónota í maga). Kærandi sé einnig með lyftara sem auðveldi aðstoðarmönnum hans flutninginn og hann sé einnig með sjúkrarúm sem hann geti lagst í yfir daginn. Auk þessa sé hann með brjóstkörfu- og bolspelku (hryggspelku) til að fyrirbyggja frekari hryggskekkju.

Rafknúnir hjólastólar séu dýr lausn, kosti um fjórar milljónir án aukahluta. Reglugerð kveði því skýrt á um í hvaða tilfellum heimilt sé að samþykkja þá. Samkvæmt því ákvæði sé það mat stofnunarinnar að kærandi eigi ekki rétt á slíkum stól. Þá sé heldur hvorki heimilt að samþykkja rafknúinn hjólastól til að auðvelda umönnunaraðilum að ganga lengri vegalengd með notanda né nýta hann sem skiptibekk þegar notandi sé staddur annars staðar en heima. Væri rafknúinn hjólastóll samþykktur í tilfelli kæranda sé fyrirséð að fjölmargir aðrir notendur ættu rétt á slíkri lausn.

Að lokum bendi stofnunin á að hægt sé að fá handknúna hjólastóla sem séu bæði með tilti og bakhalla. Uppfylli þeir stólar sem séu í samningi ekki þarfir notenda sé heimilt að fara út fyrir samning.

Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að í athugasemdum umboðsmanns kæranda segi að sótt verði um svokallaða aðstoðarmannastýringu á umræddan rafmagnshjólastól. Stofnunin vilji taka fram að samkvæmt reglum sé heimilt að samþykkja slíkan búnað fyrir börn sem séu enn að læra á stýribúnað og fyrir þá einstaklinga sem þegar noti rafknúinn hjólastól en eigi orðið í erfiðleikum með að keyra rafknúinn hjólastól, til dæmis upp ramp á bifreið vegna versnandi færni. Nánast í öllum tilfellum sé um að ræða einstaklinga með hrörnunarsjúkdóma, svo sem MND.  

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku vegna rafknúins hjólastóls og ýmissa aukahluta með honum.

Samkvæmt 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur. Í reglugerðinni skal meðal annars kveðið á um hvaða hjálpartæki sjúkratryggingar taki þátt í að greiða og að hve miklu leyti.

Í 2. mgr. 26. gr. laga um sjúkratryggingar hefur hjálpartæki verið skilgreint þannig að um sé að ræða tæki sem ætlað sé að draga úr fötlun, aðstoða fatlaða við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Einnig segir að hjálpartækið verði jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.

Reglugerð nr. 1155/2013 um styrki vegna hjálpartækja hefur verið sett með stoð í framangreindu ákvæði. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar greiða Sjúkratryggingar Íslands styrki vegna hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða til að auðvelda einstaklingum að takast á við athafnir daglegs lífs. Einkum sé um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar. Styrkur sé ekki greiddur ef hjálpartæki sé eingöngu til nota í frístundum eða til afþreyingar (þ. á m. útivistar og íþrótta).

Samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar eru styrkir eingöngu veittir til kaupa á þeim hjálpartækum sem tilgreind eru í fylgiskjali með reglugerðinni að uppfylltum öðrum skilyrðum hennar. Í umsókn kæranda var sótt um styrk til kaupa á rafknúnum hjólastól með mótorstýringu og ýmsum aukahlutum.

Í fylgiskjali með reglugerð nr. 1155/2013 er listi yfir hjálpartæki sem Sjúkratryggingar Íslands taka þátt í að greiða. Undir flokk 1221 falla hjólastólar. Í skýringu um þann flokk segir meðal annars um rafknúna hjólastóla:

„Sjúkratryggingar greiða fyrir [rafknúna hjólastóla] ef þeir leiða til aukinnar/bættrar færni. Rafknúinn hjólastóll er samþykktur vegna skaða, sjúkdóms og verulegrar minnkunar á almennri færni ef talið er nauðsynlegt og hentugt að bæta möguleika viðkomandi til að annast daglegar athafnir sínar. Skilyrði er að fyrir liggi mat heilbrigðisstarfsmanns, t.d. iðjuþjálfa eða sjúkraþjálfara, á þörf fyrir rafknúinn hjólastól. Matið byggist fyrst og fremst á hvort viðkomandi hafi skertan kraft í handleggjum eða hvort handarfærni muni skaðast við not á handdrifnum hjólastól. Ennfremur er tekið tillit til heildargetu einstaklingsins. Rafknúnir hjólastólar eru að jafnaði greiddir ef viðkomandi getur ekki notað handdrifinn hjólastól eða komist lengri ferðir á handdrifnum hjólastól.“

Í umsókn um styrk til hjálpartæki, dags. 8. janúar 2015, segir meðal annars svo um sjúkrasögu kæranda:

„X ára maður með cerebral palsy og flogaveiki. Hjólastólabundinn. Býr á sambýli. Er með hjólastól sem er komin á aldur og þarf að skipta út. Það sem er vandamálið hjá A er að hann getur fengið tíð generaliseruð flogaköst í stólnum og þá hefur ekki verið hægt að koma honum úr hjólastólnum í liggjandi stöðu til að gæta öryggis hans á meðan kastið gengur yfir. Einnig er hann með áráttukenda hegðun, bítur í hendi og gleypir mikið loft, því ropar hann mikið, mikið loft í kvið. Það þarf að setja hann í upprétta stöðu til að hann geti ropað. Það hafa starfsmenn sambýlisins ekki treyst sér til að gera. Fyrir vikið er A órólegur, með mikið loft og óþægindi í kvið. Vegna þessara vandamála tel ég læknisfræðilega ábendingu ríka fyrir að hann fái stól sem auðvelt er að koma h[o]num í liggjandi eða standandi stöðu í t.d. af gerðinni Permobil“

Í rökstuðningi C sjúkraþjálfara fyrir hjálpartækinu, sem fylgdi með umsókn kæranda, eru ýmsar ástæður nefndar í þá veru að rafknúinn hjólastóll gæti bætt lífsgæði kæranda. Í bréfinu segir að miðað við þann tíma sem kærandi eyði daglega í hjólastól væri ómetanlegt að geta auðveldlega sett hann í hálfgerða legustöðu í nokkur skipti á dag. Með því væri hægt að vinna gegn aukinni kyphosumyndun í brjóstbaki og hann fengi aukna hvíld í gegnum fjölbreyttari stöður auk þess að geta staðið í nokkur skipti á dag. Kærandi hafi átt við mikla loftmyndun að stríða undanfarin ár. Kyrrseta ýti undir loftmyndun. Það hafi sýnt sig að standstaða reynist best til að losa loft. Þetta þurfi að gera nokkrum sinnum á dag og áður en hann fari að sofa. Faðir kæranda hafi aðstoðað hann við að losa um loft á kvöldin fyrir svefn. Þar að auki hefði sú staðreynd að kærandi gæti komist reglulega í standandi stöðu yfir daginn án mikillar fyrirhafnar önnur þekkt áhrif, svo sem jákvæð áhrif á blóðflæði, sogæðakerfi, starfsemi lungna, meltingarkerfi og vöðvavirkni. Einnig gæti það hjálpað til við kreppur í hnjám kæranda. Þá er vísað til þess að þegar kærandi stundi félagslíf fari allt í uppnám hafi hann hægðir. Hann noti bleyju og þurfi þá þegar að fara heim til þess að hægt sé að skipta á honum. Væri hann í rafknúnum hjólastóli væri unnt að annast þessa athöfn á almenningssalerni. Í bréfinu er því byggt á því að rafknúinn hjólastóll gæti dregið úr fötlun og hjálpað kæranda að takast á við umhverfi sitt, umönnun væri auðvelduð og stóllinn gæti hjálpað til við að viðhalda færni kæranda. Þá liggur fyrir bréf móður kæranda þar sem að auki kemur fram að við grandmal krampa sé alltaf mikil hætta á uppköstum hjá kæranda þar sem innihald magans geti farið í lungu. Í þessum tilvikum sé lífsnauðsynlegt að koma honum þegar í liggjandi stöðu sem ekki sé hægt þegar hann sitji í venjulegum hjólastól.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á það hvort kærandi uppfylli skilyrði greiðsluþátttöku vegna rafknúins hjólastóls og aukahluta með honum. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur ljóst af gögnum málsins að rafknúinn hjólastóll gæti bætt lífsgæði kæranda og auðveldað umönnun hans. Í skýringum við flokk 1221 í fylgiskjali með reglugerð nr. 1155/2013 kemur hins vegar meðal annars fram að rafknúinn hjólastóll sé samþykktur ef talið sé nauðsynlegt og hentugt að bæta möguleika viðkomandi til að annast daglegar athafnir sínar. Þá segir að rafknúnir hjólastólar séu að jafnaði greiddir ef viðkomandi geti ekki notað handdrifinn hjólastól eða komist lengri ferðir á handdrifnum hjólastól. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að af framangreindu megi ráða að meginmarkmiðið með veitingu styrks til kaupa á rafknúnum hjólastól sé að koma til móts við þá einstaklinga sem eigi erfitt með að nota handdrifinn hjólastól og rafknúinn stóll bæti möguleika viðkomandi til að annast daglegar athafnir sínar. Í tilviki kæranda er ljóst að hann getur hvorki notað handdrifinn né rafknúinn hjólastól án aðstoðar. Því mun kærandi ekki verða meira sjálfbjarga þrátt fyrir að hann fái rafknúinn stól. Ekki er kveðið á um heimild til þess í fyrrgreindum skýringum að samþykkja styrk til kaupa á rafknúnum hjólastól til að auðvelda umönnun. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála uppfyllir kæranda því ekki skilyrði styrks til kaupa á rafknúnum hjólastól.

Með hliðsjón af framangreindu er synjun Sjúkratrygginga Íslands um styrk til kaupa á rafknúnum hjólastól og aukahlutum staðfest.

 

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku vegna rafknúins hjólastóls og aukahluta með honum fyrir A, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir