Almannatryggingar

16.8.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 446/2016

Miðvikudaginn 16. ágúst 2017

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 7. nóvember 2016, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 17. ágúst 2016, um upphafstíma örorkumats sem var ákveðinn frá 1. ágúst 2016.  

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, dags. 8. júlí 2016, og óskaði eftir afturvirku mati frá maí 2013. Með örorkumati, dags. 17. ágúst 2016, var kærandi metinn með 75% örorku frá 1. ágúst 2016 til 31. júlí 2018. Kærandi fór fram á rökstuðning fyrir ákvörðun Tryggingastofnunar með bréfi, dags. 31. ágúst 2016, og var hann veittur með bréfi þann 13. september 2016.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála þann 16. nóvember 2016. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Greinargerð Tryggingastofnunar barst með bréfi, dags. 30. desember 2016. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 2. janúar 2017, var greinargerð Tryggingastofnunar send kæranda til kynningar. Athugasemdir og frekari gögn bárust frá kæranda þann 16. janúar 2017 og voru þau kynnt fyrir Tryggingastofnun með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 17. janúar 2017. Þann 1. mars 2017 barst úrskurðarnefnd velferðarmála ný ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins er breytti upphafstíma kærðrar ákvörðunar, ásamt greinargerð. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 3. mars 2017, óskaði nefndin eftir afstöðu kæranda til endurskoðunar Tryggingastofnunar á upphafstíma kærðs örorkumats. Þann 13. mars 2017 barst bréf kæranda með athugasemdum. Afstaða kæranda var kynnt Tryggingastofnun með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 15. mars 2017. Athugasemdir bárust frá Tryggingastofnun með bréfi, dags. 5. apríl 2017, og voru þær kynntar kæranda sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

Með bréfi, dags. 11. maí 2017, veitti úrskurðarnefnd velferðarmála kæranda kost á að leggja fram frekari sjúkragögn sem varpað gætu ljósi á upphaf veikinda hans. Kærandi lagði fram gögn til úrskurðarnefndar þann 7. júní 2017 og voru þau send Tryggingastofnun til kynningar með bréfi, dags. 13. júní 2017. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Af gögnum málsins má ráða að kærandi krefjist þess að fá greiðslur örorkulífeyris tvö ár aftur í tímann frá því að umsókn um örorkulífeyri barst Tryggingastofnun ríkisins.

Í kæru er gerð athugasemd við það mat Tryggingastofnunar að þann 1. ágúst 2016 hafi veikindi kæranda fyrst komist á það tiltekna stig sem uppfylla þurfi til að eiga rétt á 75% örorku. Í rökstuðningi fyrir ákvörðun Tryggingastofnunar hafi tryggingalæknir vitnað í gögn með þeim hætti að kærandi hafi verið vinnufær að hluta fyrir 1. ágúst 2016.

Varðandi læknisfræðilegu skilyrðin um vinnufærni kæranda þá hafi einkenni veikinda hans verið farin að há honum verulega að minnsta kosti fjórum árum fyrr. Í læknisvottorði B hafi komið fram að hann hafi verið óvinnufær að hluta í september 2012. Þá hafi einnig komið fram greining á ástandinu eftir skoðun og röntgenmyndatöku C bæklunarlæknis þann 16. apríl 2015. Þess er getið í kæru að það hafi farist fyrir að láta greiningu C fylgja umsókn um örorku til Tryggingastofnunar. Vorið 2015 hafi kærandi gert sér ljóst að ástand hans myndi ekki lagast af sjálfu sér og fór hann í myndatökuna í kjölfarið. Öll vinna hafi verið með öllu orðin óbærileg snemma árs 2014, þrátt fyrir ýmsar tilraunir með verkjalyf og litla sem enga vinnu.

Kærandi hafi alltaf unnið langa vinnudaga frá unga aldri og lengst af hjá […]. Hann hafi ekki látið slæmsku í liðum og skrokk stoppa sig og hafi það verið gott fyrir andlegu hlið hans og líkamsatgervi. Hann hafi þó verið launalaus á árinu X. Kærandi sé með alvarlegar hjartatruflanir sem hafi byrjað fyrir mitt ár 2015. Líklegasta leiðin til að losa hann við gáttatifið sé svokölluð brennsla en biðlistinn eftir þeirri aðgerð sé tvö ár. Lítið sé hins vegar hægt að gera við hálf ónýta úlnliði nema aðgerðir, en eins og fram komi í læknisvottorði B þá sé óvíst um árangur slíkra aðgerða.

Með athugasemdum kæranda við greinargerð Tryggingastofnunar lagði kærandi fram nýtt læknisvottorð B, dags. 13. janúar 2017. Í kjölfar nýrrar ákvörðunar Tryggingastofnunar, er varðaði upphafstíma örorkumats, ítrekaði kærandi fyrri kröfu sína um örorku tvö ár aftur í tímann frá því að hann sótti um örorku.

Kærandi lagði fram frekari sjúkragögn í kjölfar beiðni úrskurðarnefndar. Í greinargerð kæranda segir að ekki sé greint frá allri sjúkrasögu kæranda í gögnunum. Helst sé þar að nefna að kærandi hafi farið í aðgerð á hné á árunum 1990, 2007 og 2015. Þá hafi hann einnig farið í aðgerð á þumalfingri árið 2001 vegna slitins liðbands. Liðbandið hafi náð sér fullkomlega en úlnliðurinn hafi aldrei komist í samt lag eftir það. Úlnliðurinn hafi stífnað og hafi hann aldrei náð eðlilegri hreyfigetu eftir það, líklega sé ástæðan sú að hann hafi verið með gifs í fimm eða sex vikur. Einnig hafi hann lent í vinnuslysi X þegar hann hafi fallið fram af [...] og lent illa á hægri hendi með þeim afleiðingum að hann hafi verið frá vinnu um nokkurt skeið vegna verkja í úlnlið.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kæran varði upphafstíma örorkumats Tryggingastofnunar sem hafi farið fram þann 17. ágúst 2016.

Ákvæði 4. mgr. 53. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, um að bætur skuli aldrei ákvarðaðar lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að Tryggingastofnun berist umsókn og önnur gögn sem nauðsynleg séu til að taka ákvörðun um bótarétt og fjárhæð bóta, feli ekki sjálfkrafa í sér rétt til greiðslna tvö ár aftur í tímann. 

Ákvæðið þurfi að túlka í samræmi við önnur ákvæði laganna, en þar á meðal séu bæði 1. mgr. 53. gr. sem fjalli um hvenær bótaréttur stofnist og jafnframt þau ákvæði sem eigi við um þær greiðslur sem sótt sé um hverju sinni. Í þessu tilviki séu það 18., 21. og 22. gr. laga um almannatryggingar varðandi örorkulífeyri, aldurstengda örorkuuppbót og tekjutryggingu og 9., 13. og 14. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð varðandi sérstaka uppbót til framfærslu og beitingu laga um almannatryggingar við túlkun á ákvæðum laga um félagslega aðstoð.

Í máli þessu hafi mat á afturvirkni greiðslnanna fyrst og fremst verið byggt á læknisvottorði B. Vottorðið, dags. 5. júlí 2016, segi skýrt að viðkomandi hafi verið óvinnufær að hluta síðan 20. september 2012. Í þeim lið þar sem spurt sé hvort megi búast við því að færni aukist, hafi læknirinn merkt að eftir endurhæfingu væri óvíst með bata þótt aðgerð yrði gerð. Einnig hafi verið merkt við liðinn að endurhæfing muni ekki gagnast. Í sjúkrasögu segir læknirinn: „Verið slæmur í úlnliðum síðastliðin 4 ár, mun verri hægri, skoðaður að C í fyrra og röntgen hægri sýndi slit (Domus). Verkjar mikið ef hann dettur á hendurnar og við hnykki á úlnliði. Ekki dofi. Vinnur langa og erfiða vinnu, vélavinnu og sér fram á að þurfa að minnka vinnu verulega vegna þessa. Vinnur […]t. Finnur orðið alltaf til í úlnliðum. Er með slitbreytingar í úlnliðum og hefur verið skoðaður af D sem taldi hugsanlegt að aðgerð gæti hjálpað en ekki víst“.

Sé kærandi óvinnufær að hluta þá teljist það ekki rök um fullkomna óvinnufærni. Í ljósi læknisvottorðsins sé ekki annað að sjá en að viðkomandi hafi stundað vinnu hvort sem hann hafi fengið greitt fyrir það frá […] sér eður ei.

Hvað varði aðra sjúkdóma sem kærandi hafi tiltekið þá hafi þeir ekki verið á lista læknisvottorðs yfir sjúkdóma kæranda, aðeins háþrýstingur. Í kæru hafi t.d. verið minnst á óreglulegt gáttaflökt (paroxysmal atr. fib).

Niðurstaða Tryggingastofnunar sé því alveg skýr í ljósi þeirra gagna sem fyrir liggja. Heimild til mats aftur til ársins 2013 sé ekki fyrir hendi samkvæmt 4. mgr. 53. gr. laga um almannatryggingar en mati frá 2014 sé synjað á grundvelli þess að framlögð gögn hafi ekki gefið tilefni til mats aftur í tímann.

Örorkumatið gildi frá 1. ágúst 2016 vegna þess að umsókn og fylgigögn hafi borist í júlí og sé því miðað við fyrsta dag næsta mánaðar eftir að bótaréttur stofnist eins og 1. mgr. 53. gr. almannatryggingalaga kveði á um.

Í seinni greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins segir að samþykkt hafi verið að breyta upphafstíma örorkumats í samræmi við upplýsingar sem komið hafi fram í nýju læknisvottorði og miða við staðfestingu á slitbreytingum samkvæmt röntgenmyndatöku. Upphafstími örorkumats hafi því verið ákvarðaður við upphaf næsta mánaðar eftir röntgenmyndatöku, en það sé þann 1. maí 2015.

Í athugasemdum Tryggingastofnunar ríkisins segir að ákvörðun Tryggingastofnunar um upphafstíma örorkumats hafi byggst á því að óljóst væri frá hvaða tíma kærandi hafi uppfyllt skilyrði fyrir 75% örorkumati þó ljóst sé að hann geri það nú.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar kröfu um afturvirkar greiðslur örorkulífeyris. Við upphaf þessa kærumáls var kærð ákvörðun Tryggingastofnunar um að upphafstími örorkumats kæranda væri frá 1. ágúst 2016. Í kjölfar nýrra læknisfræðilegra gagna, sem kærandi lagði fram undir rekstri málsins, endurskoðaði Tryggingastofnun upphafstíma örorkumatsins með ákvörðun 1. mars 2017 og breytti honum í 1. maí 2015. Kærandi krefst þess að fá greiðslur tvö ár aftur í tímann frá því að umsókn um örorkulífeyri barst Tryggingastofnun ríkisins.

Samkvæmt 1. mgr. 52. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar skal sækja um allar bætur samkvæmt þeim lögum. Örorkubætur reiknast frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur er fyrir hendi samkvæmt 1. mgr. 53. gr. laganna. Samkvæmt þágildandi 2. mgr. nefndrar 53. gr., skulu bætur aldrei ákvarðaðar lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að umsókn og önnur gögn, sem nauðsynleg eru til að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt og fjárhæð bóta, berst Tryggingastofnun.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laganna metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Örorkustaðallinn er byggður upp af stöðluðum spurningum sem varða líkamlega og andlega færni viðkomandi. Almennt er leitað eftir svörum og mati umsækjanda sjálfs á þeim spurningum sem í staðlinum eru. Enn fremur liggur fyrir skoðunarskýrsla læknis sem á grundvelli skoðunar og viðtals við umsækjanda fyllir út staðalinn. Umsækjandi fær stig eftir færni hans. Til að metin verði 75% örorka þarf að ná fimmtán stigum í líkamlega hluta staðalsins eða tíu stigum í andlega hlutanum eða sex stig í báðum. Í undantekningartilvikum er samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat hægt að meta viðkomandi án staðals.

Við mat á því hvort kærandi hafi uppfyllt skilyrði örorku aftur í tímann, sbr. 1. mgr. 53. gr. laga um almannatryggingar, horfir úrskurðarnefndin til þess hvers eðlis sjúkdómur eða fötlun viðkomandi er. Margs konar líkamleg fötlun er þess eðlis að hún kemur fram strax við fæðingu eða til dæmis við slys þannig að viðkomandi uppfyllir ótvírætt skilyrði örorku. Í öðrum tilvikum eru veikindi eða fötlun þess eðlis að hún er hægt versnandi eða breytileg frá einum tíma til annars svo sem ýmis andleg veikindi og hrörnunarsjúkdómar. Úrskurðarnefndin horfir einnig til þess hvort fyrir liggja samtímagögn svo sem læknisvottorð eða mat annarra sambærilegra sérfræðinga sem séu það ítarleg og skýr að byggja megi á þeim mat á örorku þó svo að eiginlegt formbundið mat hafi ekki farið fram.

Kærandi var talinn uppfylla læknisfræðileg skilyrði örorkulífeyris með örorkumati þann 17. ágúst 2016. Örorkumatið er byggt á skýrslu E skoðunarlæknis, dags. 26. júlí 2016, þar sem kærandi hlaut 24 stig samkvæmt líkamlega hluta staðalsins og 5 stig í andlega hluta staðalsins. Gildistími örorkumatsins var ákvarðaður frá 1. ágúst 2016 til 31. júlí 2018. Endurskoðaður upphafstími 75% örorku var ákvarðaður af hálfu Tryggingastofnunar þann 1. maí 2015, með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 1. mars 2017.

Í málinu liggja fyrir, auk umsóknar kæranda, svör hans við spurningalista og skýrsla skoðunarlæknis, tvö læknisvottorð B, dags. 5. júlí 2016 og 13. janúar 2017, niðurstöður röntgenmyndar, dags. 24. apríl 2015, og læknisvottorð C, dags. 16. apríl 2015.

Í læknisvottorði B, dags. 5. júlí 2016, sem fylgdi með umsókn kæranda um örorkubætur kemur fram að hann telji kæranda óvinnufæran að hluta frá 20. september 2012. Þá segir og í vottorðinu það sé óvíst með bata þrátt fyrir að aðgerð yrði gerð.

Um sjúkrasögu kæranda segir:

„Verið slæmur í úlnliðum s.l. 4 ár, mun verri hæ. Skoðaður af C í fyrra og rtg hæ sýndi slit (Domus). Verkjar mikið ef hann dettur á hendurnar eða við hnykk á úlnliðinn. Ekki dofi. Vinnur langa og erfiða vinnu, vélavinnu og sér fram á að þurfa að minnka vinnu verulega vegna þessa. Vinnur […]. Finnur orðið alltaf til í úlnliðunum. Er með slitbreytingar í úlnliðum og hefur verið sk. af Illuga Fanndal, sem taldi hugsanlegt að aðgerð gæti hjálpað en ekki víst.“

Í samantekt um fyrra heilsufar segir:

„Saga um háþrýsting og paroxysmal gáttaflökt. Er á Tambocor. Ekki á blóðþynningu. […]“

Í læknisvottorði B, dags. 13. janúar 2017, segir meðal annars:

„Í læknisvottorði mínu frá 05.07.2016 (örorkuvottorð) kemur fram að hann hafi verið óvinnufær að hluta frá 20. september 2012 vegna handarmeina.

Hann hefur verið skoðaður af C og D bæklunarlæknum og gerðar myndgreiningar og vísast í niðurstöður þeirra. Samkv Röntggen af hægri úlnlið 24.04.2015 er hann með töluverðar slitbreytingar „vafalítið eftir gamla áverka“. End unnið erfiða vinnu í [...].

Því má telja að hann hafi verið með öllu óvinnufær frá byrjun árs 2015.“

Í vottorði C, dags. 16. apríl 2015, kemur fram að hann hafi vísað kæranda í röntgenmyndatöku en hún fór fram í Domus Medica. Úrlestur myndanna er dagsettur 24. apríl 2015 og þar segir:

„RTG HÆGRI ÚLNLIÐUR:

Það eru arthrosu breytingar og tilfærsla í carpal beinum sem helst líkist sequele eftir gamlan áverka. Proximali helmingurinn á os scaphoideum er lítill og sclerotiskur og liðbilið milli scaphoideum og distala radius er upphafið og það eru verulega reactivar breytingar subchondral í þessu svæði. Bilið milli os lunatum og scaphoideum er 9mm þannig að það er vafalítið einnig sequele eftir ligament skemmd. Það er svolítið erfitt að meta önnur carpal bein. Afrúnnaður beinkjarni við processus styloideii ulna bendir einnig til gamals áverka.

Niðurstaða:

Verulegar arthrosu breytingar vafalítið eftir gamla áverka, klárt aukið liðbil milli os scaphoideum og lunatum.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, metur örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Það er mat úrskurðarnefndar velferðarmála að læknisfræðileg gögn málsins beri ekki með sér að kærandi hafi uppfyllt læknisfræðileg skilyrði örorku fyrr en fengin var sjúkdómsgreining þess meins sem örorku hans olli. Það gerðist ekki fyrr en niðurstaða röntgenrannsóknar á úlnlið kæranda lá fyrir þann 24. apríl 2015. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur því rétt að miða upphafstíma örorkumats kæranda við 1. maí 2015, þ.e. fyrsta dag næsta mánaðar eftir að bótaréttur var fyrir hendi, sbr. 1. mgr. 53. gr. laga um almannatryggingar.

Með vísan til þess sem rakið hefur verið hér að framan er staðfest ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 1. mars 2017 þess efnis að upphafstími örorkumats skuli vera 1. maí 2015.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 1. mars 2017 þess efnis að upphafstími örorkumats A, skuli vera 1. maí 2015, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir