Almannatryggingar

10.5.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 445/2016

Miðvikudaginn 10. maí 2017

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 9. nóvember 2016, kærði B hdl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 26. september 2016 um varanlega læknisfræðilega örorku vegna vinnuslyss sem hann varð fyrir X.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi við vinnu X. Slysið bar að með þeim hætti að [...] í hné kæranda [...]. Slysið var tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og bótaskylda samþykkt. Með bréfi, dags. 26. september 2016, tilkynnti stofnunin kæranda að varanleg slysaörorka hans hafi verið metin 3%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 14. nóvember 2016. Með bréfi, dags. 15. nóvember 2016, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 17. nóvember 2016, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún send lögmanni kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að úrskurðarnefnd velferðarmála felli úr gildi mat Sjúkratrygginga Íslands á varanlegum afleiðingum slyssins frá X.

Í kæru segir að slysið hafi orðið með þeim hætti að [...] í vinstra hné kæranda. Í slysinu hafi kærandi orðið fyrir meiðslum.

Kærandi geti á engan hátt sætt sig við hina kærðu ákvörðun og telji að afleiðingar slyssins hafi verið of lágt metnar af C læknis í matsniðurstöðu hans, dags. 18. maí 2016.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að slysið hafi orðið með þeim hætti að kærandi hafi verið við vinnu sína í [...] í vinstra hné. Þann X hafi hann leitað til bæklunarlæknis og í kjölfarið af því hafi verið gerð segulómun af hnénu.  

Í hinni kærðu ákvörðun hafi varanleg læknisfræðileg örorka verið metin 3%. Við ákvörðunina hafi verið byggt á örorkumatstillögu C læknis, sem hafi verið byggð á þágildandi 34. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, dags. 18. maí 2016. Tillagan hafi verið unnin á grundvelli fyrirliggjandi gagna auk viðtals og læknisskoðunar. Það hafi verið mat stofnunarinnar að í tillögunni hafi forsendum örorkumats verið rétt lýst og að rétt hafi verið metið með hliðsjón af miskatöflum örorkunefndar frá árinu 2006, þ.e. samkvæmt lið VII.B.b.7. Tillagan hafi því verið grundvöllur hinnar kærðu ákvörðunar og þess að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hafi verið rétt ákveðin 3%.

Kærð hafi verið niðurstaða um 3% varanlega læknisfræðilega örorku og vísað til þess að varanlegar afleiðingar slyssins hafi verið vanmetnar, sbr. örorkumatstillögu C læknis. Með kæru hafi fylgt matsgerð D læknis, dags. 10. júlí 2016, þar sem varanleg læknisfræðileg örorka hafi verið metin 5%. Mögulega hafi því mátt skilja kæruna þannig að varanleg læknisfræðileg örorka ætti frekar að taka mið af forsendum og niðurstöðu matsgerðar D.

Í örorkumatstillögu C hafi afleiðingar áverka kæranda verið heimfærðar undir hluta þess sem fram hafi komið undir lið VII.B.b.4.7. í miskatöflum örorkunefndar, Liðþófarifa með vöðvarýrnun og hreyfiskerðingu – 5%, og hafi niðurstaða C verið 3% varanleg læknisfræðileg örorka þar sem í tilviki kæranda hafi verið um að ræða liðþófarifu án vöðvarýrnunar eða hreyfiskerðingar.

Í niðurstöðu örorkumatstillögu D læknis hafi verið vísað til sama liðar í miskatöflu örorkunefndar, þ.e. VII.B.b.4., en D hafi hins vegar komist að niðurstöðu um 5% varanlega læknisfræðilega örorku. Að mati stofnunarinnar hafi ekki verið tilefni til slíks mats með vísan til einkenna kæranda, sbr. framangreint.

Það hafi því verið afstaða stofnunarinnar að miða mat á afleiðingum slyssins við lýsingar á einkennum og niðurstöðu skoðunar sem hafi komið fram í fyrirliggjandi tillögu C læknis. Með vísan til liðar VII.B.b.4.7. í miskatöflum örorkunefndar teljist því rétt niðurstaða vera 3% varanleg læknisfræðileg örorka.

Að öllu virtu beri að staðfesta þá afstöðu Sjúkratrygginga Íslands sem gerð hafi verið grein fyrir hér að framan og staðfesta hina kærðu ákvörðun um 3% varanlega læknisfræðilega örorku.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna vinnuslyss sem kærandi varð fyrir X. Sjúkratryggingar Íslands mátu varanlega slysaöroku kæranda 3%.

Í læknisvottorði E bæklunarlæknis, dags. 17. nóvember 2014, segir í lýsingu á sjúkrasögu kæranda: 

„[Kærandi] starfar sem [...]. Slysið var með þeim hætti að [...] í vinstra hné A innanvert. Fékk hann slæma verki frá hnénu. Reiknaði með að hann myndi lagast af sjálfusér.

Þar sem hann lagaðist ekki af verkjunum leitar hann til undirritaðs X. Hann kvartar þá um verki frá innanverðu vinstra hné og hafði mikil þreifieymsli yfir innanverðu hnénu. Var sendur í segulómun af hnénu.“

Segulómun af vinstra hnélið sem var tekin X var lýst svo í vottorðinu:

„Það eru degernerativar breytingar í afturhorni beggja menisca. Meira medialt þar sem meniscurinn er fremur lítill og að hluta til disloceraður út úr liðglufunni. Smá beinbjúgur er á mediala horni mediala femurcondyls en ekki greinast neinar osteochondral lesionir. Minni háttar signalbreytingar við patellabrjósk sem benda til byrjandi degenerationa. Heldur ekki hér neinir afmarkaðir defectar. Krossbönd og collateral ligament eru heil. Minimal hydrops. Smá bólga við suprapatellar sinafestuna.

NIÐURSTAÐA:

Menisc degeneration, sérstaklega medialt en engin klár rifa.“

Í matsgerð C læknis, dags. 18. maí 2016, sem unnin var að beiðni Sjúkratrygginga Íslands, er skoðun á kæranda 13. maí 2016 lýst svo:

„A kveðst vera X cm á hæð og X kg, hann gengur óhaltur, lyftir sér á tær og hæla, sest á hækjur sér og stendur upp án vandræða, liggjandi á skoðunarbekk er að sjá genu varum bilateral(er hjólbeinóttur), það er örlítill vökvi í hægra hnélið en enginn vökvi í vinstra hnélið, það vantar 5° á fulla réttu á hægra hné en vinstra hné réttist upp í 0°, full beygja er á báðum hnjám vinstri hnéliður er stöðugur bæði í krossböndum og hliðarböndum og hnéskeljar lærleggsliður góður það eru óveruleg eymsli við álag innanvert á hnéliðinn, mældir eru ummál 15 cm ofar efri hnéskeljarpóls hægri 47, yfir efri hnéskeljarpól hægri 36.5, vinstri 36, 20 cm neðar hægri 34, vinstri 35.“

Í útskýringu matsgerðarinnar segir meðal annars:

„Undirritaður hefur farið yfir gögn málsins og telur að líklega hafi orðið rifuáverki á innri liðþófa í slysinu þó segulómskoðun hafi ekki sýnt fram á það en það kemur fram í aðgerð ári síðar, það er samkvæmt gögnum engin fyrri saga um vinstra hnévandamál en ljóst að A hefur verið mjög aktívur á háu plani í [íþrótt]iðkun í tíu ár og skýrir það væntanlega hrörnunarbreytingar sem sáust á liðþófanum. Við mat á læknisfræðilegri örorku lítur undirritaður í töflur örorkunefndar VII Bb liðþófarifa með vöðvarýrnun og hreyfiskerðingu 5% hér er ekki um að ræða hreyfiskerðingu né heldur rýrnun á vöðvum óveruleg óþægindi og telur undirritaður því hæfilegt að meta áverkann til 3 stiga.“

Kærandi hefur lagt fram örorkumat D læknis, dags. 10. júlí 2016, en þar var læknisfræðileg örorka kæranda talin vera 5%. Í matsgerðinni er skoðun á kæranda 30. maí 2016 lýst svo:

„A gefur upp að hann sé X cm á hæð og X kg að þyngd og rétthentur og réttfættur. Hann kemur vel fyrir og saga er eðlileg. Gangur og hreyfingar eru eðlilegar. Ekki er að sjá neinar staðbundnar rýrnanir. Hann er með ör á hægra hné sem gæti passað við krossbandsaðgerð. Hann er með örlítinn vökva í hægra hné og vantar 10° upp á fulla réttu í því hné. Hann er aðeins bólginn um hægri ökkla. Við skoðun á vinstra hné nær hann fullum hreyfiferlum, hann er með eymsli innanvert um hnéð, stöðugleiki er eðlilegur. Bæði læri mælast 48 cm, mælt 20 cm ofan við innra liðbil. Æða- og taugaskoðun er eðlileg.“

Í samantekt og áliti matsins segir meðal annars:

„A verður fyrir áverka á vinstra hné þegar [...] í hnéð þann X. Skoðun og rannsóknir fljótlega eftir slysið sýna breytingar, aðallega í innri liðþófa. Gerð er aðgerð ári eftir áverkann þar sem tekið var úr innri liðþófa vegna liðþófarifu. Er hnéð sagt hafa litið vel út að öðru leyti. A er í dag með óþægindi frá hnénu og líklegt er að hann hafi einhver varanleg óþægindi frá hnénu. Við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku er miðað við liðþófarifu í vinstra hné og telst miski hæfilega metinn 5% og miðað við lið VII,B,b, liður 4.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt IV. kafla laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, nú laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga, er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006 þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Við matið hefur úrskurðarnefndin til hliðsjónar miskatöflur örorkunefndar frá 2006. Samkvæmt fyrrgreindri tillögu C læknis að örorkumati voru afleiðingar slyssins taldar vera óveruleg óþægindi vegna liðþófarifu. Samkvæmt örorkumati D læknis voru afleiðingar slyssins taldar vera óþægindi frá hné vegna lifþófarifu og var talið líklegt að þau væru varanleg.

Í töflum örorkunefndar er í kafla VII. fjallað um útlimaáverka. Undir staflið B er fjallað um ganglimi og b-liður í kafla B fjallar um áverka á hné og fótlegg. Samkvæmt lið VII.B.b.4.7. er unnt að meta 5% örorku vegna liðþófarifu með vöðvarýrnun og hreyfiskerðingu.

Fyrir liggur að það var samhljóða álit beggja matslækna að afleiðingar kæranda vegna þess áverka sem hann hlaut í slysinu falli undir lið VII.B.b.4.7. sem úrskurðarnefnd telur ekki tilefni til að gera athugasemdir við. Hins vegar taldi C læknir að rétt væri að minnka hlutfall varanlegrar læknisfræðilegrar örorku samkvæmt þeim lið á þeirri forsendu að hvorki væri um að ræða hreyfiskerðingu né rýrnun á vöðvum. Með hliðsjón af því taldi hann varanlega læknisfræðilega örorku vera 3% og var við það miðað í hinni kærðu ákvörðun.

D læknir taldi aftur á móti að 10° vantaði upp á fulla réttu í hnénu þótt skoðun hans færi fram rúmum tveimur vikum eftir skoðun C. Þar kæmi hreyfiskerðing til viðbótar vægum óþægindum og mætti út frá því meta til 4% af 5 mögulegum undir lið VII.B.b.4.7. þar sem ekki hefðu fundist merki um vöðvarýrnun. Hins vegar telur úrskurðarnefnd velferðarmála að horfa beri til þess að hrörnunarbreytingar geti ekki hafa komið til við áverkann sem hér er fjallað um. Þær hafa búið um sig á miklu lengri tíma og verða að teljast sjúklegt ástand sem fyrir var. Gögn benda til að kærandi hafi ekki haft af því einkenni þar til hann varð fyrir áverkanum en þá var liðþófinn veikari fyrir en ella hefði verið vegna hrörnunarinnar. Að þessu virtu telur úrskurðarnefnd að ekki sé hægt að rekja alla örorku kæranda til […] sem hann varð fyrir. Að mati nefndarinnar má telja hæfilegt að meta 3% sem afleiðingu slysatburðarins með hliðsjón af fyrrnefndum lið í miskatöflum örorkunefndar.

Með hliðsjón af því sem rakið hefur verið er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 3% varanlega læknisfræðilega örorku vegna afleiðinga slyssins sem kærandi varð fyrir X.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 3% örorkumat vegna slyss sem A, varð fyrir X, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir