Almannatryggingar

29.3.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 442/2016

Miðvikudaginn 29. mars 2017

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur.

Með kæru, móttekinni 11. nóvember 2016, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 10. október 2016, um að vísa frá beiðni kæranda um endurupptöku ákvörðunar frá 10. júní 2016.    

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 27. maí 2016, sótti kærandi um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga vegna tannréttinga samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 10. júní 2016, var umsókn kæranda synjað á þeirri forsendu að framlögð sjúkragögn hafi ekki sýnt að tannvandi hennar væri sambærilegur við þau alvarlegu tilvik sem IV. kafli reglugerðarinnar geri kröfu um. Með bréfi, dags. 8. september 2016, óskaði kærandi endurupptöku málsins hjá Sjúkratryggingum Íslands. Með þeirri beiðni fylgdi vottorð B læknis, dags. 25. júlí 2016, umsögn C munn- og kjálkaskurðlæknis, dags. 24. ágúst 2016, vottorð D sálfræðings, dags. 26. ágúst 2016, og beiðni um sjúkraþjálfun, dags. 10. mars 2016. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 10. október 2016, vísaði stofnunin endurupptökubeiðni kæranda frá á þeirri forsendu að ný gögn hefðu ekki haft áhrif á fyrri ákvörðun hefðu þau legið fyrir þegar hún var tekin.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 11. nóvember 2016. Með bréfi, dags. 15. nóvember 2016, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 25. nóvember 2016, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 28. nóvember 2016. Bréf E tannréttingasérfræðings, dags. 9. desember 2016, barst úrskurðarnefnd og var það sent stofnuninni með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 13. desember 2016. Viðbótargreinargerð, dags. 21. desember 2016, barst frá stofnuninni og var hún send kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 30. desember 2016. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að vísa frá beiðni hennar um endurupptöku ákvörðunar frá 10. júní 2016 verði endurskoðuð.  

Í kæru segir að umsókn um greiðsluþátttöku hafi verið synjað 10. júní 2016 á þeim forsendum að framlögð gögn hafi ekki sýnt að tannvandi kæranda væri sambærilegur við þau alvarlegu tilvik sem IV. kafli reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku Sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggða við tannlækningar taki til.

Í upphaflegri umsókn kæranda hafi komið fram að tannréttingasérfræðingur hafi metið ástand hennar þannig að mikið misræmi væri á milli vaxtar höfuðkúpu og kjálka sem falli undir IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013. Í 3. tölul. 15. gr. reglugerðarinnar komi fram að greiðsluþátttaka sjúkratrygginga nái yfir þau tilvik þar sem „misræmi í vexti höfuðkúpu og kjálkabeina verði ekki lagað án tilfærslu á beinum annars eða beggja kjálka þar sem bein eru bæði tekin í sundur og fest á nýjum stað í sömu skurðaðgerð.“

Sjúkratryggingum Íslands hafi borist faglegt mat kjálkaskurðlæknis þar sem fram hafi komið að kærandi þurfi að gangast undir slíka skurðaðgerð til að laga misræmi sem eigi við í tilviki hennar. Í upphaflegri synjun stofnunarinnar frá 10. júní 2016 hafi verið lítill rökstuðningur annar en sá að tilvik kæranda hafi ekki verið nægilega alvarlegt. Samkvæmt 21. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 geti aðili krafist frekari rökstuðnings og hafi kærandi óskað sérstaklega eftir því með endurupptökubeiðni sinni.

Þá hafi tekið við frekari gagnaöflun til að mál kæranda yrði endurupptekið en vegna sumarleyfa ýmissa sérfræðinga hafi sú gagnaöflun verið seinvirk. Þau gögn sem hafi borist fyrir endurupptöku hafi sýnt að ástandið væri alvarlegt og hafi skert lífsgæði hennar.

Sjúkratryggingar Íslands hafi vísað endurupptökubeiðni kæranda frá og rökstuðningur fyrir því verið sá að gögn sem hafi borist með beiðninni hefðu ekki breytt neinu þrátt fyrir að þau hefðu legið fyrir við upphaflegu ákvörðunina.

Samkvæmt 1. mgr. 22. gr. stjórnsýslulaga beri stjórnvaldi að greina frá þeim meginsjónarmiðum sem hafi verið ráðandi við matið. Kærandi telji að því hafi ekki verið sinnt, hvorki með upphaflegri ákvörðun né við synjun á endurupptöku.

Niðurstaða fagnefndar Sjúkratrygginga Íslands hafi ekki verið fullnægjandi þar sem í endurupptökubeiðni kæranda hafi hún sérstaklega beðið um rökstuðning fyrir því hvers vegna tilvik hennar hafi ekki verið talið nægilega alvarlegt þar sem ástand hennar hafi virst falla undir 3. lið 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013. Kærandi hafi þó aldrei fengið þann rökstuðning sem hún hafi átt rétt á samkvæmt 20. gr. stjórnsýslulaga.

Í athugasemdum tannréttingasérfræðings kæranda segir að í umsókn kæranda hafi verið minnst á „compensatoríska“ aðlögun í stöðu tanna vegna undirliggjandi fráviks í kjálkastöðu. Samkvæmt prófílgreiningu (röntgenvangamynd) sé framtannahalli í neðri gómi 85°, normið sé 94-98° (hærri talan sé fengin úr rannsókn undirritaðs og fleira á prófíl 16 ára Íslendinga, lægri talan sé almenn viðmiðun á hinum Norðurlöndunum). Þetta sé frávik umfram staðalfrávik, sem sé yfirleitt í þessum rannsóknum á bilinu 6-7°. Witt´s mæling sé -5 mm, normið hjá stúlkum sé +1 mm og því ljóst að grunnfrávik milli efri og neðri kjálka sé verulegt, ANB horn sé 0 en ANB horn sé ekki sérlega góð aðferð við að mæla grunnfrávik milli efri og neðri kjálka. Sé horft á mjúkvefjaprófílinn sé ljóst að neðri kjálki/haka sé verulega framstæð í andliti. Sú tillaga sem fram komi í svari Sjúkratrygginga Íslands við kæru, að þetta beri að leysa með hefðbundinni tannréttingu, sé því ekki sérlega góð að mati undirritaðs. Leiðin til að leysa þetta þannig væri væntanlega fólgin í að keyra neðri tennur enn meira aftur eða minnka halla þeirra, til að koma megi fyrir krónum á framtennur efri góms sem séu stórlaskaðar eftir langvarandi slit sem rekja megi til ofangreindra frávika í biti og/eða kjálkaafstöðu. Við það verði hakan hinsvegar enn framstæðari sem sé fremur óheppilegt. Slíkar meðferðar hafi verið algengar áður fyrr, oft með dapurri niðurstöðu útlitslega, einkum hjá kvenkyns sjúklingum.

Þegar tannréttingasérfræðingur kæranda hafi talað um væga kl III skekkju hafi hann horft á bitafstöðu hliðartanna. Það hafi ekki verið nóg, sú afstaða hafi aðeins sagt hálfa söguna, sem sé ljóst í þessu tilviki.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar sé meðal annars fjallað um heimildir stofnunarinnar til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga og tannréttinga. Í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna sé heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega. Sú heimild hafi ekki náð til þátttöku stofnunarinnar í kostnaði við tannréttingar. Í 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. komi fram að sjúkratryggingar taki einnig til nauðsynlegra tannlækninga og tannréttinga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Jafnframt sé fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga, þar með talið tannréttinga, í reglugerð nr. 451/2013. Í IV. kafla reglugerðarinnar séu ákvæði um aukna greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma, svo sem skarðs í efri tannboga eða harða gómi, meðfæddrar vöntunar að minnsta kosti fjögurra fullorðinstanna og sambærilegra alvarlegra tilvika, sbr. 15. gr. reglugerðarinnar. Heimildin í IV. kafla sé undantekningarregla og beri því að túlka hana þröngt.

Eins og fyrr segi heimili ákvæði 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013 Sjúkratryggingum Íslands að taka mjög aukinn þátt í tannréttingakostnaði þeirra sem séu með alvarlegustu fæðingargallana, svo sem klofinn góm og meðfædda vöntun að minnsta kosti fjögurra fullorðinstanna. Auðvelt sé að sannreyna hvort umsækjendur uppfylli þau skilyrði eða ekki. Í 15. gr. sé einnig heimild til greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands þegar um önnur tilvik sé að ræða sem séu sambærileg að alvarleika og klofinn gómur eða umfangsmikil meðfædd tannvöntun. Hvort vandi umsækjenda teljist svo alvarlegur að honum verði jafnað við fyrrgreind tilvik sé því matskennd ákvörðun sem stofnuninni sé falið að taka hverju sinni. Til aðstoðar við það mat hafi stofnunin skipað sérstaka fagnefnd í tannlækningum, sbr. 8. gr. laga um sjúkratryggingar.

Fagnefndin hafi fjallað um umsókn kæranda. Það hafi verið einróma mat nefndarmanna að vandi kæranda, sem sé hvorki með klofinn góm né meðfædda vöntun margra fullorðinstanna, hafi ekki verið sambærilega alvarlegur og vandi þeirra sem séu með klofinn góm eða umfangsmikla meðfædda tannvöntun. Því væri stofnuninni ekki heimilt að fella mál kæranda undir 3. tölul. 15. gr. reglugerðarinnar.

Kærandi hafi verið með væga tilhneigingu til frambits, sbr. bitflokkunarkerfi Angle og áliti C munn- og kjálkaskurðlæknis, dags. 24. ágúst 2016. Þá hafi kærandi verið með eyddar miðframtennur efri góms og slit á framtönnum neðri góms. Í áliti C hafi meðal annars verið tekið fram: „ekki mikið frávik en virðist vera nægilegt til þess að valda sliti á framtönnum. Sé ekki að hægt sé að krína (svo) þær án þess að auka pláss með því að færa efri fram eða neðri aftur.“ Hér hafi C átt við færslu á kjálka. Þá hafi fylgt umsókn kæranda vottorð læknis, tilvísun í sjúkraþjálfara og álit sérfræðings þar sem fram hafi komið að bit kæranda væri orsök meðal annars einkenna frá kjálkaliðum.

Bitfrávik kæranda hafi verið vel innan þeirra marka sem algengt sé að leysa með hefðbundinni tannréttingu án kjálkafærsluaðgerðar. Þá hafi fjölmargar rannsóknir verið gerðar á sambandi bitskekkju og kjálkakvilla, en samkvæmt virtum kennslubókum hafi þær rannsóknir varla sýnt nein marktæk tengsl. Sjá til dæmis Contemporary Orthodontics 4. útg. 2007 eftir Proffit W, Fields Jr HW, Sarver D: „Some studies have found correlations between some kinds of malocclusion and TMD, but they are not strong enough to explain even a small fraction of TMD problems.“

Samkvæmt upplýsingum réttingatannlæknis hafi kærandi leitað til hans vegna óþæginda í hægri kjálkalið og slits á miðframtönnum efri góms.

Að mati stofnunarinnar hafi þessi vandi kæranda ekki fallið undir það sem segi í 3. tölul. 15. gr. reglugerðar nr. 451/213 um önnur sambærilega alvarleg tilvik.

Við mat á umsókn kæranda hafi fagnefnd meðal annars stuðst við upplýsingar í umsókn réttingatannlæknis og ljós- og röntgenmyndir af kæranda.

Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að fagnefnd hafi ekki talið það vera hlutverk sitt að færa rök gegn meðferðaráætlunum tannlækna eða leggja til breytingar á þeim. Hlutverk nefndarinnar sé fyrst og fremst að aðstoða Sjúkratryggingar Íslands við að meta hvort um sé að ræða alvarlegan tannvanda í skilningi IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013, óháð því hvaða meðferð tannlæknar hafi kosið að beita til að leysa hann.

Gögn, sem hafi fylgt umsókn kæranda, hafi sýnt að tannvandi hennar hafi verið hverfandi þegar litið hafi verið til bits og tannstöðu. Afstaða bæði framtanna og jaxla hafi verið nánast rétt við samanbit, en meðferðaráætlun tannlæknanna hafi snúist um útlit mjúkvefja og höku, framtannhalla og uppbyggingu framtanna vegna slits. Bitafstaða framtanna kunni að hafa átt einhvern þátt í sliti á þeim, en meginástæður slitsins hafi þó greinilega verið aðrar þar sem slit á efri framtönnum hafi verið mest áberandi á gómlægum flötum þeirra þar sem ekki hafi verið um neina snertingu tanna við samanbit að ræða.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að vísa frá beiðni um endurupptöku ákvörðunar frá 10. júní 2016 þar sem umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna tannréttinga á grundvelli IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar var synjað.

Í 1. mgr. 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 er kveðið á um rétt aðila máls til þess að fá mál sitt tekið til meðferðar á ný ef ákvörðun í því hefur byggst á ófullnægjandi eða röngum upplýsingum um málsatvik eða ef íþyngjandi ákvörðun um boð eða bann hefur byggst á atvikum sem breyst hafa verulega frá því að ákvörðun var tekin. Af ákvæði þessu leiðir að aðili máls á lögvarinn rétt til að mál hans verði tekið til meðferðar á ný ef framangreind skilyrði eru fyrir hendi.

Með umsókn, dags. 27. maí 2016, sótti kærandi um þátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna tannréttinga á grundvelli IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013. Stofnunin synjaði þeirri umsókn með bréfi, dags. 10. júní 2016. Kærandi óskaði endurupptöku málsins hjá stofnuninni með bréfi, dags. 9. september 2016. Með beiðninni fylgdu ýmis gögn sérfræðinga. Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að fagnefnd hafi yfirfarið gögn kæranda og talið að þau hefðu ekki breytt fyrri afgreiðslu hefðu þau legið fyrir þá. Þegar af þeirri ástæðu var beiðni kæranda vísað frá með hinni kærðu ákvörðun.

Þegar Sjúkratryggingum Íslands barst beiðni kæranda um endurupptöku bar stofnuninni að taka afstöðu til þess hvort skilyrði endurupptöku væru fyrir hendi. Í því felst að stofnuninni bar meðal annars að kanna hvort ákvörðunin frá 10. júní 2016 hefði byggst á „ófullnægjandi eða röngum upplýsingum um málsatvik“, sbr. 1. tölul. 1. mgr. 24. gr. stjórnsýslulaga. Við slíkt mat er horft til þess hvort fram séu komnar nýjar upplýsingar sem telja má að hefðu haft þýðingu fyrir niðurstöðu málsins. Að gefnu tilefni er rétt að benda á að ekki lá fyrir Sjúkratryggingum Íslands að leggja mat á hvort ný gögn breyttu fyrri ákvörðun stofnunarinnar heldur eingöngu hvort tilefni hafi verið til efnislegrar umfjöllunar um málið að nýju. Að framangreindu virtu telur úrskurðarnefnd að stofnuninni hafi ekki verið heimilt að vísa frá beiðni kæranda um endurupptöku. 

Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála að ekki verði hjá því komist að fella ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um frávísun úr gildi og vísa málinu aftur til stofnunarinnar til nýrrar  meðferðar.    

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að vísa frá beiðni A, um endurupptöku ákvörðunar frá 10. júní 2016 er felld úr gildi. Málinu er heimvísað til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir