Almannatryggingar

28.6.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 44/2017

Miðvikudaginn 28. júní 2017

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 27. janúar 2016, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins frá 1. nóvember 2016 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en henni metinn örorkustyrkur tímabundið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, dags. 1. september 2016. Með örorkumati, dags. 1. nóvember 2016, var umsókn kæranda synjað en henni metinn örorkustyrkur frá 1. september 2016 til 30. apríl 2018.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 1. febrúar 2017. Með bréfi, dags. 2. febrúar 2017, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 7. mars 2017, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 13. mars 2017. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu en ráða má af kæru að hún óski eftir að synjun Tryggingastofnunar ríkisins á 75% örorku verði felld úr gildi og að umsókn hennar um örorkulífeyri verði samþykkt.

Í kæru kemur fram að sótt hafi verið um 75% örorku en kærandi hafi einungis verið metin með 50% örorku. Þá segir að skýrsla örorkulæknis Tryggingastofnunar stangist á við sérhæft mat og læknisvottorð.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kært sé örorkumat Tryggingastofnunar sem fram fór þann 1. nóvember 2016.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Við matið sé stuðst við staðal Tryggingastofnunar en honum sé skipt í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá fimmtán stig í líkamlega hlutanum eða tíu stig í þeim andlega, þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta fyrir sig.

Heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Við örorkumat lífeyristrygginga þann 1. nóvember 2016 hafi legið fyrir læknisvottorð B, móttekið 30. ágúst 2016, umsókn kæranda, móttekin 1. september 2016, spurningalisti, móttekinn 1. september 2016, sérhæft mat frá VIRK, móttekið 12. september 2016, skoðunarskýrsla, dags. 23. september 2016, auk eldri gagna.

Fram kom að kærandi hafi strítt við stoðkerfiseinkenni, aðallega í brjóstbaki og mjóbaki eftir slys árið 2006. Hún hafi verið greind með ADHD og fengið lyfjameðferð vegna þess. Kæranda hafi verið metið endurhæfingartímabil frá 1. maí 2015 til 30. apríl 2016 í samtals sextán mánuði.

Við skoðun með tilliti til staðals hafi komið fram að kærandi geti stundum ekki staðið upp af stól án þess að styðja sig við eitthvað, geti stundum ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétt sig upp aftur og geti ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að ganga um. Geðrænt ástand komi í veg fyrir að kærandi sinni fyrri áhugamálum, hún þjáist oft af geðsveiflum einhvern hluta dagsins, svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf hennar og kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi.

Skilyrði staðals um hæsta örorkstig hafi ekki verið uppfyllt, en færni kæranda til almennra starfa hafi verið talin skert að hluta og henni hafi verið metin örorkustyrkur.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 1. nóvember 2016, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en henni metinn örorkustyrkur tímabundið. Ágreiningur snýst um hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar með síðari breytingum.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkubætur samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkubætur frá stofnuninni samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 með reglugerðinni. Samkvæmt fylgiskjalinu fjallar fyrri hluti örorkustaðalsins um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni. Þar leggjast öll stig saman og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki nái hann sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Með umsókn kæranda um örorkulífeyri fylgdi læknisvottorð B, dags. 30. ágúst 2016, þar sem fram kemur að sjúkdómgreiningar kæranda séu vefjagigt, ótilgreind starfræn garnaröskun og almenn kvíðaröskun.

Þá er sjúkrasögu hennar lýst svo:

„Hún hefur ADHD og verið á meðferð með Concerta, ekki tekið það undanfarið ár en hóf þá meðferð aftur í mars á þessu ári[sic]. Hún hefur verið slæm af verkjum í stoðkerfi um árabil. Verkirnir liggja hér og þar svo sem í hálsi, höfði, mjóbaki og niður í hægra hné og upp í hægri öxl. Verstir eru verkir í brjóst- og lendhrygg. Hún sefur illa um nætur og er ekki úthvíld á morgnana. Hún lenti í aftanákeyrslu árið 2006 og tognaði á milli herðablaðanna í hryggnum við það. Vandræði með skekkju á herðablaði og liðbandaskaða þar eftir þann áverka. Eftir það höfuðverkur og miklir bakverkir og varð eftir það að hætta að vinna sem [...], lærði [...] og hefur unnið við það síðan þá en er nú að flosna upp úr því starfi vegan aukningar á verkjum og hefur ekkert getað unnið síðan X 2014. […]

A segir stoðkerfisverkina flakka um. Hún fær stundum verki upp í háls og höfuð. Hún hefur meira og minna slæma verki í mjóhrygg. Hún kveðst frá þursabit af og til og verkirnir fara þá niður undir hné en líklega ekki lengra. Hún hefur verið allslæm af þessum verkjum í fleiri ár.

Nætursvefn er oft slæmur. Hún fer að sofa um kl. 23:30 en sofnar mjög missnemma. Hún vakir stundum til kl. 04:00 Hún er ekki úthvíld á morgnana. Stundum er á hún á fleygiferð um nætur.

Undanfarið hefur borið á vaxandi verkjum frá baki og niður í hægra læri og hné, rafstraumsverkur. Ennfremur marr og eymsli og funktionsskerðing í hægra hné.

Hún hefur verið óvinnufær frá X 2015, er nú á Endurhæfingarlífeyri og í þjónustu hjá Virk, gert tilraunir til vinnu en ekki gengið. Vonir standa til þess að alhliða endurhæfing á C geti skilað henni betur í stakk búinni til vinnu.

A er búin að vera hjá Virk undanfarið, hefur sinnt þeirri endurhæfingu vel, ekkert vantar upp á áhugahvötina [...]“

Þá segir í vottorðinu um fyrra heilsufar kæranda:

„A mun vera fædd með einhverskonar sköpulagsgalla á hrygg sem lítil gögn eru til um. Klofinn hryggur og samvaxnir hryggjarliðir. Hún hefur ADHD […]“

Um skoðun á kæranda 25. ágúst 2016 segir í vottorðinu:

„Xcm og XKg. Almenn líkamsskoðun í lagi nema útbreydd eymsli í stoðkerfi, einkum vefjagigtartriggerpunktar. Diffus palpeymsli í kvið.“

Samkvæmt vottorðinu er kærandi óvinnufær.

Í áliti og niðurstöðum í sérhæfðu mati starfsendurhæfingar VIRK, dags. 15. ágúst 2016, segir svo:

„A virðist hafa verki sem eru að hamla henni talsvert í daglegu lífii, niðurstöður skoðunar leiða ekki í ljós áberandi einkenni frá liðamótum en fremur aukna vöðvaspennu og meðfylgjandi vöðvaverki, sérstaklega í brjóst- og mjóbaki. A hefur þokkalegan vöðvastyrk en slaka samhæfingu í hreyfingum líklega vegna sinnar auknu vöðvaspennu og vöðvaverkja. Hún getur slakað viljabundið á vöðvapsennunni t.d. í brjóstbaki og í kviðvöðvum en sækir fljótt í sama farog stífnar upp í brjóstbakinu við að vinna með höndum og handleggjum. Hún er með álagseinkenni í hægri öxl. A er greind með vefjagigt og verkir virðast geta tengst hennar andlegu líðan að hluta. Hún var verri af verkjum á því tímabili sem hún ver ekki að nota Concerta og góður svefn virðist einnig draga úr verkjum. A á erfitt með að slaka á, hugurinn oftast á fleygigerð eins og hún segir. Sefur illa vegna verkja og er langþreytt.“ .“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar, dags. 1. september 2016, sem hún skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir þar heilsuvanda sínum þannig að hún sé með stoðkerfisvandamál og vefjagigt. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi erfitt með að sitja þannig að hún stífni í baki og hálsi, mjóbaki og brjóstbaki. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa upp af stól þannig að hún fái taugaverki niður í hægri fót. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi erfitt með að beygja sig eða krjúpa þannig að hægra hné sé lélegt. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa þannig að hún stífni í mjóbaki/brjóstbaki, hún fái taugaverki í hægri fótlegg. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að ganga á jafnsléttu þannig að hún fái verki frá baki niður í fótlegg, þá sé hún með lélegt hné og vefjagigt. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að ganga upp og niður stiga þannig að það sé erfitt að ganga niður stiga vegna stoðkerfisvandamála. Kærandi svarar spurningu um hvort hún eigi í erfiðleikum með að beita höndunum þannig að hún sé með tognuð liðbönd á milli herðablaða. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að teygja sig eftir hlutum þannig að svo sé vegna stoðkerfisvandamála. Kærandi svarar spurningu um hvort hún eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera hluti þannig að svo sé vegna stoðkerfisvandamála, rifins hryggþófa og klofins spjaldhryggs. Þá svarar kærandi spurningu um hvort hún eigi við geðræn vandamál að stríða játandi án frekari lýsingar.

Skýrsla D skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins 23. september 2016. Samkvæmt skýrslunni er það mat skoðunarlæknis að kærandi geti ekki setið nema tvær klukkustundir án þess að standa upp. Kærandi geti stundum ekki staðið upp af stól án þess að styðja sig við eitthvað. Kærandi geti stundum ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétt sig upp aftur. Kærandi geti ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að ganga um. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að geðrænt ástand komi í veg fyrir að hún sinni áhugamálum sem hún naut áður. Þá valdi geðsveiflur kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins. Svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir geðheilsu kæranda þannig að hún sé með ADHD og væga kvíðaröskun.

Þá lýsir skoðunarlæknir líkamsskoðun með eftirfarandi hætti:

„Í meðalholdum. Virðist ágætlega á sig komin líkamlega. Hreyfir sig tiltölulega lipurlega, gengur þó aðeins hægum varfærnum skrefum, virðist haltra í fyrstu á hægri fæti en gengur síðan eðlilega. Eðlileg hreyfing í öllum stórum liðum, hálsi og herðum. Óþægindi við þreifingu á háls- og herðasvæði. Væg hreyfiskerðing í baki, mest óþægindi í mjóbaki í réttu. Dreifð þreifieymsli í vöðvum hliðlægt í brjóstbaki og neðanverðu mjóbaki og álagseymsli í neðanverðu mjóbaki. Eymsli út á rasskinnar og lærhnútur. Gripkraftar og fínhreyfingar eðlileg í höndum. Væg hreyfiskerðing á hægra axlarsvæði, ekki ákveðin festumein. Við skoðun á ganglimum lýsir hún óþægindum innanvert og medialt fyrir neðan hægra hné. Skoðun á hnjám telur undirritaður eðlilega. Taugaskoðun í grip- og ganglimum eðlileg.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, metur örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti ekki setið nema í tvær klukkustundir án þess að neyðast til að standa upp. Slíkt gefur ekkert stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti stundum ekki staðið upp af stól án þess að styðja sig við eitthvað. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti stundum ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétt sig upp aftur. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að ganga um. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því líkamleg færniskerðing metin til níu stiga samtals. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að geðrænt ástand komi í veg fyrir að kærandi sinni áhugamálum sem hún hafi notið áður. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir telur að geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda henni of milli þreytu eða álagi. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing metin til samtals fjögurra stiga samkvæmt örorkustaðli.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Í kæru segir að skýrsla skoðunarlæknis Tryggingastofnunar stangist á við sérhæft mat VIRK og læknisvottorð. Að mati nefndarinnar er sú ekki raunin. Úrskurðarnefndin telur ekki tilefni til að gera athugasemdir við skoðunarskýrslu og leggur hana til grundvallar við mat á örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli. Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk níu stig úr þeim hluta staðals er varðar líkamlega færni og fjögur stig úr þeim hluta staðals sem varðar andlega færni, þá uppfylli hún ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri er því staðfest.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir