Almannatryggingar

3.5.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 434/2016

Miðvikudaginn 3. maí 2017

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 9. nóvember 2016, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins frá 1. september 2016 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en honum metinn örorkustyrkur tímabundið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, dags. 27. apríl 2016. Með örorkumati, dags. 1. september 2016, var umsókn kæranda um örorkulífeyri synjað en honum metinn örorkustyrkur tímabundið frá 1. maí 2016 til 31. ágúst 2018.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 9. nóvember 2016. Með bréfi, dags. 10. nóvember 2016, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 21. febrúar 2017, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 22. febrúar 2016. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu en ráða má af kæru að hann óski eftir því að synjun Tryggingastofnunar verði felld úr gildi og umsókn hans um örorkulífeyri verði samþykkt.

Í kæru segir að kærandi geti ekki unnið heilsunnar vegna. Hann sé með langvarandi bakverki og streituröskun eftir áfall.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kært sé örorkumat stofnunarinnar dags. [1. september] 2016.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sækja um örorkubætur. 

Við matið sé stuðst við staðal Tryggingastofnunar sem skiptist í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá fimmtán stig í líkamlega hlutanum eða tíu stig í þeim andlega, þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta fyrir sig.

Heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga um nr. 99/2007 félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti a.m.k. helming starfsorku sinnar.

Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Við örorkumat lífeyristrygginga þann [1. september 2016] hafi legið fyrir læknisvottorð B, dags. 30. júní 2016, umsókn kæranda, dags. 27. apríl 2016, svör kæranda við spurningalista, dags. 27. apríl 2016, og skýrsla skoðunarlæknis Tryggingastofnunar, dags. 3. ágúst 2016.

Í skýrslu skoðunarlæknis Tryggingastofnunar hafi komið fram í líkamlega hluta staðalsins að sjúklingur geti ekki staðið upp af stól án þess að styðja sig við eitthvað, geti stundum ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétt sig upp aftur, geti ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að ganga um og geti ekki gengið upp og niður stiga á milli hæða án þess að halda sér. Í andlega kaflanum komi fram að geðrænt ástand komi í veg fyrir að kærandi sinni áhugamálum sem hann hafi notið áður, geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins, andleg streita hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf og kærandi kvíði því að sjúkleiki hans versni fari hann aftur að vinna. 

Kærandi hafi hlotið tólf stig í líkamlega hlutanum og fimm stig í þeim andlega. Þetta nægi ekki til þess að uppfylla skilyrði efsta stigs samkvæmt staðli en kærandi hafi verið talinn uppfylla skilyrði örorkustyrks og hafi hann því verið veittur.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 1. september 2016. Umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað og honum metinn örorkustyrkur frá 1. maí 2016 til 31. ágúst 2018. Ágreiningur snýst um hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkubætur samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkubætur frá stofnuninni samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 með reglugerðinni. Samkvæmt fylgiskjalinu fjallar fyrri hluti örorkustaðalsins um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni. Þar leggjast öll stig saman og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki nái hann sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Við örorkumatið lá fyrir læknisvottorð B, dags. 30. júní 2016, en samkvæmt því er sjúkdómgreining kæranda mjóbaksverkur og streituröskun eftir áfall.

Um fyrra heilsfar segir svo:

„Sjúklingur hefur haft króniska bakverki í tæp X ár. Byrjuðu eftir að sjúklingur lennti í […] í C. Han kom sem […] að mér skilst. Hann reyndi á sínum tíma að vinna á D en ekki getað unnið og kom til E. Á sínum tíma var tekið CT sem var eðlilegt og hann hefur einnig fengið konsúlt hjá F sem hefur ekkert að bjóða sjúklingi. Hefur reynt sjúkraþjálfun en það ekki aukið vinnugetu eða minnkað bakverkir. Félagslega staða A […] var mjög sérstök. Hann var hér í ca X ár án þess að vera […] en hafði ekkert […] og var með […].[…]. Þau X ár sem ég hef haft með […] að gera hefur ástand í raun ekkert breyst. Hann hefur kvartað undan bakverkjum og ekki treyst sér í vinnu vegna þessa en einnig ekki mátt vinna vegna félagslegrar stöðum. Hann hefur einnig verið […] en seinast þegar ég vissi þá var það þó ekki á dagskrá.“

Um skoðun á kæranda 27. apríl 2016 segir í vottorðinu:

„Sá sjúkling seinast 27.04.16. Ekki sérstök ástæða til líkamlegrar skoðunar. Lítið verið að finna objectivt og ástand verið óbreytt í mörg ár“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar, dags. 27. apríl 2016, sem hann skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hann hafi í langan tíma verið slæmur í baki og hann hafi versnað þegar hann vann á G. Frá árinu 2007 hafi hann haft viðvarandi verki í baki og hafi ekki getað unnið síðan. Spurningu um það hvort kærandi eigi í erfiðleikum með að sitja á stól svarar hann þannig að það sé erfitt þegar hann sé verkjaður. Spurningu um það hvort kærandi eigi í erfiðleikum með að standa upp af stól svarar hann þannig að það sé erfitt þegar hann sé verkjaður. Spurningu um það hvort kærandi eigi í erfiðleikum með að beygja sig eða krjúpa svarar hann þannig að hann eigi í vandræðum með hnén en hann hafi verið í sjúkraþjálfun vegna þeirra. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að standa þannig að almennt sé það ekki erfitt en það gerist. Spurningu um það hvort kærandi eigi í erfiðleikum með að ganga stiga svarar hann að svo sé ekki. Áður hafi hann búið á efstu hæð og það hafi verið erfitt vegna verkja í hnjám en nú sé hann búsettur á fyrstu hæð og því sé það ekki vandamál í dag. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi við geðræn vandamál að stríða játandi, hann hafi verið misnotaður kynferðislega þegar hann var X ára sem hafi einangrað hann mikið.

Skýrsla H skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hann að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins 3. ágúst 2016. Samkvæmt skýrslunni er það mat skoðunarlæknis að kærandi geti ekki setið nema í tvær klukkustundir án þess að standa upp. Kærandi geti stundum ekki staðið upp af stól án þess að styðja sig við eitthvað. Kærandi geti stundum ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað upp af gólfi og rétt sig upp aftur. Kærandi geti ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að ganga um. Enn fremur geti kærandi ekki gengið upp og niður stiga á milli hæða án þess að halda sér. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Þá er það mat skoðunarlæknis að geðrænt ástand kæranda komi í veg fyrir að hann sinni áhugamálum sem hann hafi notið áður. Geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins. Andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi hafi lagt niður starf. Kærandi kvíði því að sjúkleiki hans versni fari hann aftur að vinna. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun á kæranda með eftirfarandi hætti:

„Frekar lágvaxinn, grannholda, ungur karlmaður sem segir sig vera […]. Hreyfir sig tiltölulega lipurlega. Gengur óhaltur. Beygir sig og bograr með vissum erfiðleikum og kvartar um óþægindi í hnjám. Hreyfi- og þreifieymsli í mjóbaki. Líkamsskoðun að öðru leyti innan eðlilegra marka.“

Um geðheilsu kæranda segir að hann búi við þunglyndis- og kvíðaeinkenni. Þá lýsir skoðunarlæknir atferli kæranda í viðtali með eftirfarandi hætti:

„Gefur frekar slaka sögu. Samtal fer fram á ensku. Situr kyrr í viðtali. Lélegt augnsamband. Fínlegur í fasi og hreyfingum.“

Í athugasemdum skoðunarlæknis segir:

„Flókin vandamál vegna félagslegrar stöðu, […] og verkjavandamáls sem ekki virðist hafa náð að bæta. Virðist hafa verið vinnufær á vinnumarkaði á tímabilum og líklega hugsanlega enn í léttu hlutastarfi ef heppilegt starf byðist. Starfsendurhæfing gæti verið raunhæf.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, metur örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti ekki setið nema í tvær klukkustundir án þess að neyðast til að standa upp. Slíkt gefur ekkert stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti stundum ekki staðið upp af stól án þess að styðja sig við eitthvað. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti stundum ekki beygt sig og kropið til að taka pappírsblað upp af gólfi og rétt sig upp aftur. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að ganga um. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki gengið upp og niður stiga á milli hæða án þess að halda sér. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Samtals er því líkamleg færniskerðing kæranda metin til tólf stiga á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis. Að mati skoðunarlæknis er andleg færniskerðing kæranda sú að geðrænt ástand kæranda komi í veg fyrir að hann sinni áhugamálum sem hann hafi notið áður. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi hafi lagt niður starf. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt staðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kvíði því að sjúkleiki hans versni fari hans aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt staðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til fimm stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin telur ekki tilefni til að gera athugasemdir við skoðunarskýrslu og leggur hana til grundvallar við mat á örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli. Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk tólf stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og fimm stig úr þeim hluta staðals er varðar andlega færni, þá uppfylli hann ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri er því staðfest.

Af gögnum málsins verður ekki ráðið að endurhæfing hafi verið reynd í tilviki kæranda. Í mati skoðunarlæknis kemur fram að starfsendurhæfing geti verið raunhæf í tilviki kæranda Samkvæmt 1. mgr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð er heimilt að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að átján mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings, sem er á aldrinum 18 til 67 ára, verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys að uppfylltum nánar tilgreindum skilyrðum. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur mikilvægt að endurhæfing sé fullreynd áður en til örorku komi. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefndin rétt að benda kæranda á að kanna hvort hann kunni að eiga rétt á greiðslum endurhæfingarlífeyris.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir