Almannatryggingar

3.5.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 433/2016

Miðvikudaginn 3. maí 2017

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 31. október 2016, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 26. október 2016 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en henni metinn tímabundinn örokustyrkur.  

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, dags. 31. ágúst 2016. Með örorkumati, dags. 26. október 2016, var umsókn kæranda synjað en henni metinn örorkustyrkur tímabundið frá 1. september 2016 til 31. ágúst 2020.  

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála þann 31. október 2016. Með bréfi, dags. 10. nóvember 2016, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 6. desember 2016, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 9. desember 2016. Með tölvupósti 19. desember 2016 bárust athugasemdir frá kæranda og voru þær kynntar Tryggingastofnun ríkisins með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 20. desember 2016. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að örorkumat Tryggingastofnunar verði endurskoðað og henni metin 75% örorka.

Í kæru segir að þegar kærandi hafi mætt til skoðunarlæknis Tryggingastofnunar hafi læknirinn verið tvíbókaður en hún hafi verið tekin fyrst inn í skoðun. Matið hafi því væntanlega verið framkvæmt í miklum flýti. Miðað við niðurstöður örorkumatsins sé það spurning hvort skoðunarlæknirinn hafi ef til vill ruglað henni saman við hinn sjúklinginn eða hann hafi ekki lesið gögnin um hana.

Í kæru segir að niðurstaða örorkumatsins sé á þá leið að hún sé með mikil stoðkerfiseinkenni og sé í yfirþyngd. Talið sé að mörg einkenna hennar megi rekja til umferðarslyss í X. Þá sé einnig saga um þunglyndi og kvíða. Henni hafi verið metinn endurhæfingarlífeyrir frá 1. september 2014 til 31. ágúst 2016. Niðurstaða endurhæfingar VIRK sé sú að starfsendurhæfing hafi verið talin fullreynd og starfsgeta hennar sé metin 25%.

Þá sé mat skoðunarlæknis að hún sé 50% öryrki. Þetta stangist verulega á við starfsgetumat VIRK og mat hennar heimilislæknis sem segi að kærandi sé óvinnufær. Heimilislæknir hennar sé með áratuga reynslu og sé vel hæfur til að meta vinnufærni hennar þar sem hann hafi þekkt hana frá því að hún var X ára gömul en skoðunarlæknir hafi varla á hálftíma komist að þessari niðurstöðu.

Þá segi í skoðunarskýrslu að hún geti ekki setið meira en eina klukkustund (hún geti varla setið í fimm mínútur í stól), geti stundum ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétt sig upp aftur, hún geti ekki staðið nema í 30 mínútur (hún geti það varla, hana hafi langað mikið til þess að leggjast á gólfið) án þess að ganga um en að öðru leyti sé líkamleg færni innan eðlilegra marka. Þá hafi komið fram að kærandi þjáist oft af geðsveiflum einhvern hluta dagsins, hún kvíði að sjúkleikinn muni versna við að fara aftur að vinna (hún hafi tvisvar sinnum farið út á vinnumarkaðinn þessi þrjú ár og hafi versnað mikið í báðum tilfellum þannig að þetta sé fullreynt í bili).

Kærandi hafi gert allt sem hafi verið í hennar valdi til þess að komast aftur á vinnumarkaðinn og hafi hug á að halda því áfram. Hún hafi farið á Reykjalund, í sjúkraþjálfun en hafi ekkert skánað þessi þrjú ár, henni hafi frekar versnað. Hún hafi reynt að sætta sig við það sem hún geti ekki gert en það sé mjög erfitt. Hún hafi reynt að vera í ræktinni en það sé erfitt fyrir hana vegna mikilla verkja. Hún hafi farið í sprautur, nálastungur, til B í meðferðir þar sem hún hafi verið toguð og teygð, hnykkingar, sundleikfimi og margt fleira. Hún geti ekki keypt í matinn, hún sé orðin svo þunglynd af þessu og það bæti ekki úr skák að fá að heyra það að hún geti bara unnið en í raun geti hún ekki unnið í eina klukkustund því hún sé alltaf verkjuð og hún fái aldrei hvíld.

Þetta hafi verið rosalega erfið ár fyrir hana líkamlega og andlega, hún sé sár og reið yfir að hafa lent í þessu slysi. Það reyni mjög mikið á andlega heilsu að vera kippt út af vinnumarkaði og hún fari fram á að þetta verði leiðrétt þar sem hún geti ekki lifað á örorkustyrk.

Þá segir í kæru að kærandi sé algjörlega óvinnufær. Sem rökstuðning fyrir því nefnir hún m.a. grindargliðnun, mikla verki í öllu stoðkerfinu, brjósklos í hálsi, hún sé með minnisleysi, hausverki, sjóntruflanir og svima. Kærandi geti ekki séð um eðlileg heimilisstörf, hún geti ekki setið í bíl eða á stól nema í stutta stund og hún verði að leggja sig oft yfir daginn til að slaka á í líkamanum. Kærandi notist mikið við kæli- og hitapoka ásamt verkjalyfjum og noti svefnlyf ef margar nætur hafa verið svefnlausar. Hún sé pirruð, leið og mjög reið, þá sé hún áhugalaus og sé bara að reyna að lifa af næstu ár. Hún sé líklega einnig með vefjagigt. Augljóst sé því af framangreindu að hún hafi ekki mikla möguleika á að stunda einhvers konar vinnu.

Kærandi hafi svarað spurningalista vegna færniskerðingar á ný sem fylgi með kæru og samkvæmt þeim svörum hafi hún gefið sér 118 stig í örorkumati.

Í athugasemdum kæranda er sérstaklega vikið að rökstuðningi skoðunarlæknis fyrir niðurstöðu hans. Varðandi liðinn að sitja á stól þá hafi það verið rök skoðunarlæknis fyrir niðurstöðu hans að kærandi sitji óþægindalítið í 45 mínútur á skoðunarfundi. Athugasemdir kæranda séu í fyrsta lagi að viðtalið hafi einungis verið í 25 mínútur og í öðru lagi hafi henni verið það illt að hún hafi einungis setið stutt og að það hafi verið þegar hann hafi látið hana setjast og standa upp af stól. Hún hafi staðið fyrir aftan stólinn og haldið sér uppi með því að liggja fram á stólbakið til að minnka verkina.

Varðandi liðinn að rísa á fætur þá hafi það verið rök skoðunarlæknis fyrir hans mati að hún hafi staðið upp vandræðalaust þrisvar sinnum af armlausum stól án þess að styðja sig. Kærandi gerir athugasemd við þessari röksemd skoðunarlæknis þar sem þetta sé í mótsögn við svarið á undan þar sem segir að hún hafi setið á stól í 45 mínútur. Hafi henni liðið svona vel að sitja í stólnum, hvers vegna hafi hún þá staðið upp þrisvar sinnum! Í eitt skiptið hafi læknirinn látið hana setjast niður og standa upp aftur sem henni hafi tekist með herkjum vegna verkja.

Varðandi liðinn að beygja sig hafi skoðunarlæknir rökstutt svar sitt þannig að hún hafi getað tekið upp blað af gólfi í skoðunarstofunni. Athugasemdir kæranda við þann rökstuðning læknis sé að hún hafi ekki tekið upp blað heldur tíkall.

Varðandi liðinn að standa þá hafi það verið mat skoðunarlæknis að hún geti ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að ganga um. Kærandi segir að þarna hafi skoðunarlæknirinn verið að giska. Fyrst hún sé svona fullfrísk eins og fram hafi komið í öllum hinum rökunum hvers vegna hafði hann skrifað bara 30 mínútur!

Varðandi liðinn að ganga á jafnsléttu hafi það verið mat skoðunarlæknis að hún eigi ekki í vandamálum með gang. Athugasemdir kæranda hafi verið að hún reyni að fara í gönguferðir en hún fái strax verki eftir fimm mínútur en hún gangi þó í um 20 mínútur þar sem að hún viti að það geri henni gott. Hún taki verkjalyf fyrir göngutúra svo að hún geti gengið svona lengi og þá stoppi hún oft til að hvíla sig. Eftir göngutúra leggist hún á hitateppi og sé með hitakraga um hálsinn og taki meiri verkjalyf og liggi í um eina klukkustund. Hún kvíði fyrir því að fara út að ganga. Hún viti hins vegar að ganga geri heilsu hennar gott.

Varðandi liðinn að ganga í stiga sem skoðunarlæknir hafi metið sem svo að hún eigi ekki í vandræðum með þá hafi sú niðurstaða verið rökstudd með því að hún hafi stigið upp og niður á pall þrisvar sinnum. Athugasemdir kæranda varðandi þennan lið sé að henni finnist erfitt að stíga upp á pall en hún geti það. Að ganga niður tröppur sé miklu erfiðara en hún geri það þó svo hún fái verki þar sem hún búi á annarri hæð í fjölbýli. Hún haldi aldrei á neinu upp og niður þessa stiga ekki einu sinni einum potti af mjólk.

Varðandi liðinn að sitja og horfa á sjónvarp þá hafi skoðunarlæknir metið það svo að hún þurfi að standa upp öðru hvoru. Athugasemdir kæranda við þann lið séu að það sé ekki rétt að hún sitji fyrir framan sjónvarpið þar sem að hún geti legið í sófanum og horft á einstaka þætti en hún geti ekki haft það af að horfa á heila bíómynd. Hún þurfi að hreyfa sig á milli og hún eigi erfitt með að vera kyrr í einhvern tíma vegna verkja. Þá muni kærandi að læknirinn hafi spurt hvort hún horfi á sjónvarpið eða þætti og að hún hafi svarað því játandi, það hafi verið það eina sem hún hafi verið spurð um.

Varðandi liðinn að nota hendur þá meti skoðunarlæknir að hún geti lyft báðum handleggjum án vandræða þar sem hún hafi lyft þeim upp við læknisskoðun. Athugasemdir kæranda séu að hún hafi ekki getað lyft höndunum upp vandræðalaust í fjögur ár því það taki svo í rifbeinin og efra bakið, hún hafi farið í sprautur út af því í axlirnar en það hafi ekki virkað.

Varðandi liðinn að kærandi hafi lyft tveggja kílógramma lóðum af borðinu með bæði hægri og vinstri. Kærandi segist ekki hafa komið nálægt neinum lóðum. Þá segir að fyrir hennar leyti þá séu tvö kílógrömm ekki mælieining fyrir starfsorku, það fari eftir dögum hversu slöpp hún sé.

Varðandi liðinn að lyfta og bera hafi skoðunarlæknir metið það svo með skoðun griplima að hún eigi ekki í vandræðum með að lyfta og bera. Athugasemdir kæranda séu að hún sé oft mjög aum í höndum, bólgin, með lítinn styrk og hún eigi erfitt með að halda á hlutum. Einnig taki það í efra bakið að halda á einhverju þótt það sé smátt. Hún eigi stundum erfitt með að skrifa á tölvuna og hún þurfi að taka sér pásur á milli.

Varðandi andlega færni þá hafi skoðunarlæknir staðfest fyrirliggjandi gögn og hafi tekið mark á þeim bæði varðandi þunglyndi og geðsveiflur. Þá segir kærandi að hún glími við þunglyndi og skapbresti og sé mjög misjöfn.

Í samantekt greinargerðar Tryggingastofnunar segi að ekki sé annað að sjá en að skýrsla skoðunarlæknis sé í samræmi við þau gögn sem liggi fyrir í málinu og vísað í læknisvottorð frá heimilislækni hennar. Athugasemdir kæranda við þessa fullyrðingu séu að samkvæmt læknisvottorði frá heimilislækni hennar þá sé hún óvinnufær.

Þá segi í greinargerð Tryggingastofnunar að sé skýrslan borin saman við starfsgetumat VIRK þá sé hún að mestu leyti í samræmi. Svo segir að lokum að VIRK geri aðeins meira úr erfileikum kæranda hvað varðar að sitja og sofa. Svar kæranda við greinargerð Tryggingastofnunar sé að skýrsla VIRK segi að hún sé með 25% starfsgetu hlutfall og sé óvinnufær og staðfesti það sem heimilislæknir hennar hafi sagt.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kært sé örorkumat Tryggingastofnunar, dags. 26. október 2016.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilegra viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti a.m.k. helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat

Kærandi hafi verið á endurhæfingarlífeyri og tengdum greiðslum hjá Tryggingastofnun síðan 1. september 2014 og hafi þeim greiðslum lokið þann 31. ágúst 2016.

Kærandi hafi sótt um örorku með umsókn, dags. 16. ágúst 2016. Örorkumat hafi farið fram þann 26. október sama ár. Niðurstaða örorkumats hafi verið að synja henni um örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar en hún hafi hins vegar verið talin uppfylla skilyrði örorkustyrks samkvæmt 19. gr. laganna. Matið hafi gilt frá 1. september 2016 til 31. ágúst 2020.

Við mat á örorku hafi tryggingalæknir stuðst við þau gögn sem hafi legið fyrir. Í þessu tilviki hafi meðal annars legið fyrir læknisvottorð C, dags. 16. ágúst 2016, skoðunarskýrsla D, dags. 15. september 2016, ásamt svörum kæranda við spurningalista vegna færniskerðingar og umsókn um örorku. Einnig hafi legið fyrir greinargerð VIRK ásamt fylgigögnum frá Reykjalundi, móttekið 26. ágúst 2016.

Við matið hafi verið stuðst við staðal Tryggingastofnunar sem skiptist í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá fimmtán stig í líkamlega hlutanum eða tíu stig í þeim andlega, þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta fyrir sig.

Í gögnum málsins hafi komið fram að kærandi hafi strítt við mikil stoðkerfiseinkenni ásamt yfirþyngd. Talið sé að mörg einkenni megi rekja til umferðarslyss þann X. Einnig sé saga um þunglyndi og kvíða. Kæranda hafi áður verið metið endurhæfingartímabil og samkvæmt greinargerð frá VIRK hafi starfsendurhæfing verið talin fullreynd. 

Við skoðun með tilliti til staðals hafi komið fram að kærandi geti ekki setið meira en eina klukkustund, geti stundum ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað upp af gólfi og rétt sig upp aftur, geti ekki staðið nema 30 mínútur án þess að ganga um. Að öðru leyti sé líkamleg færni innan eðlilegra marka. Einnig hafi komið fram að kærandi þjáist oft af geðsveiflum einhvern hluta dagsins og að hún kvíði því að sjúkleikinn versni við að fara aftur að vinna.

Í örorkumati Tryggingastofnunar hafi kærandi fengið níu stig í líkamlega hlutanum og tvö stig í þeim andlega. Skilyrði staðals um hæsta örorkustig hafi ekki verið uppfyllt en færni kæranda til almennra starfa hafi talist skert að hluta og henni því metinn örorkustyrkur (50% örorka) frá 1. september 2016 til 31. ágúst 2020.

Við vinnslu kærunnar hafi verið farið ítarlega yfir öll gögn málsins. Engin ný læknisfræðileg gögn hafi fylgt kæru en afstaða hafi verið tekin til fullyrðinga kæranda í kærunni sjálfri og tölvupósti frá henni sem fylgdi með.

Farið hafi verið sérstaklega yfir hvort niðurstaða skoðunarskýrslu læknis og örorkumat sem byggi meðal annars á þeirri skýrslu hafi verið í samræmi við gögn málsins, þ.m.t. svör kæranda við spurningalista og læknisvottorð, dags. 16. ágúst 2016, einnig gögn frá VIRK. Rétt sé þó að hafa í huga að í skoðunarskýrslu hafi svör kæranda og aðrar upplýsingar í málinu verið metnar af skoðunarlækninum með hliðsjón hvert af öðru, eins og fram hafi komið í rökstuðningi skoðunarlæknis.

Rétt sé að tæpa á nokkrum atriðum í skoðunarskýrslu, dags 15. september 2016.

Að sitja í stól: Kærandi hafi haldið því fram að hún geti kannski setið í fimm mínútur vegna óþæginda. Í skoðunarskýrslu hafi skoðunarlæknir metið það þannig að hún hafi ekki getað setið nema í eina klukkustund án þess að standa upp. Kærandi hafi setið í 45 mínútur á skoðunarfundi óþægindalítið. Kærandi hafi einnig sagt svo frá að hún sitji fyrir framan sjónvarp og horfi á bíómyndir og þætti en þurfi að rísa upp öðru hvoru.

Að rísa á fætur: Kærandi hafi sagt að hún ætti erfitt með að standa upp ef hún sitji í meira en fimm mínútur. Skoðunarlæknir hafi talið að kærandi eigi ekki í vanda með að standa upp af stól. Skoðunarlæknir hafi rökstutt það þannig að kærandi hafi staðið upp af stól eftir viðtal vandræðalaust og að kærandi hafi þrisvar staðið upp af armalausum stól án þess að styðja sig við. 

Að beygja sig og krjúpa: Kærandi hafi haldið því fram að hún eigi mjög erfitt með að beygja sig. Skoðunarlæknir hafi talið að kærandi geti stundum ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað af gólfinu og rétt sig upp aftur. Skoðunarlæknir hafi rökstutt það þannig að hún hafi getað tekið blað upp af gólfi í skoðunarstofu með því að beygja sig í hnjánum en hún kveðist stundum eiga erfitt með að taka upp hluti.

Að standa: Kærandi hafi sagt í svörum við spurningalista að hún geti staðið kannski í tíu mínútur. Skoðunarlæknir hafi talið kæranda ekki geta staðið nema í 30 mínútur án þess að ganga um. Kærandi þreytist við langar stöður t.d. í eldhúsi og vilji frekar ganga um en að setjast.

Að ganga á jafnsléttu: Í spurningalista hafi kærandi sagt að hún gæti gengið ágætlega í smá stund (líklega 10 – 15 mínútur) en það sé mismunandi eftir dögum. Skoðunarlæknir hafi talið að kærandi eigi ekki í vandamálum með gang miðað við þær forsendur sem geti gefið stig samkvæmt staðli. Kærandi fari í gönguferðir og geti gengið í 15 til 30 mínútur án þess að fá teljandi óþægindi. Sjá einnig skýrslu frá VIRK.

Að ganga í stiga: Kærandi hafi sagt að hún fái í bakið gangi hún upp og niður stiga. Skoðunarlæknir hafi ekki talið hana eiga í vandræðum með að ganga upp og niður stiga miðað við þær forsendur sem mögulegt sé að fá stig fyrir samkvæmt staðli. Kærandi hafi stigið upp á pall á skoðunarstofu með hægri og vinstri fæti til skiptis þrisvar sinnum vandræðalaust.

Að nota hendurnar: Kærandi hafi sagt í spurningalista að hún geti ekki vaskað upp, skúrað, lyft pönnu eða potti, sópað og að erfitt sé að lyfta höndunum. Skoðunarlæknir hafi metið það svo að kærandi eigi ekki eiga í vandræðum með að beita höndum miðað við þær forsendur sem geti gefið stig samkvæmt staðli. Fram hafi komið að kærandi hafi tekið upp smámynt af borðinu, bæði með hægri og vinstri hendi.

Að teygja sig: Kærandi hafi sagt að hún gæti lítið teygt sig eða snúið sér nema með verkjum. Skoðunarlæknir hafi metið kæranda þannig að hún geti lyft báðum handleggjum án vandræða. Samkvæmt skoðunarlækni hafi kærandi lyft báðum örmum beint upp við læknisskoðun vandræðalaust.

Að lyfta og bera: Kærandi hafi sagt að hún gæti ekki lyft neinu, t.d. ekki pottum eða pönnum. Skoðunarlæknir hafi talið kæranda ekki eiga í vandræðum við lyftu og burð miðað við þær forsendur sem geti gefið stig samkvæmt staðli. Skoðunarlæknir hafi tekið fram að kærandi taki tveggja kílógramma lóð upp af borði með bæði og hægri og vinstri hendi til skiptis. Skoðunarlæknir hafi talið að kærandi eigi ekki í vandræðum með að lyfta og bera eftir skoðun griplima með tilliti til þeirra atriða sem gætu gefið stig í þessum flokki.

Samkvæmt svörum við spurningalista hafi kærandi ekki talið sig eiga í neinum erfiðleikum með sjón, tal, heyrn, meðvitundarmissi eða stjórn á hægðum og þvaglátum og hafi því ekki verið farið í það frekar.

Skoðunarlæknir hafi einnig farið yfir andlega færni kæranda. Kærandi hafi hakað við að hún ætti ekki við geðræn vandamál að stríða en hún hafi tekið svo fram að hún væri þunglynd, sem sé í samræmi við læknisvottorð og önnur gögn málsins.

Í andlega hlutanum fái kærandi stig fyrir að þjást oft af geðsveiflum einhvern hluta dagsins og að hún kvíði því að sjúkleikinn versni við að fara aftur að vinna.

Yfirferð skoðunarlæknis yfir andlega færni kæranda sé að öllu leyti rökstudd og ekki hægt að sjá að þar sé um að ræða ósamræmi við fyrirliggjandi gögn, t.d. frá VIRK og læknisvottorð.

Ekki sé annað að sjá en að skýrsla skoðunarlæknis sé í samræmi við þau gögn sem liggi fyrir í málinu. Sé skýrslan borin saman við læknisvottorð, dags. 16. ágúst 2016, þá sé hún í samræmi við það sem þar komi fram. Sé skýrslan borin saman við starfsgetumat VIRK, dags. 15. júlí 2016, þá sé hún að mestu leyti í samræmi. Af orðalagi skýrslunnar megi ráða að VIRK hafi gert aðeins meira úr erfiðleikum kæranda við að sitja og sofa, en afstaða skoðunarlæknis sé í báðum þessum atriðum mjög vel rökstudd með hliðsjón af skoðun.

Í kæru og tölvupósti sem hafi fylgt með kæru hafi komið fram ýmsar fullyrðingar kæranda um eigið ástand sem ekki hafi verið studd af þeim gögnum sem lögð hafi verið fram af kæranda. Megi sem dæmi nefna að fullyrðingar kæranda um andlega færni sína séu ekki í samræmi við svör hennar við skoðun skoðunarlæknis.

Tryggingastofnun hafi lagt skoðunarskýrslu, dags. 15. september 2016, til grundvallar við örorkumatið. Stofnunin hafi farið yfir hana í ljósi gagna málsins og telji hana í samræmi við þau eins og fram komi hér að framan.

Það sé því niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla á umsókn kæranda að synja henni um örorkulífeyri en veita henni örorkustyrk hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Ákvörðun sú sem kærð sé hafi byggst á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum.

Telji kærandi að þau gögn sem hafi legið fyrir við örorkumat hennar þann 26. október 2016 gefi ranga mynd af ástandi hennar, þá sé henni alltaf frjálst að senda inn nýja umsókn með nýjum gögnum.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 26. október 2016, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en henni metinn örorkustyrkur tímabundið frá 1. september 2016 til 31. ágúst 2020. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkubætur samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkubætur frá stofnuninni samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 með reglugerðinni. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni. Þar leggjast öll stig saman og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki nái hann sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð C, dags. 16. ágúst 2016, þar sem fram kemur að sjúkdómsgreiningar kæranda séu sem hér greinir:

„Cervical disc disorder with radiculopathy

Depression nos

Obesity

Lumbago chronica“

Í læknisvottorðinu er sjúkrasögu lýst svo:

„A kom á bráðamóttökuna X eftir að hafa lenti í umferðarslysi deginum áður. Hafði verið farþegi í framsæti í bifreiðar, sem ekið var aftan á, var í belti. Fékk töluvert mikið högg að eigin sögn. Vaxandi einkenni frá mjóbaki og einnig eymsli í hálsi, brjósthrygg og niður í lendhrygg.

[…]

Áframhaldandi óþægindi í hálsi og brjóstbaki með leiðni niður ívi. hendi. E, bæklunarskurðlæknir kemur að málinu,, sendir sj m.a. í segulómun af hálshrygg (X) þar sem fram kemur m.a. lítið brjósklos C6-C7 vi. megin. Tilvísun á sjúkraþjálfun.

Versnun einkenna X og verður þá óvinnufær.

Í seinni tíð viðvarandi einkenni frá bakinu, mjöðmum og rifbeinum. Allatf þreytt, sefur misvel. Sjúkraþjálfun x1 í viku. Reykjalundardvöl X og X, sjá meðfylgjandi læknabréf. Þátttaka í starfsendurhæfingarprógrammi á vegum VIRK, sjá síðar.

Þunglyndi a.m.k. frá X, þurft á antidepressiva að halda meira og minna síðan.“

Um skoðun á kæranda 16. ágúst 2016 segir í vottorðinu:

„Vel til höfð og ómeðtekin. Yfirþyngd, X kg, hæð X cm. Fremur deyfðarlegt yfirbragð.

Bakið er beint en skert hreyfigeta í lumbal flexion með gólf-fingur diastasa 30cm. Áí erfiðleikum með að ná handleggjum í hástöðu í flexion og abduction. Skert hreyfigeta í hálsliðum, einkum í flexion og sú hreyfing nánast upphafin. Tensio 115/85 og puls 84/mín.“

Samkvæmt vottorðinu var kærandi metin óvinnufær. Í nánara áliti læknis á vinnufærni og horfum á aukinni á færni segir að kærandi sé talin hafa 25% starfsgetu til ákveðinna starfa.

Í athugasemdum í vottorðinu segir:

„X árs kona, X barna móðir og í sambúð. Með áralöng vandamál sem einkum tengjast stoðkerfi og inn í myndina fléttast þunglyndi að auki. Yfirþyngd. Dvöl á Reykjalundi fyrr á árinu X og X ára aðkoma VIRK þar sem niðurstaða starfsgetumats er 25% starfsgeta, að minnsta kosti tímabundið til ákveðinna starfa. Að mati undirritaðs er A óvær til vinnu á almennum vinnumarkaði eins og er og undirritaður mælir með fullri örorku henni til handa að minnsta kosti.“

Fyrir lá við örorkumatið starfsgetumat VIRK, dags. 15. júlí 2016. Í klínísku mati segir:

„Undirritaður hefur kynnt sér sögu A og skoðað hana og telur hér á ferðinni einstakling með ógreinda vefjagigt sem er hennar stærsta og aðalvandamál.

Staðan í dag og horfur:

Hún hefur verið í ferli hjá VIRK nú í tvö ár, fengið mikla sjúkraþjálfun, samkvæmt sjúkraþjálfara óbreytt ástand, hún var í ferli á Reykjalundi í sex vikur síðastliðið vor við útskrift þaðan er enn um að ræða töluverða verki þó farin að styrkjast og sumpart bætt líðan. Hvað varðar ferli hjá VIRK telur undirritaður starfsendurhæfingu fullreynda og rétt að ljúka því ferli.

Möguleg störf á vinnumarkaði m.t.t. styrkleika og hindrana:

Er um að ræða létta hreyfanlega vinnu sem mundi henta vefjagigtar fólki.

Starfsgeta miðað við ofantalin störf: 25%.

Undirritaður vill beina því til A og hennar heimilislæknis að kanna eftirfarandi hluti, hún þyrfti skoðun hjá gigtarlækni og staðfestingu á sjúkdómnum vefjagigt og þá tilhlíðandi og viðeigandi meðferð. Það þarf að fara yfir skjaldkirtil og skoða ef það er ekki búið og einnig kanna hvort um geti verið að ræða kæfisvefn sem grunn orsök.

Undirritaður vill einnig taka fram að starfsgeta í dag á 25% telur undirritaður vera tímabundið, horfur á aukinni starfsgetu síðar þegar grunnvandamál er greint og meðhöndlað.“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem hún skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig hún sé með brjósklos í hálsi, tognun í baki sem „fer illa tilbaka“, neðra mjóbak sé einnig slæmt og þá sé hún einnig með vefjagigt.

Kærandi svarar spurningu um hvort erfitt sé að standa upp af stól þannig að það sé stundum erfitt. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að sitja á stól þannig að hún geti setið í smá stund, kannski fimm mínútur, henni finnist erfitt að sitja. Hún fái tak í neðra og efra bak og finnist hún vera að sitja á steini. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa upp af stól þannig að það sé erfitt ef hún sitji í meira en fimm mínútur, aðallega út af neðra bakinu. Kærandi svarar spurningu um það hvort erfitt sé að beygja sig eða krjúpa þannig að það sé mjög erfitt, hún sé með tak í bakinu og mikil eymsli, eins og hún sé ennþá tognuð í bakinu. Kærandi svarar spurningu um það hvort erfitt sé að standa þannig að hún geti staðið kannski í tíu mínútur en þá séu komnir miklir þreytuverkir í bakið og hún vilji þá helst leggjast. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að ganga á jafnsléttu þannig að hún geti gengið ágætlega í smá stund, líklega tíu til fimmtán mínútur með verki en það fari eftir dögum. Oft geti hún gengið styttri tíma án mikilla verkja. Hún sé alltaf með verki, bara mismunandi slæma. Kærandi svarar spurningu um það hvort erfitt sé að ganga upp og niður stiga þannig að hún fái í bakið ef hún gangi upp eða niður stiga. Kærandi svarar spurningu um hvort erfitt sé að nota hendurnar þannig að hún geti ekki vaskað upp, skúrað, lyft pönnu, potti, sópað og að það sé erfitt að lyfta höndunum. Það sé eins og vöðvarnir virki ekki. Kærandi svarar spurningu um það hvort erfitt sé að teygja sig eftir hlutum þannig að hún geti lítið teygt sig eða snúið sér nema með verkjum. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera þannig að hún geti ekki lyft neinu, engum pottum eða pönnum. Að lokum svarar kærandi spurningu um það hvort hún eigi við geðræn vandamál að stríða neitandi.

Skýrsla D skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 15. september 2016. Samkvæmt skýrslunni mat skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að hún geti ekki setið nema í eina klukkustund án þess að neyðast til að standa upp. Kærandi geti stundum ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétt sig upp aftur. Kærandi geti ekki staðið nema 30 mínútur án þess að ganga um. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi eigi ekki við líkamlega færniskerðingu að etja samkvæmt örorkustaðli. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins og að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun á kæranda þannig í skýrslu sinni:

„1. Almennt

Er X cm og vegur um X kg. Er þannig í allnokkurri yfirþyngd. Situr eðlilega í viðtalinu í 45 mín. án vanda. Stendur upp án þess að styðja sig við. Göngulag er eðlilegt. Hreyfingar almennt fremur stirðar. Líkamsstaða bein.

2. Stoðkerfi

Getur staðið á tám og hælum en sest aðeins hálfa leið niður á hækjur sér. Hreyfiferlar í hálsi eru frekar stirðir og sársaukafullir í endastöðum. Hún getur lyft báðum örmum beint upp og haldið höndum fyrir aftan hnakka. Kemst með fingur að miðjum leggjum við framsveigju. Aftursveigja dálítið skert með óþægindum. Sömuleiðis hliðarsveigja og snúningur skertir hreyfiferlar með óþægindum.“

Um geðheilsu kæranda segir í skýrslunni að þar sé saga um þunglyndi og kvíða og að hún sé í lyfjameðferð.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, metur örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti ekki setið meira en eina klukkustund án þess að neyðast til að standa upp, hún geti stundum ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétt sig upp aftur og hún geti ekki staðið nema 30 mínútur án þess að ganga um. Hvert matsatriði gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðlinum. Líkamleg færniskerðing kæranda er því samtals metin til níu stiga. Að mati læknis er andleg færniskerðing kæranda sú að geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins og það er mat skoðunarlæknis að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar muni versna fari hún aftur að vinna. Andleg færniskerðing kæranda er því metin til tveggja stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst sé að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar hefur ekkert komið fram sem bendir til að það eigi við í tilviki kæranda.

Kærandi gerir töluverðar athugasemdir við skýrslu skoðunarlæknis og örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins. Kærandi bendir meðal annars á að örorkumatið hafi hvorki verið í samræmi við starfsgetumat VIRK þar sem hún hafi einungis verið talin vera með 25% starfsgetu né í samræmi við læknisvottorð heimilislæknis. Úrskurðarnefndin telur rétt að benda á að örorka samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er ekki metin með hliðsjón af starfsgetu umsækjanda heldur er hún ávallt metin samkvæmt örorkustaðli nema framangreind undanþága í 4. mgr. reglugerðar nr. 379/1999 eigi við. Því þurfa umsækjendur um örorkulífeyri almennt að uppfylla skilyrði örorkustaðalsins til þess að öðlast rétt til örorkulífeyris, óháð því hvort þeir hafi verið metnir óvinnufærir eða ekki.

Úrskurðarnefndin telur ekki tilefni til að gera athugasemdir við skoðunarskýrslu og leggur hana til grundvallar við mat á örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli. Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk níu stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og tvö stig úr andlega hlutanum, þá uppfylli hún ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er því staðfest.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir