Almannatryggingar

24.5.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 429/2016

Miðvikudaginn 24. maí 2017

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 27. október 2016, kærði B hdl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 26. ágúst 2016 um bætur úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 29. apríl 2016, sótti kærandi um bætur úr sjúklingatryggingu vegna tjónsatviks sem átti sér stað á Landspítalanum X.  

Í umsókninni er tjónsatvikinu lýst þannig að kærandi hafi leitað á Landspítalann til að undirgangast speglun vegna stíflunar í ristli. Á meðan á spegluninni stóð hafi ristillinn rofnað og innihald farið út í kviðarhol. Kærandi hafi strax farið í bráðaaðgerð þar sem skorið var upp á maga og hluti úr ristli fjarlægður og stómapoka komið fyrir. Sárið hafi verið heftað en rofnað og kærandi ekki fengið gróanda. Það hafi að lokum verið saumað en kærandi fljótlega farið að finna fyrir óþægindum og fengið sýkingar. Hann hafi þá aftur verið skorinn upp á öðrum stað og fengið dren til að hreinsa út vökvann. Síðan hafi sárasugu verið komið fyrir. Í X hafi hluti úr kvið verið fjarlægður, sárasugan tekin og lokað fyrir. 

Sjúkratryggingar Íslands höfnuðu bótaskyldu með bréfi, dags. 26. ágúst 2016, á þeirri forsendu að bótakrafa væri fyrnd með vísan til 19. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 2. nóvember 2016. Með bréfi, dags. 3. nóvember 2016, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 15. nóvember 2016, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún send kæranda með bréfi úrskurðarnefndar samdægurs. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur úr sjúklingatryggingu verði felld úr gildi og breytt á þá leið að fallist verði á kröfur hans í málinu. Er þess krafist að úrskurðað verði að kærandi eigi rétt á bótum á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúkratryggingu vegna þeirrar meðferðar sem hann hlaut á Landspítalanum frá X til X.

Kærandi kveður málsatvik vera þau að X hafi hann leitað á Landspítalann vegna verkja í öllum kviðnum. Í kjölfarið hafi verið tekin tölvusneiðmynd af kviðnum sem sýndi töluvert af hægðarinnihaldi í fallristlinum en ekkert innihald „distalt við stricturu“ neðarlega í bugðuristli. Í kjölfarið, eða þann X, hafi verið ákveðið að framkvæma speglun til víkkunar á bugðuristli. Speglunin hafi verið framkvæmd af C lækni. Í aðgerðarlýsingu hans segi orðrétt:

„A lá hjá okkur í X (sic), þá með colon ileus og reyndist hafa aðskotahlut í stricturu í colon við 30 cm. Losaður aðskotahlutur, hafði hægðir og gekk vel. Kemur nú aftur inn sl. sólarhring með colon ileus. Ákveðið að reyna að dilatera og deflatera colon þannig að hægt sé að forða honum frá stoma. A hefur verið skýrt frá þessu og complicationum, þar með áhættuna á perforation sem myndi leiða til bráða aðgerðar. Að fengnu samþykki gerum við í dag í sedation með 50 µg og Fentanyl og 5 mg af Dormicum.

Renni upp að stricturunni sem er við 30 cm. Tek biopsiur úr þessu. Virðist eins og benign strictura, ekki neinn cancer að sjá. Engar hægðir fyrir neðan stricturu. Ég set inn 16 mm balloon sem rennur auðveldlega upp í gegn og maður víkkar út án nokkurra vandræða í 16mm. Get þá speglað í gegn og sé upp fyrir ofan stricturuna. Hér eru þunnfljótandi hægðir, ekkert annað að sjá. maður sér bara stutta stricturu. Tek nýjar biopsiur. Þetta er þröngt og því ákveðið að reyna að dilatera upp í 20 mm. Þetta gengur án nokkurra vandkvæða og þarf engan þrýsting til þess að ná þessu upp. Spegla eftir þetta upp í colon fyrir ofan stricuruna og skola. Þegar ég er á leiðinni út fær sjúklingur skyndilega verki, renni speglunartæki aftur inn og sé þá að það er komið rof á colon. Kem út fyrir görn. Soga loft út hér eins og hægt er. Vakthafandi skurðlæknir látinn vita og starfsfólk skurðstofu og hann settur upp í bráðaaðgerð.“

Samdægurs, eða þann X, hafi verið framkvæmd bráðaaðgerð á kæranda. Í aðgerðarlýsingu segir orðrétt:

„Miðlínuskurður. Kem inn í frítt kviðarholt en það er allt fljótandi í þunnfljótandi hægðum sem eru skuggaefnislitaðar. Það er skolað ríkulega og mestur hlutinn sogaður upp. Rofið á ristlinum er þar sem colon sigmoideum er þrengdur en hér er um mjög stutta stricturu að ræða. Rofið er um 1 cm í þvermál. Mobilisera colon sigmoideum lateralt og medialt. Mesocolon er tekið sundur milli peanga og þeir hnýttir saman jafnóðum. Distlat er colon tekinn í sundur með TA heftibyssu. Heftilínan inverteruð með samfelldum prolene saum. Proximalt er colon tekinn sundur með GIA. Hemostasi er kontroleraður. Skolað enn á ný ríkulega. Op gert fyrir stóma vinstra megin. Tvö dren – eitt í pelvis og annað upp með vinstri flanka. Colon tekinn út. PDS í fascíu og hefti í húð. Colostómað fullþroskað með einstaka monocryl saumu.“

Í kjölfar aðgerðar lágu fyrir niðurstöður úr PAD sem sýndu vef frá ristli kirtilmyndandi krabbamein (adenocarcinoma). Var æxlið uppbyggt af „óreglulegum kirtilstrúkúrum sem focalt sýna cribriform mynstur og vaxa í desmoplatisku stoma. Ekki er hægt að segja til dýpt íferðar.“

Skurðsár kæranda greru hins vegar illa og vessaði mikið úr þeim. Þurfti af þeim sökum að skipta á sárinu a.m.k. 1 sinni á dag. Þann X lýsti hjúkrunarfræðingur sárinu með eftirfarandi hætti:

„Ofarlega í skurð sári eru lítil göt sem settar hafa verið aquacel ræma og grisjur yfir og filma, þarf ekki að skipta á því næstu daga nema vessi í gegn um umbúðir. Neðarlega í skurðsári hefur skurðurinn opnast djúpt niður kviðfitu. Settar saltvatnsgrisjur ofaní, 5 stk 10x10, þarf að passa að þær skili sér allar upp. Settar þurrar grisjur yfir og umbúðapúði. Þarf að skipta á þessu sári daglega amk. Ef ekki dugar ein skipting á dag getur sjúklingur farið á heilsugæsluna í D í skiptingu fyrri part dags. E skurðlæknir ætlar að hitta sjúkling X og skoða sárið og endurmeta meðferð á því.“

Í nótu E dags. X hafi komið fram að kærandi væri með „post op sárasýkingu“. Þá hafi einnig komið fram að það væri eitt stórt holrúm um neðanverðan kvið en önnur smærri ofar. Í nótunni komi fram að þurrka þurfi yfir með compressu úr sárunum en úr því neðsta kæmi enn nokkur vökvi. Hafi E lagt áherslu á að að compressan færi alla leið niður í sárið og fylli upp í holrúmið. Þá hafi verið bókaður tími viku síðar.

Kærandi hafi leitaði á ný á Landspítalann þann X. Í nótu E komi fram að mikið hafði vessað úr sárunum og þá einkum því sem neðst væri og því væri grunur um að compressur færu ekki nægilega djúpt í sárið. Kærandi myndi því framvegis koma á dagdeild til skiptingar en hafði fram að því farið á Heilsugæsluna D. Sama dag hafi verið skipt um nýja köku og poka. Þá komi fram í nótu hjúkrunarfræðings sama dag að 8 grisjur hefðu verið teknar úr sári sem væru illa lyktandi og að sett hafði verið hálf stór brunagrisja sem ýta þyrfti vel undir.

Þann X hafi kærandi hitt sérfræðilækni á krabbameinsdeild þar sem mælt hafi verið með „adjuvant“ lyfjameðferð og lagt upp með Xeloda og Oxaliplatin. Hafi kærandi fengið tíma aðra vikuna í X og átti þá að hitta F krabbameinslækni til að hefja krabbameinsmeðferðina. Sama dag hafi kærandi hitt hjúkrunarfræðing og komu þá í ljós vandamál með stomað sem var nokkuð innfallið og sár var á húðinni neðan við stomað en platan hafði losnað frá. Fóru því hægðirnar ekki í pokann. Hafi því verið skipt um stomað og settur þéttihringur. Þá hafi einnig komið fram að gul og grænleit slikja væri á grisjum á stóra sári.

Þá hafi kærandi leitað daglega á dagdeild skurðlækninga X þar sem vessaði talsvert úr stóra sárinu og vond lykt var úr því.

Þann X hafi kærandi verið skoðaður af deildarlækni en í nótu hans komi fram að „sárið grær vel að sögn og lítur vel út skv. hjúkrunarfr. sem hefur fylgt honum eftir.“ Þetta stemmi illa við nótu hjúkrunarfræðings sama daga þar sem fram kemur að „töluverður vessi í umbúðum í stóra sárinu og vessapollur í botni sárs. Umbúðir illa lyktandi.“ Þá hafi einnig komið fram að kærandi væri með hita og „blönduð flóra að ræktast“.

Kærandi hafi leitað mjög reglulega á dagdeild skurðlækninga í X þar sem lýst hafi verið ágætum gróanda í efri sárum en vandkvæðum með neðri sár og stoma og köku. Þann X hafi kærandi svo hitt krabbameinslækni sem ákvað að fresta lyfjameðferð vegna opna skurðsársins.

Þann X hafi kærandi átt bókaðan tíma á krabbameinsdeild en þá hafði lyfjameðferð ekki enn hafist vegna sársins sem gekk illa að gróa. Var samt sem áður ákveðið að hefja krabbameinsmeðferð.

Kærandi hafi haldið áfram að leita á dagdeild skurðlækninga vegna sáraskipta í X og X en alltaf var lýst litlum gróanda í sárinu.

Þann X hafi  kærandi leitað á bráðamóttöku þar sem hann lýsti verk hægra megin í kvið til hliðar við skurð. Talið var að kærandi væri kominn með sýkingu og því ákveðið að leggja hann inn og veita honum sýklalyf. Var kærandi svo útskrifaður degi síðar eða þann X.

Kærandi hafi haldið áfram að leita á göngudeild í umbúðaskipti það sem eftir lifði X.

Að kvöldi dags þann X hafi kærandi leitað á bráðamóttöku. Var hann þá kominn með hita. Var kærandi greindur með sýkingu í skurðsári og lungnabólgu. Var hann lagður inn þann X og útskrifaður degi síðar.

Þann X hafi kærandi leitað á  almenna göngudeild í sáraskiptingu. Var hann þá mæðinn og fölur. Ákveðið hafi verið að leggja kæranda inn og var hann sendur í tölvusneiðmyndun sem leiddi í ljós „vaxandi stærð á subscapsuler vökvasöfnun aftan til í hæ. lifrarblaði (sjást einnig 16/9). Vaxandi fleiðruvökvi og atelectasar. Grunur um byrjandi abscess aðlægt gallblöðru.“ Þá sé  því lýst í komunótu að engar VAC dælur hafi verið á lausu og þá hafi röntgenlæknir ekki treyst sér til ástungu á vökvasöfnunina. Degi síðar var svo ákveðið að framkvæma CT stýrða ástungu.

Í komunótu þann X segir svo:

„Hann hefur nú endurtekið fengið versnun á postop. sýkingum og endurteknar sýkingar í skurðsárið og lagt inn endurtekið á Smitsjúkdómadeild sem og Almenna skurðdeild vegna þessa. Það er því ekki forsvaranlegt að halda áfram adj. lyfjameðferð þar sem ljóst er að skurðsárið muni ekki ná að gróa fyrr með krabbameinslyfjameðferð í gangi.“

Áfram hélt hefðbundin meðferð við sáraskipti. Þann X var hins vegar ákveðið að setja upp sárasugu. Í innlagningarskrá X segir orðrétt:

„X ára maður með þekktan ca.coli, Duke C. Gekkst undir Hartmanns resection í X sl í kjölfar perforationar við risilspeglun og dilatation. Skurðsárasýking í kjkölfarið. Skurðsár gróið illa frá aðgerð. Er með lítið op í húð en holrúm subcutant. Legið nú í tvígang á stuttum tíma á smitsj.deild vegna sýkingar í skurðsári og pneumoniu. Lagðist aftur inn X vegna hita og hækkunar í sýkingarparametrum. CT sýnir vaxandi stæð á subcapsuler vökvasöfnun aftan til í hæ.lifrarblaði. Stungið á abcess. Ekki til VAC-dælur á LSH því útskrifast hann með dren og fer á dagdeild í skolun og sýklagjafir. Nú komin VAC-dælur og leggst hann því inn til meðhöndlunar á sárinu.

Lítið op í húð en holrúm subcutan. Excidera sárið. Skafa botninn. Set VAC umbúðir. Geri ráð fyrir skiptingu eftir 3-4 daga.“

Þá kemur fram að sári hafi verið lokað þann X.

Þann X hafi kærandi leitað á skurðlækningadeild og óskað eftir því að litið yrði á stómað vegna graftrar sem komið hafi út við stómað. Í meðferðarseðli kemur fram að hægt sé að kreista gröft út og einnig kæmi smá blóð. Þá hafi kærandi verið sendur í sneiðmyndatöku þar sem lýst sé  „óreglul. hnútum í mesenterium aðlægt hægri colon, þeir voru þar til staðar áður en höfðu aukist mikið og útlit samrýmist peritoneal carcinnomatosu. Ekki nein merki um versnun á sýkingu og ólíklegt að þetta væru menjar eftir það.“

Í göngudeildarnótu Heilsugæslunnar D þann X segir m.a.:

„Hins vegar, við nýlega sneiðmyndatöku af kviðarholi, gerð X sl., er lýst óreglul. hnútum í mesenterium aðlægt hægri colon, þeir voru þar til staðar áður en höfðu aukist mikið og útlit samrýmist peritoneal carcinomatosu. E hitti A og eiginkonu hans og ræddu þessar niðurstöður. Búið er einnig að skoða myndir af Gl tumorfundi og var samdóma álit að hér væri um að peritoneal carcinomatous að ræða. Ekki nein merki um versnun á sýkinu og ólíklegt að þetta væru menjar eftir það. Blóðprufur sýndu væga microscop. anemiu en ekki hækkun á CEA né CA19-9, ekki eru til mælingar áður en hann fór í aðgerðina í X. A og eiginkona hans eru vel upplýst um gang mála og þáplanið um palliativa lyfjameðferð.“

Í göngudeildarnótu frá Heilsugæslunni D þann X segir svo:

„A er með metastastiskan coloncancer með líklega peritoneal carcinomatosu. Byrjaði í palliativri chemotherapiu fyrir X, tók Xeloda 2000 mg x 2 á dag í 14 daga. Þoldi þá meðferð vel. Fyrirhugað að bæta við Oxaliplatin meðf. A hefur gengið í gegnum mjög erfitt sjúkdómsferli eins og sést á fyrri nótum. Greindist upphaflega með stóran tumor og perforation, fór í aðgerð, fékk miklar sýkingar í skurðsár og abcess í kviðarhol á eftir og þoldi hann ekki adjucant chemotherapiu vegna endurtekinna sýkinga og innlagna. Greindist síðan með fyrirferðir í peritoneum sem langlíklegast eru peritoneal carcinomatosa en búið er að ræða þetta á GL tumorfundum.“

Þann X hafi kærandi leitað á Landspítalann vegna blóðs í hægðum. Greindur með blæðingu í meltingarvegi og sendur í magaspeglun. Fékk tvær einingar af blóði. Speglunin sýndi hins vegar ekki blæðingarstað. Ákveðið að aðhafast ekkert frekar.

Þann X hafi verið ákveðið að stöðva lyfjameðferð kæranda þar sem „lyfjameðferð veldur honum töluvert miklum complicationum og sumum alvarlegum.“

Þann X hafi verið haldinn samráðsfundur og í dagál komi fram að lyfjameðferð hafi valdið fylgikvillum og því var ekki talið forsvaranlegt að halda henni áfram án þess að fyrir lægi staðfest vefjagreining. Farið var yfir myndir og fyrri grunur staðfestur. Þá segir orðrétt:

„Varðandi möguleikann á laparoscópíu og bíopsítöku eru hann talinn lítill með tilliti til fyrri aðgerða og fylgikvilla tengda þeim. Einnig er því velt upp hvaða tilgangi það þjóni ef ekki er mögulegt að veita frekari meðferð. Ráðlegging fundarins er obs og ný myndataka eftir 3 mán ef frekari meðferð reynist ekki möguleg.“

Þann X hafi verið framkvæmd ristil- og ristilsamgötun (colo-colostomy).

Í endurkomu þann X komi fram að skurður þar sem stoma var hafi gliðnað og var ítrekað skipt á umbúðum í kjölfarið næstu vikurnar. 

Þann X hafi kærandi leitað á bráðamóttökuna vegna kviðverkja og slappleika. Þá kom í ljós óþekkt stækkandi vökvaholrúm í kviðvegg. Var ákveðið að framkvæma skyldi ómstýrða ástungu og var sett dren sem skipt var daglega um næstu vikurnar. Útskrifaðist þann X en fékk Síprox töflur við pseudomonas sýkingu sem ræktaðist í vökvasafni.

Í göngudeildarnótu þann X kemur fram að kærandi hafi hitt deildarlækni á göngudeild. Þá var enn að koma mikið í drenið og ræktast hafði ónæmur pseudomonas. Í göngudeildarnótu kemur fram að óljóst sé hvað eigi að gera. Kærandi sé þó með aðskotahlut sem gæti vel verið uppspretta baktería. Fékk sýklalyf í æð.

Þann X var ákveðið að gera aðgerð þann X en í læknanótu segir m.a. um aðgerðina:

„A hefur legið nokkuð lengi inni. Hann hefur verið lagður inn endurtekið og verið með krónískt sýkta vökvasöfnun superficialt við fasciu kviðveggs hæ. megin. Reynt var að setja í þetta lítið dren f. nokkru með takmörkuðum árangri. Það er nú fyrirhugað að opna vel inn á þetta og hleypa öllu sem mögulega getur valdið þessum endurteknu sýkingum. Hann er tekinn á skurðstofu svæfður og það þvegið og dúkað og J-drenið liggur í gegnum kviðinn neðarlega hæ. megin og það er gerður þverskurður rétt fyrir ofan og er dissicerað í djúpið eftir dreninu en staðfest er að það liggur inn í neðri hluta holrýmisins. Það er síðan farið í gegnum það sem virðist vera mjög kalkaður, þykkur, krónískt fibrotiskur abcess veggur og djúpt við þetta þá kemur maður inn í stórt holrými sem nær í superior átt. Þar inni er talsvert mikið magn af necrotiskum vef sem er tekið út með peangi og síðan er holrýmið skolað ríkulega og allur sýnilegur necrotiskur vefur fjarlægður. Sett er svo stórt nr. 18 Abdovac dren inn í holrýmið og stefnt að því að skoða þetta x3 á sólarhring næstu daga en hugsanlegt er að það þurfi að debridera þetta á ný jafnvel með því að setja VAC í þetta á einhverjum tímapunkti.“

Önnur aðgerð hafi verið framkvæmd á kæranda þann A þar sem farið var inn í kviðvegginn og hreinsað út.

Kærandi hafi svo að lokum verið útskrifaður þann A en hafði þá legið inni í rúmar A vikur.

Þann A hafi kærandi aftur leitað á Landspítalann og hafði þá verið slappur. Við skoðun hafi stór og mikil fyrirferð reynst vera á neðanverðum kvið sem og roði og hiti. Hafi kærandi aftur verið lagður inn og ákveðið að taka hann í aðgerð samdægurs. Í aðgerðarlýsingu segir m.a.:

„A verið með sýkingu í kviðvegg í gömlu skurðsári og seromi. Það hefur ræktast úr þessu Pseudomonas. Kemur nú inn með mikinn cellulit og klára fluctation. Ákveðið að fara með hann á skurðstofu. Það er gríðarlega mikill panniculus og mikil fitufelling sem að flucterar og gerum þverskurð í mesta dependent partinn á þessu og komum fljótlega inn í purulent vökvasafn og drenerast nokkur hundruð ml. af þessu út. Förum inn með fingur og peanga og brjótum niður alla luculationir og manni finnst maður fara alveg klárlega niður á fasciu en finnum þó engan defect á fasciunni en það hafa ekki fundist fistlar hjá honum. Setjum síðan inn á Penrose kera í þetta.“

Næstu vikur og mánuði hafi kærandi ítrekað leitað á göngudeild þar sem sárholan var skoluð, skipt um stómapoka og umbúðir. Í öllum tilvikum er lýst miklum vessa og vondri lykt.

Þann A hafi kærandi lagður inn vegna aðgerðar. Í aðgerðarlýsingu segir m.a.:

„A fór í aðgerð í sumar vegna sýkingar í kviðvegg. Reyndist hafa cystiska fyrirferð sem hefur sýkst. Var drenereað og hefur hann undanfarnar vikur verið í skiptingum í göngudeild. Nú með sinus sem liggur djúpt inn  í holrými subcutant. Ekki fyrirséð að lokist. Því tekinn til aðgerðar þar sem fyrirhugað er excision á sári – sinus og VAC meðferð.

Gerður ellipsulaga skurður hægra megin neðan við nafla umhverfis fyrri skurð og sinus op og húð ásamt subcutis fjarlægt . Fylgi síðan sinus proximalt og kem inn í holrými sem er hnefastórt sem er fullt af skyggðum vökva. Teknar ræktanir. Excidera veggi holrýmisins inn að subcutis. Skef botninn sem kviðveggs fascían. Set nú VAC umbúðir. Sáraskipti fyrirhugð X.“

Þann X hafi kærandi aftur verið svæfður og tekinn til aðgerðar vegna VAC skipta. Í aðgerðarlýsingu segir:

„Svæfing innleidd. Þrifið og dúkað upp á hefðbundinn hátt. Skurðhjúkrunarfræðingur tekur VAC svampa af sárinu áður en dúkað er upp. Ellipsulaga skurður rétt hæ. megin við nafla umhverfis fyrri skurð. Þetta er hreint og gott blóðflæði í þessu. Kippum í burtu lítinn bandvefshnúð sem að er í fitunni. Eftir það setjum við nýjan svamp yfir, plöstum og sett sog á virðist vera vel lofthelt.“

Þann X hafi kærandi enn og aftur verið svæfður og tekinn til aðgerðar þar sem VAC umbúðir hafi verið fjarlægðar og nýjar settar í staðinn. Þann X þurfti einnig að framkvæma aðgerð á kæranda en hann þó ekki svæfður eða deyfður.

Í kjölfarið hafi kærandi ítrekað leitað á göngudeild í X, X og X í skipti á sárasugu og umbúðum en nær alltaf var lýst vondri lykt.

Þann X hafi verið gerð aðgerð á kæranda. Nánar tiltekið var gerð „revision og excision á þessu sári og gera panniculectomiu á sama tíma.“

Sjúkratryggingar Íslands hafi með hinni kærðu ákvörðun hafnað bótaskyldu úr sjúklingatryggingu á grundvelli þess að krafa um bætur úr sjúklingatryggingu vegna meðferðar sem fór fram á Landspítala háskólasjúkrahúsi þann X hafi verið fyrnd  samkvæmt 19. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Nánar tiltekið telji Sjúkratryggingar Íslands að tjónsatvikið hafi átt sér stað þann X en tilkynning kæranda hafi borist þann X en þá hafi tæp 5 ár verið liðin fá atvikinu. Þá hafi í ákvörðuninni verið lagt til grundvallar að kæranda „hafi mátt vera tjón sitt ljóst strax í framhaldi af bráðaaðgerð þeirri er framkvæmd var þann X (sic) enda fylgdi samfelld saga meðferðar í framhaldinu, bæði vegna hins tilkynnta atviks og krabbameins í ristli sem uppgötvaðist raunar í umræddri bráðaaðgerð. Þrautagöngu umsækjanda vegna sýkingar í skurðsári vegna hins tilkynnta atvik lauk í síðasta lagi í X er sárið var að fullu gróið og án sýkingar (sic), sbr. göngudeildarnótu, dags. X (sic)“.

Óhjákvæmilegt sé að gera athugasemdir við tilvitnaðar forsendur, enda séu þær um margt torskildar. Vísar kærandi annars vegar til þess að engin bráðaaðgerð hafi verið framkvæmd á honum þann X líkt og fram komi í hinni kærðu ákvörðun. Bráðaaðgerð hafi verið gerð á kæranda þann X í kjölfar þess að gat var gert á ristil kæranda við ristilspeglun. Þá verði af sjúkrasögu kæranda með engu móti séð að öll sár hafi verið gróin í X og þaðan af síður að hann hafi verið án sýkingar, líkt og fullyrt sé í hinni kærðu ákvörðun. Þá sé tilvísun Sjúkratrygginga Íslands til göngudeildarnótu, sem dagsett sé tæpu einu ári áður, með öllu óskiljanleg. Kærandi geti því með engu móti ráðið á hvaða gögnum eða forsendum hin kærða ákvörðun sé reist.

Þá sé því mótmælt að kæranda hafi verið kunnugt um tjón sitt á árinu X. Í þessu samhengi beri að líta til þess að þann X hafi fyrst verið framkvæmd samgötun á ristli kæranda. Þá hafi kærandi ítrekað greinst með sýkingar í kviðarholi frá X til X en á umræddu tímabili fór hann í X aðgerðir sem skiluðu flestar takmörkuðum eða engum árangri.

Í ljósi þessa sé vandséð að kæranda hafi mátt vera kunnugt um tjón sitt fyrir X. Í þessu samhengi beri til þess að líta kærandi var í nánast viðvarandi meðhöndlun í fjögur og hálft ár. Fullyrðingar um að kæranda hafi í upphafi meðhöndlunar sinnar mátt vera kunnugt tjón sitt séu fráleitar. Að sama skapi sé útilokað að leggja til grundvallar að kæranda hafi mátt vera kunnugt um tjón sitt á árinu X en af gögnum málsins verði með engu móti ráðið að á þeim tímapunkti hafi kærandi fengið upplýsingar um varanlegan heilsubrest sinn. Þvert á móti hafi raunir kæranda haldið áfram í tvö ár til viðbótar.

Við túlkun á því hvenær tjónþolum megi vera kunnugt um tjón í skilningi 19. gr. laga nr. 111/2000 sitt telji kærandi nærtækast að styðjast við túlkun Hæstaréttar á því hvenær tjónþoli fái vitneskju um kröfu sína í skilningi 99. gr. umferðarslaga nr. 50/1987 og hvenær vátryggingartaki fái vitneskju um þau atvik sem krafa hans sé reist á í skilningi 1. mgr. 124. gr. laga um vátryggingasamninga.

Í dómi Hæstaréttar í máli nr. 319/2014 hafði kona lent í slysi þann 24. maí 2006 þar sem hún hlaut áverka í baki og hnakka og var greind með tognun og ofreynslu á hálshrygg og tognun og ofreynslu í brjósthrygg. Talið var að fyrir árið 2010 hefðu öll einkenni verið komin fram. Hún hafi verið í sjúkraþjálfun á árinu 2010 og vonast til þess að ná bata. Sjúkraþjálfunin var hins vegar árangurslaus. Í dómi héraðsdóms, sem staðfestur var í Hæstarétti, kemur m.a. fram að konan „trúði því lengi vel að afleiðingar slyssins gengju til baka og heilsufar hennar myndi batna.“ Var því talið að konan hefði fyrst gert sér grein fyrir að hún hafi hlotið varanleg mein á árinu 2010.

Í dómi Hæstaréttar í máli nr. 7/2009 hafi maður lent í vinnuslysi í desember 2006. Haustið 2007 fór hann að finna fyrir verulegum og stigvaxandi verkjum og leitaði þá til lækna. Var hann síðan sendur í sjúkraþjálfun sem hann var í frá 11. desember 2007 til 28. mars 2008. Í kjölfarið þurfti hann að gangast undir aðgerð á öxlinni og fór hún fram þann 14. apríl 2008. Hæstiréttur taldi að manninum hefði ekki mátt vera kunnugt um að líkamstjón hans hefði varanlegar afleiðingar fyrr en við myndatöku þann 17. mars 2008 en þá hafi komið í ljós „allmikill áverki“ sem hafi leitt til þess að hann hafi farið í aðgerð þann 14. apríl 2008.

Í dómi Hæstaréttar í máli nr. 10/2015 hafði kona lent í umferðarslysi þann 24. nóvember 2008. Í málinu var því m.a. borið við af hálfu vátryggingafélagsins að konan hefði ekki tilkynnt slysið innan þeirra tímamarka sem kveðið er á um í framangreindu ákvæði og snerist ágreiningurinn því um það hvenær tjónþola hafði verið tjón sitt ljóst. Nánar tiltekið taldi vátryggingafélagið að konunni hefði verið kunnugt um tjón sitt þann 3. mars 2009 eða sama dag og hún lauk sjúkraþjálfun en þann dag höfðu matsmenn ákveðið sem stöðugleikatímapunkt. Í dómi Hæstaréttar var ekki á þetta fallist en í forsendum sagði m.a.:

„Í 1. mgr. 124. gr. laga nr. 30/2004 er meðal annars kveðið á um að sá sem á rétt til bóta samkvæmt slysatryggingu glati þeim rétti ef krafa er ekki gerð um bætur til vátryggingafélags innan árs frá því að hann fékk vitneskju um þau atvik sem hún er reist á. Í samræmi við orðanna hljóðan verður að skýra niðurlag þessa ákvæðis svo, þegar krafist er bóta vegna varanlegs líkamstjóns, að upphaf eins árs frestsins beri að miða við hvenær sá, sem orðið hefur fyrir slíku tjóni, hafi raunverulega gert sér grein fyrir að það hefði varanlegar afleiðingar fyrir hann, sbr. dóm Hæstaréttar 22. október 2009 í máli nr. 7/2009. Áfrýjandi greindi frá því í skýrslu sinni fyrir dómi að það hefði líklega verið í árslok 2009 eða byrjun árs 2010 sem hún hafi áttað sig á því að einkennin vegna slyssins væru orðin varanleg. Þessi skýring hennar samrýmist öðru því, sem fram er komið í málinu, svo sem vottorði sjúkraþjálfarans sem áður er getið. Að þessu virtu var ársfrestur sá, sem kveðið er á um í fyrrgreindu lagaákvæði, ekki liðinn þegar áfrýjandi tilkynnti stefnda um vátryggingaratburðinn 4. maí 2010.“

Þá vísar kærandi enn fremur til dóms Hæstaréttar Noregs sem birtur er í RG 197, bls. 919, en í því máli hafði maður lent í alvarlegu umferðarslysi þann 19. nóvember 1990. Hann hlaut fjölþætt meiðsl m.a. axlarmein, sem hér hefur þýðingu, þar sem nokkur óvissa var um hvenær manninum hefðu verið ljósar raunverulegar afleiðingar þess. Í málinu lá fyrir að maðurinn hefði verið talsvert óvinnufær vegna slyssins en inn á milli vinnufær. Rúmum tveimur árum eftir slysið eða þann 24. febrúar 1993 varð hann hins vegar aftur óvinnufær. Í dóminum var lagt til grundvallar að á þeim tímapunkti hafi hann fyrst vitað að meinið myndi hafa varanlegar afleiðingar fyrir hann.

Í ljósi alls framangreinds telji kærandi það liggja í augum uppi að ekki sé unnt að leggja til grundvallar að honum hafi mátt vera tjón sitt ljóst á þeim degi er sjúklingatryggingaratburður átti sér stað eða á meðan á virkri meðhöndlun stóð. Hafa beri í huga að þegar kærandi var í meðhöndlun stóð hann í þeirri von að hann myndi ná aftur bata. Segir þannig í göngudeildarskrá þann X að kæranda finnist hann „vera í lausa loft vegna óvissu um ástand sitt. Hann greinir frá því að vökvi hafi fundist í kviðarholi, sem skurðlæknar vilji bíða með að taka sýni af í þrjá mánuði.“ Af tilvitnuðum texta verði með engu móti ráðið að á þessum tíma hafi kæranda verið kunnugt um varanlegt heilsutjón sitt. Þá liggi fyrir að í meðferð kæranda hafi komið ítrekuð bakslög sem hægðu verulega á bataferli hans Hafi hann þannig greinst ítrekað með sýkingar og þurft að fara í margar aðgerðir. Þá hafi kærandi einnig greinst með krabbamein ofan á allt annað og þurft að undirgangast meðferðir vegna þess en lyfjameðferð krabbameinsins stöðvaði allan gróanda á sárum kæranda. Í ljósi alls þessa telur kærandi einsýnt að honum hafi ekki mátt vera tjón sitt ljóst fyrr en í fyrsta lagi við aðgerð þann X. Sé krafa kæranda um bætur því ófyrnd í skilningi 19. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Er þess því krafist að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 26. ágúst 2016 verði hrundið og breytt á þá leið að fallist verði á kröfur hans í málinu. Er þess krafist að úrskurðað verði að kærandi eigi rétt til bóta á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu vegna þeirrar meðferðar sem hann hlaut á Landspítalanum frá X til X.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að með ákvörðun, dags. 26. ágúst 2016, hafi  umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu verið synjað á þeim grundvelli að málið væri fyrnt, sbr. 1. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi komið fram að þrautagöngu kæranda vegna sýkingar í skurðsári vegna hins tilkynnta atviks hafi í síðasta lagi lokið í X þegar sárið hafi að fullu verið gróið og án sýkingar, sbr. göngudeildarnótur, dags. X og X. Því hafi verið ljóst að fyrningarfrestur 19. gr. laga um sjúklingatryggingu hafi verið liðinn er tilkynningin barst Sjúkratryggingum Íslands 3. maí 2016. Ekki hafi því verið heimilt að verða við umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu.

Í kæru séu gerðar athugasemdir við dagsetningar í forsendum fyrirliggjandi ákvörðunar. Ljóst sé að vísun í dagsetningu bráðaaðgerðar sem mál þetta snúist um var röng en hún fór fram X líkt og fram komi í ákvörðuninni en ekki X sama ár.

Í kæru hafi einnig komið fram, þessu tengt, að ekki væri með neinu móti hægt að sjá að öll sár hafi verið gróin í X líkt og fram komi í hinni kærðu ákvörðun. Í göngudeildarnótu, dags. X, komi skýrlega fram að kærandi hafi „…náð sér vel af sýkingum…“ og sé „Aðgerðarör vel gróið.“. Göngudeildarnótu þessa sé að finna á bls. 44 og 45 af 107 í sjúkraskrá þeirri er kærandi skilaði inn til nefndarinnar.

Kærandi telji vísun í göngudeildarnótu, dags. X, með öllu óskiljanlega en vísun í hana sé einnig finna í ofangreindri göngudeildarnótu frá X. Þar komi fram að umræddur læknir hafi hitt kæranda X sl. en þá hafi sár ekki verið að fullu gróið.

Í ákvörðun hafi því verið vísað í X í tengslum við að þá hafi sár ekki verið að fullu gróið en hafi verið það í X og því sé það fullyrt í ákvörðun að sár og sýking í skurðsári hafi í síðasta lagi verið gróið í X.

Af lestri kæru megi merkja að umfjöllun einskorðist ekki við hið meinta sjúklingatryggingaratvik heldur sé fjallað um þá miklu erfiðleika sem kærandi hafi sannarlega átt við að etja í tengslum við krabbamein og aðra erfiða sjúkdóma.

Eins og fram komi í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi krabbamein verið staðfest í aðgerð þeirri sem fram fór X eftir að rof kom á ristil við speglun. Sú aðgerð fór fram vegna meintra mistaka við speglun sem hafi ekki hlotið efnislega umfjöllun Sjúkratrygginga Íslands vegna fyrningar.  Ör eftir aðgerðina hafi verið lengi að gróa og komið upp sýking líkt og fram komi í ákvörðun. Það atvik og afleiðingar sem eiga undir lög um sjúklingatryggingu snúist því eingöngu um þetta tiltekna ör og sýkingu vegna aðgerðar X. Ísetning stómapoka í kjölfarið hafi tengst krabbameini kæranda en ekki rofi á ristlinum, enda hafi hluti ristils verið fjarlægður vegna krabbameins en ekki vegna rofsins. Í bréfi slysadeildar, dags. 20. maí 2015, hafi t.d. komið fram að kærandi væri öryrki eftir aðgerð vegna ristilkrabbameins.

Með vísun Sjúkratrygginga Íslands í X í tengslum við það tímamark er kærandi fékk vitneskju eða mátti fá vitneskju um tjón sitt, sé  átt við lok þeirra annmarka sem urðu vegna aðgerðarinnar sem gerð var vegna rofsins. Sjúkratryggingar Íslands séu sannarlega ekki að halda því fram að eftir það tímamark hafi heilsa kæranda verið orðin góð að öðru leyti.

Allar aðgerðir eftir ofangreint tímamark hafi verið vegna krabbameins eða annarra sjúkdóma kæranda og séu því tengdar grunnsjúkdómum kæranda. Fram hjá því verði ekki litið, enda taki lög um sjúklingatryggingu ekki til afleiðinga grunnsjúkdóma.

Kærandi hafi farið í aðgerð X þar sem gerð hafi verið reversal á Hartmanns, sbr. læknabréf, dags. X. Rétt sé einnig að nefna að kærandi fór í […] árið X.

Kærandi fjalli samhliða og án aðgreiningar um ástand sitt vegna meints sjúklingatryggingaratviks og ástands sem rekja megi til grunnsjúkdóms. Í kæru sé þannig vísað til þeirrar óvissu sem kærandi upplifði vegna ástands síns með vísan í göngudeildarnótu frá X. Þessi óvissa hafi verið fullkomlega skiljanleg í ljósi þess að á þessum tímapunkti hafi verið óvissa varðandi útbreiðslu krabbameins og hafði lyfjameðferð ekki gengið sem skyldi vegna fylgikvilla. Ástand kæranda á þessum tíma mátti því rekja til grunnsjúkdóms.

Sjúkratryggingar Íslands benda á að í göngudeildarnótu frá X sé ekki að finna í sjúkraskrá heilsugæslu sem fyrirliggjandi var hjá Sjúkratryggingum Íslands og barst með umsókn. Ganga megi út frá því að umrædd nóta hafi verið fjarlægð úr sjúkraskrá vegna persónulegra upplýsinga um þriðja aðila.

Með vísan til ofangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu á þeirri forsendu að krafa kæranda þar um sé fyrnd.

Í 1. mgr. 19. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu segir að kröfur um bætur samkvæmt lögunum fyrnist þegar fjögur ár séu liðin frá því að tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Í 2. mgr. sömu greinar segir að krafan fyrnist þó eigi síðar en þegar tíu ár séu liðin frá atvikinu sem hafði tjón í för með sér.

Sjúkratryggingum Íslands barst tilkynning kæranda 29. apríl 2016 um meint tjónsatvik sem átti sér stað X.

Samkvæmt gögnum málsins leitaði kærandi á Landspítala háskólasjúkrahús X vegna kviðverkja. Við rannsókn kom í ljós þrenging í ristli og var framkvæmd speglun til víkkunar en rof kom á ristil við framkvæmd hennar. Kærandi var því sendur í bráðaaðgerð þar sem gat á ristli var lagfært. Við aðgerðina var staðfest krabbamein í ristli og var hluti ristils fjarlægður með skurðaðgerð. Illa gekk að loka skurðsári sem greri ekki og sýking komst í sárið. Í göngudeildarnótu X kemur fram að kærandi hafi nú náð sér vel af sýkingu og sár sé vel gróið.

Við mat á því hvort krafa kæranda sé fyrnd kemur til álita í máli þessu frá hvaða tíma kærandi fékk eða mátti fá vitneskju um meint tjón sitt, sbr. 1. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu. Að mati úrskurðarnefndar er með tjóni í ákvæðinu átt við afleiðingar sjúklingatryggingaratviks.

Sjúkratryggingar Íslands telja að kæranda hafi mátt vera ljóst tjón sitt í síðasta lagi þann X en samkvæmt göngudeildarnótu hafi sár kæranda þá verið gróið.  Kærandi telur að hann hafi í fyrsta lagi getað áttað sig á afleiðingum tjóns síns X þegar hann fór í aðgerð.

Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sjúklingatryggingarlaga hefst fyrningarfrestur ekki þegar sjúklingatryggingaratburður á sér stað heldur miðast upphaf fyrningarfrests við það tímamark þegar tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur að kærandi hafi mátt fá vitneskju um tjón sitt þann X eftir að hann fór í bráðaaðgerð vegna rofs á ristli sem átti sér stað í ristilspeglun sama dag. Það ræður ekki úrslitum hvenær kæranda urðu afleiðingarnar ljósar að fullu heldur hvenær hann mátti vita af því að hann hefði orðið fyrir tjóni, óháð því hversu miklar eða varanlegar afleiðingarnar kynnu að hafa verið. Því fellst nefndin ekki á með kæranda að hann hafi ekki getað gert sér grein fyrir tjóninu fyrr en X. Það er því mat úrskurðarnefndar velferðarmála að rétt sé að miða upphaf fyrningarfrests á bótakröfu kæranda í málinu við X. Umsókn um bætur úr sjúklingatryggingu barst Sjúkratryggingum Íslands þann 29. apríl 2016 þegar liðin voru tæplega fjögur ár og ellefu mánuðir frá því að kærandi hefði mátt fá vitneskju um hið meinta tjón.

Niðurstaða úrskurðarnefndar er því sú að krafa kæranda um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu hafi ekki verið sett fram innan þess fjögurra ára fyrningarfrests sem 1. mgr. 19. gr. laga nr. 111/2000 kveður á um og sé því fyrnd. Bótaskylda samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu er því ekki fyrir hendi. Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu er því staðfest.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson