Almannatryggingar

10.5.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 425/2016

Miðvikudaginn 10. maí 2017

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 28. október 2016, kærði B lögfræðingur, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 29. júlí 2016 um bótaskyldu vegna slyss sem hann varð fyrir X.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Sjúkratryggingum Íslands barst tilkynning, dags. X, frá kæranda um að hann hefði orðið fyrir slysi við vinnu X. Í tilkynningunni er slysinu lýst þannig að kærandi hafi fallið á gipsplötu og slasast á hendi. Sjúkratryggingar Íslands höfnuðu bótaskyldu með bréfi, dags. 29. júlí 2016. Í bréfinu segir að ekki verði séð að slysið sé að rekja til skyndilegs utanaðkomandi atburðar eða að frávik hafi orðið á eðlilegri atburðarás heldur hafi læknisfræðileg gögn borið með sér að rekja megi slysið til þess að kærandi hafi verið að lyfta gipsplötu þegar hann hafi fundið smell í hægri upphandlegg. Slysatburð sé því að rekja til líkamlegra eiginleika en ekki skyndilegs utanaðkomandi atburðar eins og áskilið sé í 5. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga. Atvikið falli því ekki undir slysatryggingu almannatrygginga.

Kæra barst úrskurðarnefnd almannatrygginga 28. október 2016. Með bréfi, dags. 31. október 2016, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 10. nóvember 2016. Með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Með bréfi, dags. 24. nóvember 2016, bárust athugasemdir frá lögmanni kæranda. Með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag, voru athugasemdirnar sendar Sjúkratryggingum Íslands. Viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 20. desember 2016. Með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag, var viðbótargreinargerðin send lögmanni kæranda. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að úrskurðarnefnd velferðarmála endurskoði ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að hafna bótaskyldu samkvæmt slysatryggingum almannatrygginga.

Í kæru segir að Sjúkratryggingar Íslands hafi byggt afstöðu sína á upplýsingum sem fram hafi komið í samtímagögnum málsins, þ.e. læknisfræðilegum gögnum. Fram hafi komið í bráðamóttökuskrá, dags. X, að kærandi hafi verið að lyfta gipsplötu þegar eitthvað hafi gefið sig í hægri olnboga. Hann hafi fundið fyrir „sprengingu“ og fundist handleggurinn breyttur. Þá hafi komið fram í aðgerðarlýsingu, dags. X, að kærandi hafi verið að lyfta þungri gipsplötu þegar hann hafi fundið mikinn smell í hægri upphandlegg.

Misræmi hafi verið í gögnum málsins en í tilkynningu um slysið til Sjúkratrygginga Íslands, dags. X, hafi komið fram að kærandi hafi fallið á gipsplötu og við það slasast á hendi.

Með tölvubréfi 20. september 2016 hafi lögfræðingur kæranda farið þess á leit við Sjúkratryggingar Íslands að afstaða stofnunarinnar yrði endurskoðuð þar sem misræmi í gögnum málsins um tildrög slyssins hafi verið að rekja til tungumálaörðugleika. Kærandi tali hvorki íslensku né ensku og röng atvikalýsing hafi fyrir misskilning verið rituð í tilkynningu til stofnunarinnar og það komið í ljós eftir að kærandi hafi komið á fund og skýrt nánar frá atvikum með aðstoð túlks. Með tölvubréfi 28. september 2016 hafi stofnunin hafnað því að endurskoða afstöðu sína.

Kærandi telji að hann hafi orðið fyrir slysi við vinnu sína hjá C X.  Hann hafi verið að bera gipsplötu ásamt samstarfsmanni sínum. Á sama svæði fyrir aftan hann hafi pípari verið að saga í sundur rör þegar hann hafi rennt því skyndilega undir fætur hans. Kæranda hafi brugðið við það og engu munað að hann féllivið. Kærandi hafi þó náð að forða sér frá falli en til þess að halda jafnvægi hafi hann lyft plötunni snöggt upp og það verið með öllu ósjálfráð viðbrögð. Að öðrum kosti hefði hann misst plötuna og dottið. Við þessa snöggu lyftu á plötunni hafi hann slasast á hendi.

Við skoðun á báðum atvikalýsingum, þ.e. þeirri sem fram hafi komið í tilkynningu til Sjúkratrygginga Íslands og þeirri sem kærandi hafi lýst með aðstoð túlks, sé ljóst að um sé að ræða líkar lýsingar og auðvelt að sjá hvernig mistök hafi getað átt sér stað. Fyrir mistök hafi slysinu verið lýst með eftirfarandi hætti í tilkynningu um slys til Sjúkratrygginga Íslands: „A var við vinnu og féll á gipsplötu og slasaðist á hendi.“ Í tilkynningunni hefði með réttu átt að standa „A var við vinnu er honum brá við vegna vinnu annarra á svæðinu og til þess að bjarga sér frá falli voru ósjálfráð viðbrögð hans að lyfta gipsplötu sem hann hélt á upp fyrir höfuð sitt en við það slasaðist hann á hendi.“ Einnig sé auðvelt að sjá hvernig rétt atvikalýsing kæranda hafi rúmast innan lýsinga lækna í samtímagögnum en í þeim hafi einfaldlega komið fram að kærandi hafi verið að lyfta gipsplötum. Ekki sé óeðlilegt að þær lýsingar hafi ekki verið ítarlegri en raun ber vitni og ekki hafi þar komið fram að hann hafi verið að lyfta plötunni til að varna sér frá falli, enda hafi tungumálaörðugleikar einnig haft áhrif á samskipti kæranda og lækna.

Kærandi hafi ekki notið aðstoðar túlks fyrr en eftir að höfnun Sjúkratrygginga Íslands hafi borist. Þá fyrst hafi málið skýrst nægilega.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þar hafi verið vísað til úrskurðar úrskurðarnefndar almannatrygginga í máli nr. 365/2011. Í því tilliti bendi kærandi á að það mál hafi fjallað um hvort víkja bæri frá lögbundnum árstilkynningarfresti. Þar hafi verið um að ræða slys sem hafi verið tilkynnt sautján mánuðum eftir að það hafi átt sér stað og tjónþoli leitað seint til læknis vegna afleiðinga þess. Niðurstaða nefndarinnar hafi verið sú að orsakatengsl hafi ekki verið sönnuð og því ekki fallist á að líta bæri fram hjá árstilkynningarfresti. Ekki hafi verið að sjá að í úrskurðinum hafi falist almenn regla um að tungumálaörðugleikar geti ekki veitt aukið svigrúm. Hvað sem því líði sé í máli kæranda ekki um að ræða ágreining um tilkynningarfrest heldur sé ágreiningur um atvik málsins og hvort um sé að ræða slys í skilningi laganna. Kærandi hafi orðið fyrir slysi X og leitað samdægurs á slysadeild Landspítalans, nánar tiltekið kl. X. Hins vegar hafi tungumálaörðugleikar valdið því að misskilningur hafi komið upp í máli hans um atvik slyssins X.

Í atvikalýsingu samstarfsmanns kæranda á slysinu segi: „Slysið gerðist X  í herbergi þar sem stóðu gifsplötur. Pípulagningarmenn tóku svæði líka með pípum. Á meðan han bar gifsplötu með vini mínum (við vörum með gifplötu í höndunum), Pipulagningarmaður var að saga pípu. Þegar hann var búinn að því, partur af pípu datt á gólfið lendast á aðrar pípur sem vöru á gólfinu (það var soldið mikið af þeim). Pípur voru þá út um allt herbergi, ein af þeim veltist framhjá mér. Han stóð óvart á pípu og rann á því. Han missti jafnvægi og kippti gifsplötu upp . Han fór á slysó strax eftir að slysið gerðist . Aðstæður eru eins og ég sagði hérna uppi.“ Þessi lýsing vitnis hafi verið send Sjúkratryggingum Íslands 23. nóvember 2016 og þess óskað að málið yrði endurupptekið hjá stofnuninni. Vegna skamms tímaramma hafi svar stofnunarinnar ekki borist.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að samkvæmt þágildandi IV. kafla laga nr. 100/2007 um almannatryggingar séu launþegar slysatryggðir við vinnu sína að uppfylltum nánari skilyrðum laganna. Þá segi í 27. gr. laganna að með orðinu slys í merkingu almannatryggingalaga sé átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem valdi meiðslum á líkama þess sem tryggður sé og gerist án vilja hans.

Í tilkynningu, móttekinni 12. X, hafi verið að finna lýsingu á tildrögum og orsökum slyssins. Þar segi að kærandi hafi verið við vinnu og fallið á gipsplötu, við það hafi hann slasast á hendi. Í bráðamóttökuskrá, dags. X, hafi komið fram að kærandi hafi verið að lyfta gipsplötu þegar eitthvað hafi gefið sig í hægri olnboga. Hann hafi fundið fyrir „sprengingu“ og fundist handleggurinn breyttur. Í aðgerðarlýsingu, dags. X, segi að kærandi hafi verið að lyfta þungri gipsplötu fyrir þremur dögum þegar hann hafi fundið mikinn smell í hægri upphandlegg. Hann hafi því leitað á slysadeild og verið greindur með sinaslit.

Af fyrirliggjandi gögnum málsins verði ekki ráðið af hverju misræmi á tildrögum og orsök slyssins í tilkynningu og læknisfræðilegum gögnum hafi stafað. Sjúkratryggingar Íslands hafi því lagt til grundvallar fyrirliggjandi samtímagögn. Í hinni kærðu ákvörðun hafi einnig verið tekið fram að vinnuveitandi kæranda hafi ekki undirritað ofangreinda tilkynningu.

Að mati stofnunarinnar verði ekki séð að slysið sé að rekja til skyndilegs utanaðkomandi atburðar eða að frávik hafi orðið á eðlilegri atburðarás. Læknisfræðileg gögn málsins hafi heldur borið með sér að rekja megi slysið til þess að kærandi hafi verið að lyfta gipsplötu þegar hann hafi fundið smell í hægri upphandlegg. Slysatburð hafi því verið að rekja til líkamlegra eiginleika en ekki skyndilegs utanaðkomandi atburðar eins og áskilið sé í 27. gr. þágildandi laga og hafi atvikið því ekki fallið undir slysatryggingu almannatrygginga.

Í ljósi alls framangreinds hafi ekki verið heimilt að verða við umsókn um greiðslu bóta úr slysatryggingum almannatrygginga.

Nokkur vandi sé á höndum í málum sem þessum. Fyrir hafi legið að sú lýsing á atvikinu, sem kærandi hafi lagt fyrir nefndina, hafi komið fram eftir að ákvörðun stofnunarinnar hafi legið fyrir. Eins og fram hafi komið samrýmist sú skýring á engan hátt þeirri skýringu sem fram hafi komið í fyrrnefndri tilkynningu, dags. X, tæpum sex mánuðum eftir slysið.

Rétt hafi þó verið að umrædd lýsing kynni að rúmast innan þeirra lýsinga sem finna megi í læknisfræðilegum samtímagögnum. Ekkert hafi þó komið fram í þeim gögnum sem beinlínis hafi bent til þess að sú lýsing sem liggi nú fyrir hafi verið rétt.

Engir sjónarvottar hafi verið að slysinu samkvæmt tilkynningu og raunar sé tilkynning kæranda að mestu óútfyllt. Hjá því verði ekki komist að gera þá kröfu til þeirra sem tilkynni slys til stofnunarinnar að vandað sé til verks og nýjum ósamrýmanlegum lýsingum, sem komi fram eftir að ákvörðun liggi fyrir, verði hafnað.

Eins og fram hafi komið í tölvupóstsamskiptum Sjúkratrygginga Íslands og lögmanns kæranda hafi fyrirliggjandi umboð í málinu verið á íslensku og sé það eitt og sér athyglisvert í ljósi þess að samkvæmt kæru tali kærandi hvorki íslensku né ensku og hafi fyrst fengið aðstoð túlks eftir að ákvörðun stofnunarinnar hafi legið fyrir.

Að lokum sé rétt að vísa til úrskurðar úrskurðarnefndar almannatrygginga í máli nr. 365/2011, en þar hafi ekki verið fallist á að tungumálaörðugleikar hafi veitt kæranda aukið svigrúm.

Með kæru hafi engin ný gögn verið lögð fram. Að mati stofnunarinnar hafi því ekkert komið fram í málinu sem gefi tilefni til þess að víkja frá hinni kærðu ákvörðun.  

Í viðbótargreinargerð stofnunarinnar segir að 23. nóvember 2016 hafi borist tölvupóstur frá lögmanni kæranda með upplýsingum um að vitni hafi gefið lýsingu á atvikinu. Erindið hafi verið rætt á vegum Sjúkratrygginga Íslands en lögmaður upplýstur næsta dag að afstaða stofnunarinnar væri óbreytt þrátt fyrir hið nýja gagn. Afstaða stofnunarinnar hafi því legið fyrir þegar erindið hafi verið sent nefndinni.

Eins og fram hafi komið í fyrri greinargerð sé nokkur vandi á höndum í málum sem þessum. Fyrir hafi legið að sú lýsing á atvikinu sem kærandi hafi lagt fyrir nefndina hafi komið fram eftir að ákvörðun stofnunarinnar hafi legið fyrir. Sú skýring hafi á engan hátt samrýmst þeirri sem fram hafi komið í tilkynningunni, dags. X, tæpum sex mánuðum eftir slysið.

Með tölvupósti 23. nóvember 2016 og erindi til úrskurðarnefndar, dags. 24. nóvember 2016, hafi kærandi upplýst að vitni hafi sannanlega verið að atvikinu og lagt fram tölvupóst þar sem vitnið hafi lýst slysinu.

Sjúkratryggingar Íslands bendi sérstaklega á að óskað hafi verið eftir upplýsingum um vitni í tilkynningunni og því hafi að mati stofnunarinnar ekki verið tækt að líta á fyrirliggjandi vitnisburð sem samtímagagn sem hafi meira vægi en samtímaskráning á slysadeild.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um synjun Sjúkratrygginga Íslands á slysabótum vegna slyss sem kærandi varð fyrir X.

Við úrlausn þessa máls ber að leggja til grundvallar gildandi rétt á þeim tíma sem slysið átti sér stað. Í apríl 2015 voru ákvæði um slysatryggingar í IV. kafla laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Sá kafli hefur nú verið færður í sérstök lög, nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga. Samkvæmt þágildandi 1. málsl. 1. mgr. 27. gr. fyrrnefndu laganna taka slysatryggingar almannatrygginga til slysa við vinnu, iðnnám, björgunarstörf, hvers konar íþróttaæfingar, íþróttasýningar og íþróttakeppni, enda sé hinn slasaði tryggður samkvæmt ákvæðum 29. eða 30. gr. Í 2. málsl. 27. gr. segir að með slysi sé átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem veldur meiðslum á líkama þess sem tryggður er og gerist án vilja hans. Ákvæði samhljóða þágildandi 1. mgr. 27. gr. laga um almannatryggingar er nú að finna í 1. mgr. 5. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga.

Ekki er ágreiningur um að kærandi hafi verið við vinnu þegar hann varð fyrir meiðslum á hendi á vinnustað í vinnutíma. Til álita kemur hins vegar hvort skyndilegur utanaðkomandi atburður hafi valdið meiðslum á líkama kæranda og gerst án vilja hans, sbr. þágildandi 2. málsl. 1. mgr. 27. gr. laga um almannatryggingar.

Hvorki í lögunum sjálfum né lögskýringargögnum er skilgreint hvað átt sé við með því að atburður sé „utanaðkomandi“ og „skyndilegur“. Að mati nefndarinnar verða atvik að vera rakin til þess að eitthvað óvænt hafi átt sér stað og að óhapp verði ekki rakið til undirliggjandi sjúkdóms eða meinsemda hjá þeim sem fyrir óhappi verður. Tryggingaverndin nær því ekki til allra atvika, óhappa eða meiðsla sem geta átt sér stað við vinnu heldur einungis ef um slys er að ræða.

Í tilkynningu til Sjúkratrygginga Íslands um slysið, dags. X, þar sem óskað er nákvæmrar lýsingar á tildrögum og orsökum slyssins, segir svo:

„A var við vinnu og féll á gipsplötu og slasaðist á hendi.“

Í bráðamóttökuskrá D læknis, dags. X, er atvikum lýst svo:

„Hann var að lyfta gipsplötu, gaf sig eitthvað í hægri olnboga, fann eins og sprengingu. Fannst handleggurinn breittur. Hann er hraustur, rétthentur.“

Kærandi fékk eftirfarandi greiningar á slysdegi: Áverki á vöðva og sin annarra hluta tvíhöfðavöðva og algjört slit á distal festu hægri biceps vöðva.

Í aðgerðarlýsingu E læknis, dags. X, er slysinu lýst svo:

„Var að lyfta þungri gipsplötu fyrir þremur dögum síðan þegar hann fann mikinn smell í hæ. upphandleggnum.“

Með hliðsjón af framangreindum lýsingum á tildrögum og orsökum slyssins telja Sjúkratryggingar Íslands að slysið sé ekki að rekja til skyndilegs utanaðkomandi atburðar heldur líkamlegra eiginleika.

Með tölvupósti lögfræðings til Sjúkratrygginga Íslands 20. september 2016 barst ný skýring kæranda á tildrögum og orsök slyssins sem var niðurstaða fundar hans með lögfræðingnum og túlki. Skýringin er svohljóðandi:

„Umbj. minn var að bera gipsplötu ásamt samstarfsmanni sínum. Á sama stað var pípari að saga rör og renndi því skyndilega undir lappirnar á umbj. mínum sem brá og féll næstum við. Hann náði að forða sér frá falli en til þess lyfti hann plötunni skyndilega upp þegar honum brá við það að rörinu var stungið undir lappirnar á honum. Það voru ósjálfráð viðbrögð hjá honum að lyfta plötunni svo hann myndi ekki missa hana og detta. Þegar hann lyfti plötunni svo snögglega þá slasaðist hann.“

Þá kom fram skýring vitnis að atvikinu í tölvupósti 9. nóvember 2016 til lögfræðings.

Úrskurðarnefnd velferðarmála leggur á það sjálfstætt mat hvort bótaskylda vegna slyss kæranda telst vera fyrir hendi og metur það á grundvelli fyrirliggjandi gagna málsins sem nefndin telur nægileg. Við úrlausn máls þessa ber að líta til þess hvort skyndilegur utanaðkomandi atburður hafi valdið meiðslum kæranda. Eitthvað óvænt verður að hafa gerst sem veldur tjóni á líkama hans. Verði ekki frávik frá þeirri atburðarás sem búast mátti við og engar óvæntar aðstæður koma upp, er ekki um slys að ræða í skilningi almannatryggingalaga.

Fyrir liggur að framangreindar atvikalýsingar eru misjafnlega ítarlegar og ber þeim ekki saman að öllu leyti. Kærandi vísar til þess að tungumálaörðugleikar hafi valdið því að lýsingu á tildrögum og orsökum slyssins hafi verið ábótavant en hann tali hvorki íslensku né ensku.

Samkvæmt frumgögnum málsins, þ.e. framangreindri bráðamóttökuskrá og aðgerðarlýsingu, fann kærandi fyrir smell í hægri upphandlegg eða eitthvað gaf sig í hægri olnboga þegar hann lyfti plötu. Þá kom fram skýring í tölvupósti lögfræðings fyrir hönd kæranda, um sautján mánuðum eftir að atvikið átti sér stað, þess efnis að kæranda hafi brugðið vegna starfa pípara sem hafi rennt röri skyndilega undir fætur hans og hann þess vegna lyft plötunni til að forða sér frá falli. Í atvikalýsingu vitnisins kemur fram önnur skýring þar sem segir að brot af pípum hafi legið um allt gólf og kærandi óvart stigið á pípu.

Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála verður að byggja mat á því hvort sönnuð séu atvik er varði bótaskyldu samkvæmt frumgögnum málsins, eftir því sem kostur er. Þannig hafa samtímagögn meiri þýðingu við sönnun á rétti til bóta en gögn sem verða til síðar. Við heildstætt mat á þessu máli telur úrskurðarnefnd að horfa beri til þess að frumgögn málsins bendi til þess að umrædd meiðsli kæranda hafi verið að rekja til undirliggjandi meinsemda hans en ekki skyndilegs utanaðkomandi atburðar. Lýsingum þeirra lækna sem meðhöndluðu kæranda í kjölfar slyssins ber saman um að orsök áverkans hafi verið innri verkan þegar kærandi lyfti gipsplötunni. Þá horfir nefndin jafnframt til þess að viðbótarskýringar á umræddu atviki í þá veru að utanaðkomandi atburður hafi valdið slysinu bárust eftir að Sjúkratryggingar Íslands höfðu tekið ákvörðun um bótaskyldu.

Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála að skilyrði þágildandi 2. málsl. 1. mgr. 27. gr. laga um almannatryggingar um að skyndilegur utanaðkomandi atburður hafi valdið meiðslum á líkama kæranda sé ekki uppfyllt. Synjun Sjúkratrygginga Íslands um bótaskyldu er því staðfest.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands um bótaskyldu vegna slyss A, sem hann varð fyrir X, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir