Almannatryggingar

3.5.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 420/2016

Miðvikudaginn 3. maí 2017

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 24. október 2016, kærði B hdl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 10. október 2016 um þátttöku í kostnaði vegna læknismeðferðar í C.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með bréfi, dags. 29. júní 2016, var óskað greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna aðgerðar sem kærandi gekkst undir vegna brjóskloss. Aðgerðin var framkvæmd X í C. Með bréfinu fylgdi afrit af bréfi aðgerðarlæknis og reikningi vegna aðgerðarinnar.

Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 10. október 2016, synjaði stofnunin greiðsluþátttöku í kostnaði vegna aðgerðarinnar. Í bréfinu segir að samkvæmt 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar sé heimilt að sækja heilbrigðisþjónustu yfir landamæri aðildarríkja EES-samningsins og fá endurgreiddan útlagðan kostnað við læknisþjónustuna eins og um læknisþjónustu innanlands væri að ræða, enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taki þátt í að greiða hér á landi. Umsókn kæranda var synjað á þeirri forsendu að ljóst væri að skilyrði fyrir endurgreiðslu lækniskostnaðar erlendis væru ekki uppfyllt í tilviki hans, enda væri sambærileg skurðaðgerð og hann gekkst undir í C ekki í boði hér á landi.     

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 26. október 2016. Með bréfi, dags. 27. október 2016, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 18. nóvember 2016, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt lögmanni kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 21. nóvember 2016. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að viðurkennd verði greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna læknismeðferðar hans í C.

Í kæru segir að um sé að ræða aðgerð vegna brjóskloss sem hafi verið framkvæmd X. Það sé afstaða Sjúkratrygginga Íslands að sambærileg skurðaðgerð sé ekki í boði hér á landi. Kærandi telji aftur á móti að um mistök hafi verið að ræða hjá lækni og viljaleysi til að senda hann til meðferðar erlendis. Kærandi telji ljóst að meðferðarlæknir hafi ekki valdið meðferð hans og málið verið tilkynnt til sjúklingatryggingar vegna þessa.

Þá telji kærandi bæði óréttlátt og ómálefnalegt að synja honum um greiðslu kostnaðar á sama tíma og sá sem hefði fengið viðunandi meðferð hér á landi hefði fengið umsókn frá meðferðarlækni um læknismeðferð erlendis og þar af leiðandi greiðsluþátttöku frá Sjúkratryggingum Íslands.

Með vísan til jafnræðisjónarmiða geri kærandi þá skýlausu kröfu að honum verði endurgreiddur ofangreindur lækniskostnaður sem honum hafi verið nauðsyn að stofna til svo að heilsu hans yrði sem best borgið. Kærandi mótmæli því að hann þurfi að bera hallann af því að takmarka tjón sitt gagnvart stofnuninni.   

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að stofnuninni hafi borist umsókn um greiðsluþátttöku vegna læknismeðferðar kæranda í C, dags. 29. júní 2016. Hann hafi þá þegar gengist undir aðgerð þar í landi X.

Óumdeilt sé að um sé að ræða fyrir fram ákveðna læknismeðferð, enda hafi verið óskað eftir endurgreiðslu á grundvelli 23. gr. a. laga nr. 112/2008, landamæratilskipunarmál.

Það séu þrjár mögulegar leiðir færar í málum sem varði fyrir fram ákveðna læknismeðferð.

Í fyrsta lagi sé um að ræða siglinganefndarmál þegar nauðsynlegar læknismeðferðir séu ekki í boði á Íslandi, sbr. 23. gr. laga nr. 112/2008 og reglugerð nr. 712/2010. Sækja skuli um fyrir fram samþykki Sjúkratrygginga Íslands áður en læknismeðferð sé veitt, sbr. 3. mgr. 23. gr. laga nr. 112/2008.

Í öðru lagi sé um að ræða biðtímamál þegar biðtími eftir nauðsynlegri læknismeðferð sé of langur og því teljist meðferð ekki í boði á Íslandi. Þetta eigi einungis við um lönd innan EES og þegar heilbrigðisþjónusta sé veitt innan hins opinbera heilbrigðiskerfis, sbr. reglugerð nr. 442/2012. Sækja skuli fyrir fram um samþykki Sjúkratrygginga Íslands áður en læknismeðferð sé veitt, sbr. 20. gr. reglugerðar nr. 442/2012.

Í þriðja lagi sé um að ræða landamæratilskipunarmál þegar einstaklingur velji að fá meðferð í öðru EES landi en sínu eigin, sbr. 23. gr. a. laga nr. 112/2008 og reglugerð nr. 484/2016. Þegar um innlögn sé að ræða skuli sækja fyrir fram um samþykki Sjúkratrygginga Íslands áður en læknismeðferð sé veitt, sbr. 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016.

Í máli kæranda hafi allir þrír möguleikar verið skoðaðir og eins og skýrt komi fram sé gerð skilyrðislaus krafa um fyrir fram samþykki Sjúkratrygginga Íslands áður en læknismeðferð sé veitt, sbr. fyrri úrskurði úrskurðarnefndar um fyrir fram samþykki, til dæmis úrskurð nr. 335/2015 þar sem einstaklingur hafði ekki fengið samþykki áður en læknismeðferð fór fram og því var synjun stofnunarinnar staðfest.

Kærandi hafi farið í meðferðina áður en hann hafði aflað fyrir fram samþykkis, aðgerðardagur var X.

Að framansögðu sé það niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands að ekki sé heimilt að greiða kostnað vegna læknisþjónustu sem veitt var í C þann X og sé því óskað eftir því að synjun stofnunarinnar verði staðfest.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um þátttöku í kostnaði vegna læknismeðferðar kæranda í C.

Fyrir liggur samkvæmt gögnum málsins að kærandi gekkst undir aðgerð vegna brjóskloss í C þann X og óskaði greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna hennar á grundvelli 1. mgr. 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar með umsókn, móttekinni 29. júní 2016 hjá stofnuninni. Með bréfi, dags. 10. október 2016, synjaði stofnunin umsókn kæranda á þeirri forsendu að lagaskilyrði um að þjónustan væri samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taki þátt í að greiða hér á landi væri ekki uppfyllt. Í greinargerð stofnunarinnar var synjun um greiðsluþátttöku byggð á því að kærandi hefði farið í aðgerðina án þess að afla samþykkis fyrir fram.

Í 1. mgr. 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar segir að nú velji sjúkratryggður að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins og endurgreiða þá sjúkratryggingar kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða, enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taka þátt í að greiða hér á landi. Í 4. mgr. sömu greinar segir að ráðherra skuli með reglugerð kveða nánar á um framkvæmd greinarinnar, meðal annars um hvenær sækja skuli fyrir fram um samþykki fyrir endurgreiðslu á grundvelli 1. mgr. Reglugerð nr. 484/2016 um heilbrigðisþjónustu sem sótt er innan aðildarríkis EES-samningsins en hægt er að veita hér á landi og um hlutverk innlends tengiliðar vegna heilbrigðisþjónustu yfir landamæri, hefur verið sett með stoð í framangreindu lagaákvæði.

Í 1. mgr. 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016 segir að áður en sjúkratryggður ákveður að sækja heilbrigðisþjónustu til annars aðildarríkis EES-samningsins samkvæmt 2. gr., skuli hann meðal annars sækja fyrir fram um samþykki fyrir endurgreiðslu eða þátttöku í kostnaði frá Sjúkratryggingum Íslands þegar meðferð krefst innlagnar á sjúkrahús í að minnsta kosti eina nótt eða óslitinnar meðferðar í meira en sólarhring.   

Með umsókn kæranda fylgdi bréf D MD, aðgerðarlæknis, dags. X. Þar kemur fram að meðferðin hafi verið eftirfarandi: „NAB 96 Lumbar disc arthroplasty L4/L5 an L5/S1“. Úrskurðarnefnd telur að ætla megi út frá gögnum þessa máls að sú aðgerð sem kærandi gekkst undir í C hafi krafist innlagnar á sjúkrahús í að minnsta kosti eina nótt eða óslitinnar meðferðar í meira en sólarhring. Samkvæmt því bar kæranda að afla fyrir fram samþykkis frá Sjúkratryggingum Íslands, sbr. 1. mgr. 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016, en fyrir liggur að það var ekki gert. Þegar af þeirri ástæðu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að kærandi uppfylli ekki skilyrði til greiðsluþátttöku vegna læknismeðferðarinnar á grundvelli 23. gr. a laga um sjúkratryggingar. Þá verður ekki ráðið af gögnum málsins að skilyrði til greiðsluþátttöku séu fyrir hendi á grundvelli 23. gr. laga um sjúkratryggingar og 2. tölul. 20. gr. reglugerðar Evrópuþingsins og ráðsins nr. 883/2004 um samræmingu almannatryggingakerfa, sem innleidd var í íslenskan rétt með reglugerð nr. 442/2012, enda er einnig skilyrði fyrir greiðsluþátttöku samkvæmt þeim ákvæðum að afla skuli samþykkis Sjúkratrygginga Íslands fyrir fram ef meðferð er ekki nauðsynleg án tafar.

Með hliðsjón af framangreindu er synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku vegna læknismeðferðar hans í C staðfest.   

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um þátttöku í kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir