Almannatryggingar

3.5.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 417/2016

Miðvikudaginn 3. maí 2017

A
gegn
Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 24. október 2016, kærði B hrl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 26. september 2016 um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem hún varð fyrir þann X 2014.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi við vinnu þann X 2014. Hún hrasaði um […] og féll í gólfið. Slysið var tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og bótaskylda samþykkt. Með bréfi, dags. 28. september 2016, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hafi verið metin 8% en þar sem örorkan hafi verið minni en 10% greiðist ekki örorkubætur.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála þann 25. október 2016. Með bréfi, dags. 27. október 2016, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 22. nóvember 2016. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 24. nóvember 2016, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu en ráða má af kæru að óskað sé endurskoðunar úrskurðarnefndar velferðarmála á mati á varanlegum afleiðingum slyssins þann x 2014.

Rökstuðningur fylgdi ekki kæru en lögmaður kæranda vísar til matsgerðar C læknis og D lögfræðings, dags. 27. nóvember 2015.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að ákvörðun stofnunarinnar um varanlega læknisfræðilega örorku sé sjálfstætt mat sem stofnuninni sé falið að gera lögum samkvæmt, sbr. þágildandi 2. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Stofnunin byggi ákvörðun sína á fyrirliggjandi gögnum þegar litið sé svo á að mál sé að fullu upplýst og stofnunin sé ekki bundin af niðurstöðu annarra sérfræðinga. Þá taki Sjúkratryggingar Íslands sjálfstæða ákvörðun um hvort orsakatengsl séu milli einkenna og hins tilkynnta slyss. Örorka sú sem metin sé samkvæmt IV. kafla almannatryggingalaga nr. 100/2007 sé læknisfræðileg örorka þar sem metin sé skerðing á líkamlegri og eftir atvikum andlegri færni hjá einstaklingum sem hafi orðið fyrir líkamstjóni. Við matið sé stuðst við miskatöflur örorkunefndar þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka séu metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum án tillits til starfs eða menntunar tjónþola og án þess að líta til þess hvaða áhrif örorkan hafi á getu til öflunar atvinnutekna.

Um greiðslu bóta vegna varanlegrar læknisfræðilegrar örorku gildi reglur 34. gr. almannatryggingalaga. Í 6. mgr. ákvæðisins segi að örorkubætur greiðist ekki sé orkutapið metið minna en 10%. Í 2. gr. reglugerðar nr. 187/2005 um eingreiðslu örorkubóta Tryggingastofnunar ríkisins (nú Sjúkratrygginga Íslands) segi að hafi hinn slasaði hlotið örorku vegna tveggja eða fleiri slysa sem séu bótaskyld sé heimilt að greiða bætur ef samanlögð örorka vegna slysanna sé 10% eða meiri.

Fram kemur að við hina kærðu ákvörðun hafi verið stuðst við tillögu að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku sem E sérfræðingur í bæklunarskurðlækningum og mati á líkamstjóni (CIME), hafi gert að beiðni SÍ, dags. 25. maí 2016. Viðtal og læknisskoðun hafi farið fram á matsfundi 18. maí 2016.

Í tillögu E hafi komið fram að þegar slysið varð hafi kærandi verið með gervilið í báðum hnjám en hún hafði verið greind með sóragigt. Í slysinu þann X 2014 hafi kærandi hlotið brotáverka á hægri lærlegg. Hún hafi gengist undir aðgerð á Landspítala háskólasjúkrahúsi (LSH) þar sem settur hafi verið mergnagli. Á matsfundi hafi komið fram að kærandi hafi talið að vandamál sem tengdust slysinu fælust í verulegri lengingu á hægri ganglim. Hún væri stundum með verki í hægra læri en verulega aum og viðkvæm í vinstra hné sem hafi ekki þolað álag. Henni hafi fundist minni styrkur vera í vinstri fæti en ekki í þeim hægri.

Varðandi brotáverkann sem hafi orðið í slysinu þann X 2014 hafi matslæknir talið að brot á hægri lærlegg væri vel gróið, mergnagli í góðri stöðu og enga lengingu væri að sjá í kringum brotáverkann. Við skoðun matslæknis hafi hins vegar sést greinilega veruleg stytting á vinstri ganglim. Kærandi hafi nánast ekkert getað staðið á vinstri fæti vegna verkja og máttleysis og hafi hlíft vinstri ganglim algjörlega. Vinstri ganglimur hafi verið verulega styttur og matslæknir hafi skráð að greinilega væri um að ræða vandamál í vinstri hnélið þar sem þar hafi nánast engin mótstaða verið og hægt hafi verið að draga hnéliðinn í sundur án vandræða. Eftir skoðun matslæknis hafi hann talið að vandamál kæranda væru ekki lenging á hægri ganglim heldur stytting á þeim vinstri. Vegna þessa ákvað matslæknir að senda kæranda í röntgenmyndatöku af fótleggjum sem hafi farið fram í F daginn eftir matsfund. Eftir að niðurstöður röntgenrannsóknar lágu fyrir hafi röntgenlæknir upplýst matslækni að vinstra hné væri gjörsamlega ónýtt og uppurið og búið að éta sig upp í vinstri lærlegginn. Þá hafi sagt í svari röntgenlæknis að vitneskja væri um að hnéliðurinn hafi verið byrjaður að losna á árinu 2006 en ekkert hafi verið gert við því. Eftir skoðun matslæknis á röntgenmyndum hafi hann talið ljóst að vandamál kæranda væru tengd vinstri hnélið. Hann hafi haft samband við Landspítalann og óskað eftir bráðainnlögn og að framkvæmd yrði aðgerð á vinstra hné.

Við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku vegna afleiðinga hins bótaskylda slyss hafi matslæknir miðað við að kærandi væri með gróið brot á lærlegg með hreyfióþægindi og miðlungs hreyfiskerðingu, sbr. lið VII.B.a.7. í miskatöflum örorkunefndar. Í rökstuðningi læknisins hafi komið fram að kærandi væri ekki með hreyfiskerðingu og væri í raun með vel gróið lærleggsbrot en vandamál hennar væri vinstri hnéliður. Varanleg læknisfræðileg örorka hafi verið metin 8%.

Í málinu hafi einnig legið fyrir læknisfræðileg gögn frá meðferðaraðilum og matsgerð C læknis og D lögfræðings, dags. 27. nóvember 2015. Matsgerðin hafi verið unnin að beiðni lögmanns kæranda en í matsgerðinni hafi komið fram að matsþoli væri Vátryggingafélag Íslands hf. en Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki verið aðilar að umræddu mati. Matsfundur hafi farið fram þann 18. nóvember 2015.

Þá segir að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi verið byggð á tillögu E læknis, CIME, sérfræðings í bæklunarskurðlækningum og mati á líkamstjóni. Um sé að ræða mat óháðs matslæknis en umræddur læknir hafi sérhæft sig í matsfræðum og sé með mikla reynslu í matsmálum, bæði innan Sjúkratrygginga Íslands og utan. Hann sé með CIME viðurkenningu þar sem hann hafi lokið prófi bandarísku læknasamtakanna (AMA) í örorkumati. Afstaða Sjúkratrygginga Íslands sé að afleiðingar slyssins hafi leitt til varanlegs heilsutjóns fyrir kæranda og að það tjón hafi verið réttilega metið til varanlegrar læknisfræðilegrar örorku í hinni kærðu ákvörðun. Mat E sé vel rökstutt og einkennum/ástandi lýst með ítarlegum hætti auk þess sem læknirinn hafi sent kæranda í röntgenmyndatöku til að rannsaka orsök styttingar á vinstri ganglim. Um sé að ræða matslækni sem hafi reynslu í mati á heilsutjóni og ekkert hafi komið fram sem sýni fram á að mat hans sé rangt.

Í matsgerð C læknis og D lögfræðings, dags. 27. nóvember 2015, komi fram að lærleggsbrotið hafi gróið með 5 cm lengingu. Þessi staðhæfing sé ekki í samræmi við niðurstöðu E sem telji ljóst að vandamál kæranda sé ekki lenging á hægri ganglim heldur stytting á þeim vinstri og því til stuðnings vísi hann til niðurstöðu röntgenrannsóknar á fótleggjum sem hann hafi látið framkvæma í tengslum við matið. Í tillögu E segi að veruleg stytting í vinstri ganglim sé greinilega vegna vandamála í vinstri hnélið sem hafi komið fram átta árum fyrir slysið þann X 2014. Þá sé það álit E að lærleggsbrotið hafi gróið vel og kærandi sé ekki með hreyfiskerðingu. Mergnagli sé í góðri stöðu og enga lengingu sé að sjá í kringum brotáverkann á hægri lærlegg.

Þá telja Sjúkratryggingar Íslands ekki forsendur til að meta kæranda bætur fyrir andlegt heilsutjón eins og gert er í matsgerð, dags. 27. nóvember 2015, þar sem engin gögn liggi fyrir í málinu sem staðfesti að hún hafi orðið fyrir varanlegu andlegu heilsutjóni í tengslum við slysið þann X en ljóst sé að kærandi hafi átt við andlega erfiðleika að stríða fyrir slysið, sbr. umfjöllun á bls. 4 í áðurnefndri matsgerð.

Að mati stofnunarinnar hafi ekkert komið fram í málinu sem gefi tilefni til þess að víkja frá hinni kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir þann X 2014. Sjúkratryggingar Íslands mátu varanlega slysaörorku kæranda 8%.

Í læknabréfi G læknis og H sérfræðilæknis á Landspítala, dags. X 2014, segir svo um slysið:

„X ára kona msu a.fib, nýgreinda sykursýki og IHD og protesur í báðum hnjám sem kemur vegna gruns um femurbrot hægra megin. Hrasar um […] á vinnustað í dag og dettur á hægri mjöðm og hné. Verkir í hæ. mjöðminni, getur ekki hreyft fótinn.“

Í örorkumatstillögu E læknis, dags. 25. maí 2016, segir svo um skoðun á kæranda þann 18. maí 2016:

A kveðst vera X cm á hæð og X kg, hún gengur með hækjustaf í hægri hendi verulega hölt með greinilega styttingu á vinstri ganglim. Þegar hún stendur á gólfi kyrr þá notar hún eingöngu hægri fót hún getur nánast ekki staðið á vinstri vegna verkja og máttleysis og hlífir vinstri ganglim algjörlega. Liggjandi á skoðunarbekk er að sjá ör eftir aðgerð á hægri þar sem er ör yfir lærhnútu þar sem mergnagli var settur inn og svo ör eftir stoppskrúfur utanvert á læri ofan til og neðan til á lærlegg. Hreyfiferlar í mjaðmalið eru ágætir það eru óverulegir verkir þar sem ör eru, hnéliður virkar vel styrkur í fæti góður. Vinstri ganglimur er verulega styttur og greinilegt um er að ræða vandamál í vinstri hnélið þar sem hér er nánast engin mótstaða og hægt að draga hnéliðinn í sundur án vandræða og er ljóst að vandamál A er ekki lenging á hægri ganglim heldur stytting á þeim vinstri. Eftir skoðun ákveður undirritaður að senda A í röntgenmyndatöku af lærleggjum og hnjám hún fer í F daginn eftir þaðan kemur símtal frá röntgenlækni sem upplýsir um að vinstra hné sé gjörsamlega ónýtt og uppurið búið að éta sig upp í vinstri lærlegginn, undirritaður skoðar þessar myndir og það er alveg ljóst að vandamál A er vinstri hnéliður það kemur einnig fram í svari röntgenlæknis að vitað var að þessi hnéliður var byrjaður að losna árið 2006 en ekkert við því gert. Ljóst er að brot á hægri lærleggnum er vel gróið mergnagli í góðri stöðu og enga lengingu að sjá í kringum þetta brot.“

Niðurstaða matsins er 8% og í útskýringu segir svo:

„Undirritaður miðar afleiðingar slyssins til gróins brots á lærlegg með hreyfi óþægindi og miðlungs hreyfiskerðingu hér er ekki til staðar hreyfiskerðing og í raun vel gróið brot hinsvegar vandamál A er vinstri hnéliður enn í framhaldi af skoðun og röntgenmyndum hefur undirritaður haft samband við Landspítala Háskólasjúkrahús og beðið um bráða innlögn á A og aðgerð á vinstra hné.“

Lögmaður kæranda hefur lagt fram örorkumatsgerð C læknis og D lögfræðings, dags. 27. nóvember 2015, en matsgerðina unnu þeir að ósk lögmannsins. Um skoðun á kæranda þann 18. nóvember 2015 segir svo í matsgerðinni:

„Almennt hreyfir tjónþoli sig þannig að hún stingur eiginlega báðum fótum við þegar hún gengur og notar staf. Hún er ófær um að ganga á tám og hælum og setjast á hækjur sér. Þar sem áverki þessi er bundinn við hægri ganglim beinist skoðun nær eingöngu að hægri ganglim og vinstri til samanburðar. Þess skal þó getið að tekið er tillit til vaxandi álags á vinstra hné við mat þetta vegna þess hvað áverkinn á hægri ganglim hefur haft áhrif á vinstra hnéð.

Við skoðun á hægri ganglim kemur í ljós að það er 4 cm langt ör utan á hægri throcante. Einnig er annað ör yfir neðsta hluta lærleggsins og einnig er þriðja örið efst ofan á throcanter þar sem naglinn var settur inn. Það er greinileg rýrnun á báðum lærleggjum, húðin er í fellingum að einhverju leyti. Einnig er gamalt ör utan á hægra læri að neðanverðu sem er óháð þessu slysi. Einnig eru ör framan á báðum hnjám sem ganga frá hnéskelinni, bæði upp og niður frá hnéskelinni, rúmlega 20 cm löng bæði og eru þau vegna innsetningu gerviliða í bæði hné. Hreyfing í báðum hnjám er í hægra frá 0-100° en í vinstra frá 10°-100°. Ummála hægra hnés mælist 42 cm, ummál vinstra hnés mælist 50 cm.

Þreifieymsli eru yfir vinstra hnéð, aðallega framanvert í kringum hnéskelina og það er töluverður þroti um allt hnéð.“

Niðurstaða framangreindrar örorkumatsgerðar C og D er sú að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins teljist vera 18%. Í samantekt og ályktun matsgerðarinnar segir:

„Hér er um að ræða konu sem lendir í því við vinnu sína að hrasa um […] og lenda á hægri mjöðm og hljóta við það lærleggsbrot. Gera þurfti við brotið með aðgerð og var brotið fest með mergnagla. Brotið greri en með 5 cm lengingu og hefur tjónþoli því þurft á upphækkun að halda undir vinstri ganglim. Brotið hefur valdið ýmiss konar afleiðingum, bæði hvað varðar störf, svefn og frítíma. Tjónþoli segir að hún hafi einangrast töluvert félagslega vegna þess að hún kemst ekki leiðar sinnar eins og áður.

Við matið er tekið tillit til lærleggsáverkans en einnig til afleiðinga áverkans á vinstra hnéð. Við mat á tímabundinni læknisfræðilegri örorku/fjarvist frá vinnu er stuðst við að tjónþoli kveðst hafa hafið störf aftur 1. mars 2015 og er tekið tillit til þess í þessu mati.

Við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku/miska er stuðst við miskatöflur Dóms- og kirkjumálaráðuneytisins frá 2006. Vegna brots á lærleggs er stuðst við kafla VII.B.a. þar sem segir: Gróið lærleggsbrot og mikil skekkja eða snúningur og veruleg óþægindi. Auk þess er tekið tillit til 5 cm lengingar á lærleggnum. Þetta gefur 15 stig og er henni gefin þau.

Við mat á áhrif afleiðinga lærleggsins á vinstra hné og andlega vanlíðan, svo sem einangrunar félagslega eru henni gefin 3 stig. Samtals gerir þetta 18 stig.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt IV. kafla almannatryggingalaga nr. 100/2007, nú laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga, er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006 þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Samkvæmt gögnum málsins hrasaði kærandi um […] á vinnustað og féll í gólfið þann X 2014 með þeim afleiðingum að hún lærbrotnaði. Samkvæmt örorkumatstillögu E læknis, dags. 25. maí 2016, eru varanlegar afleiðingar slyssins vel gróið brot á lærlegg. Samkvæmt hinu kærða örorkumati var varanleg læknisfræðileg örorka kæranda metin 8%.

Fyrir liggur að kærandi hlaut brot á hægri lærlegg þann X 2014. Lærleggsbrotið er nú vel gróið og mergnagli er í góðri stöðu. Samkvæmt niðurstöðum úr röntgenmyndatökum hafa ekki greinst merki um að lenging hafi orðið á lærleggnum sem brotnaði. Röntgenmyndir sýna hins vegar að gerviliður í vinstra hné hefur gengið inn í aðliggjandi bein og þannig orðið stytting á vinstri ganglim. Að mati úrskurðarnefndarinnar veldur það kæranda mestum óþægindum þótt hún búi einnig við óþægindi frá hægra læri eftir áverkann þar. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur, að virtum læknisfræðilegum gögnum málsins, að stytting í vinstri ganglim sé ekki afleiðing slyssins þann X 2014 þar sem slitgigt var sannanlega í hnénu fyrir slysið og fótleggurinn hefur gengið saman um gerviliðinn sem var settur í hnéð löngu fyrir slysið vegna slitgigtarinnar.

Kafli VII.B.a. í miskatöflunum fjallar um afleiðingar áverka á mjöðm og lærlegg. Samkvæmt lið VII.B.a.7. leiðir gróið lærleggsbrot með miðlungs skekkju eða snúningi og óþægindum til 8% örorku. Gróið lærleggsbrot með mikilli skekkju eða snúningi og verulegum óþægindum leiðir til allt að 15% örorku samkvæmt lið VII.B.a.8. Þar sem lærleggur hefur ekki lengst er ekki hægt að segja að í honum sé mikil skekkja og á liður VII.B.a.8. því ekki við í tilviki kæranda. Kærandi býr við miðlungs verki í grónu broti og að mati úrskurðarnefndar velferðarmála má fella þær afleiðingar slyssins undir lið VII.B.a.7. sem leiðir til 8% örorku.

Það er mat úrskurðarnefndar velferðarmála að samkvæmt læknisfræðilegum gögnum málsins sé varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins þann X 2014 réttilega metin í hinu kærða örorkumati, þ.e. 8%, með hliðsjón af lið VII.B.a.7. í miskatöflum örorkunefndar. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um örorkumat kæranda er því staðfest.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Staðfest er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 8% örorkumat vegna slyss sem A varð fyrir þann X 2014.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir