Almannatryggingar

5.4.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 416/2016

Miðvikudaginn 5. apríl 2017

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 28. október 2016, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins frá 5. október 2016 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en henni metinn örorkustyrkur tímabundið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, dags. 23. ágúst 2016. Með örorkumati, dags. 5. október 2016, var umsókn kæranda synjað en henni metinn tímabundinn örorkustyrkur.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 28. október 2016. Með bréfi, dags. 31. október 2016, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 10. nóvember 2016, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 11. nóvember 2016. Þann 23. nóvember 2016 bárust athugasemdir kæranda, dags. 16. nóvember 2016. Athugasemdir kæranda voru sendar Tryggingastofnunar til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 24. nóvember 2016. Athugasemdir Tryggingastofnunar bárust 30. desember 2016 og voru þær sendar kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 2. janúar 2017. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu en ráða má af kæru að hún óski eftir að synjun Tryggingastofnunar ríkisins um 75% örorku verði felld úr gildi og að umsókn hennar um örorkulífeyri verði samþykkt.

Kærandi greinir frá því í kæru að læknir hjá B hafi með mjög faglegri tveggja klukkustunda skoðun metið kæranda of veika fyrir endurhæfingu. Hins vegar hafi það tekið lækni á vegum Tryggingastofnunar 20 mínútna viðtal að komast að þeirri niðurstöðu að hún ætti ekki rétt nema á 50% örorkustyrk.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins segir að ekki hafi allt komið fram við matið sem skipti miklu máli, það sé að hún geti ekki lesið bók, greinar, langar fréttir eða annað. Þá geti hún ekki unnið við tölvu en það hafi verið […]. Þá geti hún ekki búið með […]. Þá segir að hún gæti […]. Síðastliðið sumar hafi hún ætlað að […]en það hafi verið henni ofviða. Þá segir að hún geti ekki verið í margmenni því að hún fái höfuðverk af áreitinu, hún geti ekki tekið ábyrgð þar sem hún muni ekki neitt og það að gera eitthvað strax taki marga daga hjá henni. Þá segir kærandi að henni finnist undarlegt að hún skori núll stig í andlega hlutanum því að það hljóti að segja sig sjálft að það að vera svona veik hafi áhrif á andlega heilsu. Hún reyni að taka þessum veikindum af æðruleysi en hún sé oft og tíðum kvíðin.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kært sé örorkumat Tryggingastofnunar, dags. 5. október 2016.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilegra viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sækja um örorkubætur. 

Við matið sé stuðst við staðal Tryggingastofnunar sem skiptist í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá fimmtán stig í líkamlega hlutanum eða tíu stig í þeim andlega, þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta fyrir sig.

Heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. almannatryggingalaga þeim sem skortir a.m.k. helming starfsorku sinnar.

Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Við örorkumat þann 5. október 2016 hafi legið fyrir læknisvottorð C, dags. 25. júlí 2016, umsókn umsækjanda, dags. 23. ágúst 2016, svör umsækjanda við spurningalista, dags. 23. ágúst 2016, og skýrsla skoðunarlæknis Tryggingastofnunar, dags. 16. september 2016.

Við matið hafi komið fram að kærandi geti ekki setið nema eina klukkustund án þess að neyðast til að standa upp, hún geti stundum ekki staðið upp af stól án þess að styðja sig við eitthvað, geti stundum ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað upp af gólfi og rétt sig upp aftur og geti ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að ganga um.

Í þessu tilviki hafi umsækjandi fengið tólf stig í líkamlega hlutanum og ekkert stig í þeim andlega. Þetta nægi ekki til þess að uppfylla skilyrði efsta stigs samkvæmt staðli en umsækjandi hafi verið talinn uppfylla skilyrði örorkustyrks og var hann því veittur. 

Í seinni greinargerð Tryggingstofnunar ríkisins segir að athugasemdir kæranda gefi ekki tilefni til frekari breytinga á afgreiðslu stofnunarinnar í málinu. Vakin hafi verið athygli á því að athugasemdir kæranda hafi ekki verið studdar öðrum gögnum en þeim sem liggi fyrir í málinu. Þá segir að telji kærandi að þau atriði sem um sé að ræða eigi að hafa áhrif við örorkumat þurfi læknisfræðilegar upplýsingar sem styðji frásögn hennar að koma fram í framvísuðum gögnum, t.d. í læknisvottorði sem staðfesti það sem umsækjandi greini frá.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 5. október 2016, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en henni metinn örorkustyrkur tímabundið. Ágreiningur snýst um hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar með síðari breytingum.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkubætur samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkubætur frá stofnuninni samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 með reglugerðinni. Samkvæmt fylgiskjalinu fjallar fyrri hluti örorkustaðalsins um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni. Þar leggjast öll stig saman og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki nái hann sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Með umsókn kæranda um örorkulífeyri fylgdi vottorð C læknis, dags. 25. júlí 2016, þar sem fram kemur að sjúkdómgreining kæranda séu eftirfarandi:

„[…] höfuðþrautir

Streita, ekki flokkuð annars staðar“

Þá er sjúkrasögu hennar lýst svo:

„X ára kona sem hefur […] höfuðverk með slæmum köstum á 1-2 vikna fresti og er lengi að jafna sig eftir þau, er hefur daglega minni verki. Köstin koma yfirleitt á kvöldin, næturna og snemma á morgnana. Þau lýsa sér með mjög slæmum verk sem liggur í augntóftinni og aftur á bak og eftir því sem hann versnar liggur hann aftar og getur náð alveg aftur í hnakka. Fær sig á augnlokið hægra megin í köstunum. Einkenni hafa verið áberandi frá því haustið 2014, en viðvarandi frá í apríl 2015, hæ. megin í höfðinu. Skv. sjúkraskrá á hún margar komur á bráðamóttökuna vegna þessa, sú fyrsta var sennilega í byrjun árs 2014, vegna verkja í augum. Hún mun hafa fengið greininguna í júní 2015. Í upphafi fór hún á sterakúr sem hún tók í ca 6-8 vikur. Reynd var súrefnismeðferð við verkjaköstum, sem hún svaraði vel og henni hefur verið haldið áfram. Einnig hefur hún fengið meðhöndlun með Imigran nefúða í köstunum. Um tíma fékk hún fyrirbyggjandi meðferð með Isoptín retard, en núverandi fyrirbyggjandi meðferð er Topiramat. Hún er í eftirliti og meðferð hjá D taugalækni.

Sj. minnkaði við sig vinnu vegna einkenna […] höfuðverkja, en missti hana að lokum vegna mikilla veikindafjarvista. Hún mun hafa klárað rétt sinn til launa í veikindum. Hún telur sig óvinnufæra sem stendur og sér ekki fram á bata þrátt fyrir núvernadi meðferð. Hún óskar því eftir að sækja um tímabundna örorku. Undirritaður læknir styður þá umsókn hér með.“

Um skoðun á kæranda 29. október 2015 segir í vottorðinu að kærandi sé ekki með neitt taugabrottfall samkvæmt tilvitnaðri skoðun sérfræðings í taugalækningum og þann 12. júní 2015 hafi ekki greinst sjúklegar breytingar við segulómskoðun á heila.

Samkvæmt vottorðinu var kærandi metin óvinnufær frá X 2016 og óljóst væri með batahorfur og að meðferð haldi áfram.

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar, dags. 23. ágúst 2016, sem hún skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn hennar um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hún sé með svonefndan […]. Hún hafi oft þurft að fara á bráðamóttöku síðasta árið vegna hans. Þá segir kærandi að hún sé tækniteiknari og hafi starfað við það síðastliðin tíu ár. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi erfitt með að sitja á stól með baki og án arma þannig að hún eigi ekki í erfiðleikum með það en verði þó þreytt í baki ef hún sitji lengi. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa upp af stól neitandi en vegna aukaverkana af lyfjum eigi hún stundum erfitt með að standa upp vegna mikilla verkja í hnjám. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi erfitt með að beygja sig eða krjúpa þannig að hún sé með aum hné sem virðist vera vegna aukaverkunar lyfja. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa neitandi en sé þó tvístígandi þar sem hún fái bakverki við að standa kyrr. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að ganga upp og niður stiga þannig að hnén geri henni erfitt með að ganga upp og niður. Kærandi svarar spurningu um hvort hún eigi í erfiðleikum með að beita höndunum þannig að hún fá skjálfta í hendur við að halda á þungu eða poka. Kærandi svarar spurningu um hvort hún eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera hluti þannig að bakið þoli illa að lyfta og bera. Kærandi svarar spurningunni hvort að sjónin bagi hana þannig að vegna […]höfuðverks geti hún ekki lesið bók né „skrollað“ í tölvu, ekki heldur unnið við tölvu. Kærandi svarar spurningu um hvort heyrnin bagi hana neitandi en þegar hún sé viðkvæm vegna […]höfuðverks sé allt áreiti verra hægra megin í höfðinu. Kærandi svarar neitandi spurningu um hvort hún eigi við geðræn vandamál að stríða.

Skýrsla E skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins 16. september 2016. Samkvæmt skýrslunni er það mat skoðunarlæknis að kærandi geti ekki setið nema eina klukkustund án þess að standa upp. Kærandi geti stundum ekki staðið upp af stól án þess að styðja sig við eitthvað. Kærandi geti stundum ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétt sig upp aftur. Þá geti kærandi ekki staðið nema 30 mínútur án þess að ganga um. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Samkvæmt mati skoðunarlæknis var ekki þörf á að meta andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir geðheilsu svo að almennt hafi hún verið heilsuhraust á geði. Þá lýsir skoðunarlæknir líkamsskoðun með eftirfarandi hætti:

„1. Almennt:

Umsækjandi er X cm og vegur X kg. Hún samsvarar sér vel. Situr eðlilega í viðtalinu í 45 mín. Stendur upp án þess að styðja sig við. Göngulag er eðlilegt. Hreyfingar almennt frekar liprar. Líkamsstaða bein.

2. Stoðkerfi:

Getur gengið á tám og hælum en sest aðeins hálfa leið niður á hækjur sér. Hreyfiferlar í hálsi eru eðlilegir. Lyftir báðum örmum beint upp. Heldur höndum fyrir aftan hnakka. Við framsveigju í hrygg vantar 5 cm á að fingur nái gólfi. Tekur aðeins í stutta aftanlærisvöðva. Aftursveigja, hliðarsveigja og snúningur allt með eðlilega hreyfiferla og óþægindalitla. Rombergs próf er negativt.

3. Hjarta og lungu:

Ekki móð, enginn bjúgur, eðlilegur litarháttur.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, metur örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu.

Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti ekki setið nema í eina klukkustund án þess að neyðast til að standa upp. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti stundum ekki staðið upp af stól án þess að styðja sig við eitthvað. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti stundum ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétt sig upp aftur. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki staðið nema þrjátíu mínútur án þess að ganga um. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því líkamleg færniskerðing metin til tólf stiga samtals. Að mati skoðunarlæknis var ekki þörf á að skoða geðheilsu kæranda nánar þar sem fyrri saga og þær upplýsingar sem komu fram í viðtali bentu ekki til þess að um væri að ræða geðræna erfiðleika.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Í kæru gerir kærandi athugasemdir við að hún hafi ekkert stig hlotið úr þeim hluta staðals sem varðar andlega færni. Fram kemur að hún sé oft og tíðum kvíðin. Andleg færniskerðing var ekki metin af skoðunarlækni, enda greindi kærandi frá því í svari við spurningarlista, dags. 23. ágúst 2016, að hún ætti ekki við geðræn vandamál að stríða og ekkert kom fram í öðrum gögnum málsins um andleg vandamál á þeim tíma sem viðtalið við skoðunarlækni fór fram. Úrskurðarnefndin gerir því ekki athugasemd við þá ákvörðun skoðunarlæknis að meta ekki andlega færni. Úrskurðarnefndin telur hins vegar rétt að benda kæranda á að hún geti sótt um örorkulífeyri og tengdar greiðslur að nýju ef hún telji aðstæður hafa breyst frá því að mat á örorku var gert þann 5. október 2016 eða ef upplýsingar, sem legið hafi fyrir við mat á örorku, hafi ekki gefið rétta mynd af heilsufari hennar.

Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefndin ekki tilefni til að gera athugasemdir við skoðunarskýrslu og leggur hana til grundvallar við mat á örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli. Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk ekkert stig úr þeim hluta staðals sem varðar andlega færni og tólf stig úr þeim hluta staðals er varðar líkamlega færni, þá uppfylli hún ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri er því staðfest.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir