Almannatryggingar

3.5.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 413/2016

Miðvikudaginn 3. maí 2017

AgegnSjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 18. október 2016, kærði B hdl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 26. september 2016 um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem hann varð fyrir þann X 2014.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi við vinnu þann X 2014. Hann fékk […] aftan á fót við hásin. Slysið var tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og bótaskylda samþykkt. Með bréfi, dags. 28. september 2016, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hafi verið metin 3% en þar sem örorkan hafi verið minni en 10% greiðist ekki örorkubætur.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála þann 21. október 2016. Með bréfi, dags. 26. október 2016, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 29. nóvember 2016. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 5. desember 2016, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að úrskurðarnefnd velferðarmála endurskoði ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna afleiðinga slyss þann X 2014. 

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi orðið fyrir vinnuslysi þann X. Slysið hafi atvikast þannig að kærandi hafi verið að störfum fyrir C ehf. Annar starfsmaður hafi verið að vinna […]. Kærandi hafi á sama tíma verið að […] í aftanverðan hægri fót hans. Kærandi hafi fengið verk í fótinn og leitað á Sjúkrahús D. Samkvæmt áverkavottorði hafi komið í ljós þreifieymsli í kálfanum og hafi verið talið að kærandi hefði hlotið rifu í ytri kálfavöðva og hafi hann verið útskrifaður með ráðleggingar. Hann hafi í kjölfarið ítrekað leitað til lækna vegna einkenna sinna og verið settur í gips þann X 2014. Samkvæmt áverkavottorði hafi kærandi enn verið aumur við komu til læknis þann X 2014 og verið vísað í sjúkraþjálfun. Hann hafi síðan ítrekað leitað til læknis og sjúkraþjálfara vegna einkenna sinna.

Fram kemur að lögmaður kæranda og Vátryggingafélag Íslands hafi sameiginlega beðið E bæklunarlækni og F hrl. um að meta afleiðingar slyssins á heilsu kæranda. Matsgerð þeirra hafi legið fyrir þann 23. maí 2016. Í matsgerðinni hafi verið komist að þeirri niðurstöðu að varanlegur miski vegna slyssins sé 5 stig og varanleg örorka 8%.

Kærandi hafi sótt um örorkubætur til Sjúkratrygginga Íslands með umsókn, dags. 15. mars 2016. Niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands um varanlega örorku hafi legið fyrir með bréfi stofnunarinnar, dags. 26. september 2016. Niðurstaða sjúkratrygginga sé sú að varanleg örorka teljist vera 3%.

Kærandi telur að í tillögu að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku, sem liggi til grundvallar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, sé ekki tekið fullt tillit til þeirrar lífsgæða- og starfsorkuskerðingar sem hann hafi orðið fyrir vegna slyssins. Því sé læknisfræðileg örorka hans vanmetin í niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands. Kærandi vísi til þess að fyrir liggi vel rökstudd matsgerð tveggja matsmanna sem meti honum 5% miska og 8% varanlega örorku vegna afleiðinga slyssins. Sú matsgerð byggi á sömu læknisfræðilegum gögnum og álitsgerð læknis Sjúkratrygginga Íslands en rökstuðningur matsgerðarinnar, dags. 23. maí 2016, sé allítarlegri en sú tillaga að örorkumati sem ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands byggi á. Kærandi telji ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands í máli hans ekki byggða á fullnægjandi rökum og ekki í samræmi við þau læknisfræðilegu gögn sem liggi fyrir í málinu.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að ákvörðun stofnunarinnar um varanlega læknisfræðilega örorku sé sjálfstætt mat sem stofnuninni sé falið að gera lögum samkvæmt, sbr. 2. gr. laganna. Stofnunin byggi ákvörðun sína á fyrirliggjandi gögnum þegar litið sé svo á að mál sé að fullu upplýst og stofnunin sé ekki bundin af niðurstöðu annarra sérfræðinga. Þá taki Sjúkratryggingar Íslands sjálfstæða ákvörðun um hvort orsakatengsl séu milli einkenna og hins tilkynnta slyss. Örorka sú sem metin sé samkvæmt IV. kafla almannatryggingalaga nr. 100/2007 sé læknisfræðileg örorka þar sem metin sé skerðing á líkamlegri og eftir atvikum andlegri færni hjá einstaklingum sem hafi orðið fyrir líkamstjóni. Við matið sé stuðst við miskatöflur örorkunefndar þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka séu metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum án tillits til starfs eða menntunar tjónþola og án þess að líta til þess hvaða áhrif örorkan hafi á getu til öflunar atvinnutekna.

Um greiðslu bóta vegna varanlegrar læknisfræðilegrar örorku gildi reglur 34. gr. almannatryggingalaga. Í 6. mgr. ákvæðisins segi að örorkubætur greiðist ekki sé orkutapið metið minna en 10%.

Fram kemur að við hina kærðu ákvörðun hafi verið stuðst við fyrirliggjandi gögn, þeirra á meðal greinargerð G, CIME, sérfræðings í bæklunarskurðlækningum og mati á líkamstjóni, gerð að beiðni Sjúkratrygginga Íslands, dags. 22. júní 2016.

Kærandi hafi orðið fyrir slysi við vinnu sína hjá fyrirtækinu C er […] á hægri kálfa kæranda. Hann hafi leitað á slysadeild strax eftir slysið þar sem hann hafi verið skoðaður og síðan sendur heim. Kærandi hafi verið frá vinnu eftir slysið frá slysdegi fram í X árið 2015 en í viðtali við G hafi hann upplýst að hann væri hættur störfum og væri í endurhæfingu á vegum VIRK starfsendurhæfingarsjóðs. Þá hafi kærandi upplýst að hann hefði verið í sjúkraþjálfun jafnt og þétt frá slysinu. Hann hafi ekki þurft á aðgerðum að halda en farið í myndgreiningarrannsóknir.

Í viðtali hjá G hafi komið fram að kærandi væri með mikla verki í baki með leiðni niður í hægri fót og verk í hægri kálfa. Kærandi hafi lýst því að bakverkir hafi komið fram þegar hann hafi byrjað að vinna í X árið 2015. Hann hafi lýst því að honum þætti hann hafa minni styrk í hægri fæti vegna verkja. Kærandi hafi skýrt frá því að verkir væru helsta vandamálið sem hann þyrfti að glíma við en hann gæti meðal annars ekki labbað lengi vegna verkja. Þá hafi hann lýst verkjum í baki niður á mjaðmasvæði og niður í kálfa hægra megin. Kærandi hafi upplýst að hann tæki bæði verkja- og svefnlyf.

Kærandi hafi verið var til skoðunar hjá G þann 21. júní 2016 og hafi túlkur verið viðstaddur umrædda skoðun. G hafi lýst í greinargerð sinni að kærandi hefði upplýst um að hann væri X cm og X kg. Samkvæmt lýsingum G hafi kærandi gengið óhaltur um en þurft að setjast niður til að klæða sig úr sokkum og skóm. Þá er því lýst að hann hafi getað gengið upp á táberg og upp á hæla en hann hafi hvorki getað sest á hækjur sér né beygt sig fram vegna bakverkja. Jafnframt sé því lýst að taugaviðbrögð hefðu verið eðlileg, eins hægra og vinstra megin. Kærandi væri verulega aumur yfir neðsta mjóhryggjarlið L-5, skyn ganglima eðlilegt og styrkur ganglima jafn. Við skoðun hafi komið fram slæmir verkir frá hægri mjaðmalið og klínískur grunur um verulegt slit þar. G hafi lýst því að ekki væri að finna defect eða skemmdir í kálfavöðvum en ákveðin eymsli utanvert í kálfavöðva hægra megin á sinavöðvamótum, vöðva og hásinar. Skyn á fæti, ökkla og tám hafi verið jafnt og eðlilegt og hreyfiferlar góðir. Við ákvörðun um varanlega læknisfræðilega örorku hafi verið miðað við miskatöflur örorkunefndar frá 2006.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi verið byggð á tillögu G læknis, CIME, sérfræðings í bæklunarskurðlækningum og mati á líkamstjóni, dags. 22. júní 2016. Um sé að ræða mat óháðs matslæknis en umræddur læknir hafi sérhæft sig í matsfræðum og sé með mikla reynslu í matsmálum, bæði innan Sjúkratrygginga Íslands og utan. Hann sé með CIME viðurkenningu þar sem hann hafi lokið prófi bandarísku læknasamtakanna (AMA) í örorkumati. Afstaða Sjúkratrygginga Íslands sé að afleiðingar slyssins hafi leitt til varanlegs heilsutjóns fyrir kæranda og að það tjón hafi verið réttilega metið til varanlegrar læknisfræðilegrar örorku í hinni kærðu ákvörðun. Mat G sé vel rökstutt og einkennum/ástandi lýst með ítarlegum hætti. Um sé að ræða matslækni sem hafi reynslu í mati á heilsutjóni og ekkert hafi komið fram sem sýni fram á að mat hans sér rangt.

Í málinu liggi einnig fyrir matsgerð E bæklunarlæknis og F hrl., dags. 23. maí 2016, og hafi hún legið fyrir þegar ákvörðun í máli kæranda var tekin. Í þeirri matsgerð sé varanlegur miski metinn til 5 stiga. Kærandi hafi verið skoðaður af matsmönnum þann 7. apríl 2016. Því sé lýst í matsgerðinni að kærandi hafi kvartað um eymsli í hægri kálfa með leiðni upp í hnésbót og læri. Þá hafi hann kvartað yfir verkjum í mjóbaki og á háls- og herðasvæði. Matsmenn hafi verið á sama máli og Sjúkratryggingar Íslands og hafi talið að einkenni frá hægri kálfa væri að rekja til fyrrgreinds vinnuslyss. Einkennum frá mjóbaki hafi fyrst verið lýst við komu til sjúkraþjálfara þann 12. apríl 2014 [sic] og hafi þeir talið líklegt að umrædd einkenni væru afleidd einkenni hækjunotkunar og því ekki bein afleiðing slyssins. Einkennum frá hálsi sem og höfuðverk hafi ekki verið lýst fyrr en löngu eftir slysið og verði því [ekki] tengd slysinu.

Ljóst sé að litlu muni milli þeirrar matsgerðar er Sjúkratryggingar Íslands hafi óskað eftir að yrði gerð og þeirrar matsgerðar sem kærandi hafi aflað einhliða. Stofnunin líti svo á að þar sem matsgerðar kæranda hafi verið aflað einhliða séu Sjúkratryggingar Íslands ekki aðilar að því mati, þ.e. matsþolar. Að mati stofnunarinnar hafi ekkert komið fram í málinu sem gefi tilefni til þess að víkja frá hinni kærðu ákvörðun og breyti matsgerð kæranda engu í því tilliti.

Sjúkratryggingar Íslands telja að öllu virtu að staðfesta beri hina kærðu ákvörðun um varanlega læknisfræðilega örorku.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir þann X 2014. Sjúkratryggingar Íslands mátu varanlega slysaörorku kæranda 3%.

Í læknisvottorði H, læknis á Heilsugæslunni J, dags. 26. maí 2015, segir svo um slysið þann X 2014:

„Var við vinnu þegar fékk þó nokkurn þrýsting af […] aftan á hæ. hássin og við það missir hann vi. fót undan sér, klemmdist ekki, en dettur niður á hné.

[…] holdafar yfir meðallag, skýr og áttaður, haltur á hæ. fæti, hreyfigeta um hæ. ökklalið eðl. nema nær ekki fullri flex. eða extension, eymsli yfir hássinina og blólguhnúðar til staðar, væg eymsli upp með kálfavöðvum. Eðl. skoðun á vi. fæti“

Í örorkumatstillögu G læknis, dags. 22. júní 2016, segir svo um skoðun á kæranda þann 21. júní 2016:

„A kveðst vera X cm á hæð og X kg, hann gengur óhaltur inn á stofu hann þarf að sitja þegar hann klæðir sig úr skóm og sokkum, standandi á gólfi getur hann gengið upp á táberg og upp á hæla, hann getur ekki sest á hækjur sér vegna bakverkja, hann getur ekki beygt sig fram vegna baks. Sitjandi á skoðunarbekk taugaviðbrögð eðlileg eins hægri og vinstri, við þreifingu er um að ræða veruleg eymsli yfir neðsta mjóhryggjaliðnum L-5, liggjandi á skoðunarbekk er skyn ganglima eðlilegur, styrkur ganglima jafn. SLR 50 hægri, 30 vinstri. Við skoðun koma fram verulega slæmir verkir frá hægra mjaðmalið og klíniskur grunur um verulegt slit þar. Liggjandi á maga er ekki að finna defect eða skemmdir í kálfavöðvum það eru eymsli ákveðin utanvert í kálfavöðva hægra megin á sinavöðvamótum, vöðva og hásinar. Mæld eru mestu ummál um kálfa hægri 41, vinstri 41,5, skyn á fæti, ökkla og tám jafnt og eðlilegt og hreyfiferlar góðir.“

Niðurstaða matsins er 3% og í útskýringu segir svo:

„Undirritaður telur ljóst að A hlaut mar eða klemmuáverka eða högg á hægri kálfa, viðvarandi verki eftir það, verkir í kálfanum hafa dvínað úthaldsleysi er til staðar það er ekki að finna defect við skoðun, klínist skoðun gefur til kynna verulegt bakvandamál og einnig slitvandamál og verkjavandamál frá hægri mjaðmalið sem undirritaður telur aðalástæðu óvinnufærni og vandamála A í dag og tengist það ekki slysi. Það er rétt að benda á að styrkur í kálfavöðva er eðlilegur, skyn og styrkur í vöðvum og liðum fyrir neðan kálfa er eðlilegur, og því um að ræða maráverka á vöðva sem hefur jafnað sig að mestu aðalverkjavandamál er eins og áður nefnir bak og mjaðmaliðir sérstaklega þó hægri mjöðm.“

Lögmaður kæranda hefur lagt fram örorkumatsgerð E bæklunarlæknis og F hrl., dags. 23. maí 2016, en matsgerðina unnu þeir að ósk lögmanns kæranda og vátryggingarfélags. Um skoðun á kæranda þann 7. apríl 2016 segir svo í matsgerðinni:

„X ára gamall karlmaður sem kom vel fyrir og gaf ágætis sögu. Yfirbragð hins vegar aðeins þunglyndislegt og A vöknaði um augu þegar hann talar um getu sína til heimilisstarfa. A kom í rannsókn með teygjusokk um hægra hné. Hann þurfti að setjast til að fara úr buxum, skóm og sokkum. Var við skoðun verkjaður og hræddur. Þegar hann var beðinn um að leggjast á grúfu á bekk þá þurfti hann að fara hinum megin við bekkinn til að standa í vinstri fótinn þegar hann fór upp á bekkinn. Snéri sér hins vegar þokkalega á bekk við líkamsskoðun. A er X cm á hæð og X kg að þyngd. Hann er kraftlega vaxinn, aðeins samanrekinn á mótum hálshryggs og brjósthryggs. Framsettur á kvið. Annað eðlilegt. Fótstaða góð og ganglimir jafn langir. Í venjulegri göngu var ekkert óeðlilegt að sjá. Þegar A var beðinn um að ganga á tám þá gat hann einungis staðið upp á tær á hægri fæti með því að styðja sig við borð en treysti sér ekki til að ganga. Gat ekki farið upp á hægri hæl. Treysti sér ekki til að setjast á hækjur sér, bæði vegna mjóbakseymsla en eins sagðist hann lítið geta beygt um hægri hnélið í standandi stöðu.

Við framsveigju höfuðs náði A með höku að bringu. Fann fyrir eymslum hægra megin í mjóbaki í endastöðu. Yfirréttugeta eðlileg og eymslalaus. Snúningsgeta höfuðs 60° til hægri og í endastöðu eymsli á hægri hluta háls- og herðasvæðis. Snúningsgeta höfuðs 80° til vinstri og hreyfing eymslalaus. Hliðarsveigjugeta höfuðs 20°. til hægri og í endastöðu væg eymsli gagnstæðumegin við háslhryggssúlu. Sveigjugeta 10° til vinstri og í endastöðu kipptist A til vegna eymsla hægra megin við hálshryggssúlu. Það voru engin miðlínueymsli til staðar upp eftir hálshryggssúlu. Engin eymsli voru yfir vöðvum og festum á vinstri hluta háls- og herðasvæðis og heldur engin eymsli yfir vöðvum á eða innanvert við vinstra herðablað. Eymsli voru hins vegar yfir öllum vöðvum á og innanvert við hægra herðablað svo og yfir vöðvum og festum á hægri hluta háls- og herðasvæðis. Hnakkafestueymsli hins vegar fremur væg. A náði ekki fullri frásveigju og framlyftu  handleggja vegna eymsla hægra megin í mjóbaki en skoðun á öxlum að öðru leyti eðlileg. Bolvinda 30° til vinstri og í endastöðu eymsli hægra megin í mjóbaki og eins í miðlínu á neðanverðu brjóstbaki. Vægari slík eymsli í endastöðu bolvindu til hægri þar sem að hreyfigeta var 60°. Við framsveigju um mjóbak náði A með fingurgóma einungis að hnjám. Fann í endastöðu fyrir eymslum hægra megin í mjóbaki og eins aftanvert í hægra læri. Yfirréttugeta engin vegna eymsla hægra megin í mjóbaki. Sömu eymsli komu fram í endastöðu hliðarsveigju til vinstri en engin eymsli við hliðarsveigju til hægri. Hliðarsveigjur til beggja átta innan eðlilegra marka. Það voru engin fjaður eymsli yfir brjósthryggssúlu. Þreifieymsli voru yfir langvöðvum hægra megin við miðja brjósthryggssúluna. Fjaðureymsli voru yfir allri lendhryggssúlu en einna mest neðst. Það voru þreifieymsli yfir langvöðvum beggja vegna við neðsta hluta lendhryggssúlu, öllu meira vinstra megin. Eymsli yfir báðum spjaldliðum og sérstaklega þeim hægri. Eymsli yfir báðum stóru mjaðmahnútum en meiri eymsli vinstra megin. Upplyfta vinstri ganglims 70° og hreyfing eymslalaus. Beygjugeta um vinstri mjaðmalið svo og snúningshreyfingar skertar vegna eymsla framanvert á vinstra mjaðmasvæði. Upplyfta hægri ganglims einungis 40° og í endastöðu eymsli í aftanverðu læri og á kálfasvæði. Beygjugeta og snúningshreyfingar um hægri mjaðmalið skertar vegna eymsla í kringum hægra hné. Ummál ganglima var eftirfarandi:

Vinstri             Hægri

15 cm fyrir ofan hnéskel                           58  cm             58 cm

15 cm fyrir neðan hnéskel                         40 ½ cm          40 cm

Skoðun á hægra hné eðlileg. Réttigeta um hægri ökkla (plantar flexion) eðlileg og eymslalaus. Beygjugeta (dorsal flexion) nánast engin vegna eymsla í kálfa. Hliðarsveigjur (innversion/eversion) eðlilegar en eymsli í aftanverðum kálfa í báðum endastöðum. Það voru engin þreifieymsli yfir ökklahnútum eða liðböndum en hins vegar voru þreifieymsli yfir peroneussinum þar sem þær liggja aftan- og neðanvert við ytri ökklahnútu. Ökklinn stöðugur. Væg þreifieymsli yfir hásin sem þreifaðist eðlileg að gerð. Thomson‘s próf neikvætt. Mikil þreifieymsli voru utanvert á efri hluta kálfa og eins innanvert eftir öllu aftanverðu læri. Beygjugeta um hægri hnélið gegn álagi skert vegna eymsla aftanvert í læri.“

Niðurstaða framangreindrar örorkumatsgerðar E og F er sú að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins teljist vera 5%. Í samantekt matsgerðarinnar segir meðal annars:

„Þann X.2014 var A við störf hjá C er hann fékk högg aftan á hægri hæl og kálfa. Féll við höggið. Yfirmaður hans á vinnustaðnum ók hún til skoðunar á Sjúkrahúsið á D sem þar sem hann var skoðaður. Fann fyrir óþægindum í hægri fótlegg og eftir skoðun var talið að um væri að ræða afleiðingar rifu í kálfavöðva. Fékk teygjusokk og viðeigandi ráðleggingar. Við eftirlit þann X.2014 var hann enn verkjaður. Fékk þá gifs til að létta á kálfa og hásin. Kveðst hafa verið með gipsið í þrjár vikur en í sjúkraskrá er skráð að gipsmeðferð hafi verið aflétt X.2014. Við eftirlit X.2014 enn aumur og óvinnufær og fékk tilvísun til sjúkraþjálfara. Byrjaði í sjúkraþjálfun þann X.2014 og við komu til sjúkraþjálfara var hann auk verkja í hægra fæti með óþægindi í mjóbaki sem hann sagði að hefði verið frá upphafi. Eftir þetta tók við löng sjúkraþjálfunumeðferð. Hann hefur auk þess verið skoðaður af bæklunarlækni þann 12.02.2015 sem taldi þá að um væri að ræða ákveðna sársaukaupplifun. Var A þá kvattur til að láta reyna meira á hægri fót án tillits til sársauka. A komst ekki til vinnu fyr en um mánaðarmótin X 2015 og þá á nýjum vinnustað þar sem hann þurfti að standa mikið. Gafst upp í þeirri vinnu í X 2016 og hefur síðan verið á endurhæfingu á vegum Virk.

Á matsfundi þann 07.04.2016 kvartar A um eymsli í hægri kálfa sem leiði upp í hnésbóta og læri. Kvartar einnig vegna verkja í mjóbaki og á háls- og herðasvæði.

Matsmenn telja tímabært að leggja mat á afleiðinga slyssins og telst heilsufar stöðugt að liðnum sex mánuðum frá slysi. Matsmenn telja ekki þörf á frekari meðferð hvað varðar þær afleiðingar sem þeir tengja slysinu.

Matsmenn telja engan vafa leika á að rekja megi einkenni frá hægri kálfa til slyssins. Einkennum frá mjóbaki er fyrst lýst við komu til sjúkraþjálfara A.2014 og telst líklegt að þau einkenni séu afleidd einkenni hækjunotkunar og því ekki bein afleiðing slyssins. Einkennum frá hálsi sem og höfuðverk er ekki lýst fyrr en löngu eftir slysið og verða því ekki tengd slysinu.

Varanlegur miski er metinn vegna afleiðinga vöðvaáverka í hægri kálfa. Varanlegur miski er metinn til 5 stiga.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt IV. kafla almannatryggingalaga nr. 100/2007, nú laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga, er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006 þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Við matið hefur úrskurðarnefndin til hliðsjónar miskatöflur örorkunefndar frá 2006 og miskatöflur Arbejdsskadestyrelsen í Danmörku frá 2012. Samkvæmt gögnum málsins fékk kærandi […] aftan á fót við hásin þann X 2014 og hlaut áverka á hægri hásin og kálfavöðva. Samkvæmt örorkumatstillögu G læknis, dags. 22. júní 2016, eru varanlegar afleiðingar slyssins maráverki á vöðva sem hefur jafnað sig að mestu. Í örorkumatsgerð E bæklunarlæknis og F hrl., dags. 23. maí 2016, kemur fram að varanlegar afleiðingar slyssins séu vöðvaáverki í hægri kálfa. Samkvæmt hinu kærða örorkumati var varanleg læknisfræðileg örorka kæranda metin 3%.

Ljóst er að kærandi hlaut áverka á vöðva í hægri kálfa þann X 2014. Áverkinn hefur samkvæmt öllum fyrirliggjandi lýsingum valdið einkennum á mótum vöðva og sinar í kálfa. Áverkanum er lýst sem beinum fremur en óbeinum og því líklegt að mar hafi hlotist af en slíkir áverkar í ganglimum geta tekið nokkurn tíma að jafna sig. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur, að virtum læknisfræðilegum gögnum málsins, að hreyfiskerðingu frá mjöðm og baki sé ekki að rekja til slyssins þann X 2014. Fram kemur í beiðni um röntgenmyndatöku af hrygg þann X 2015: „Bakverkir hafa verið vandamál áður en aldrei svona slæmir.“ Ekkert kemur fram í sjúkraskrárgögnum sem bendir til að bakverkir kæranda hafi orsakast af umræddu vinnuslysi. Úrskurðarnefndin tekur því einungis mið af einkennum frá fótlegg við mat á afleiðingum slyssins.

Samkvæmt gögnum málsins eru varanleg einkenni kæranda verkir í hægri fótlegg en hann hefur óhindraða hreyfigetu í þessum hluta ganglimsins. Í miskatöflum örorkunefndar er ekki að finna lið sem á við um þann áverka sem kærandi hlaut. Afleiðingar áverka á hásin er hins vegar að finna í dönsku miskatöflunum í lið D.2.3.1.: „Følger efter sprængning af akillessene med nedsat bevægelighed i fodled og muskelsvind af læg, samt eventuelt smerter“. Samkvæmt framangreindu eru afleiðingar hásinarslits með skertri hreyfigetu í ökklalið og vöðvarýrnun í fótlegg, auk mögulegra verkja, metnar til 5% miska. Af gögnum málsins er ljóst að áverki kæranda og afleiðingar hans eru ekki jafn alvarlegar og lýst er í framangreindum lið. Að öllu framangreindu virtu telur úrskurðarnefnd velferðarmála að hæfilegt sé að meta varanlega læknisfræðilega örorku kæranda 3% með hliðsjón af lið D.2.3.1. í dönsku miskatöflunum.

Það er mat úrskurðarnefndar velferðarmála að samkvæmt læknisfræðilegum gögnum málsins sé varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins þann X 2014 réttilega metin í hinu kærða örorkumati, þ.e. 3%, með hliðsjón af lið D.2.3.1. í dönsku miskatöflunni. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um örorkumat kæranda er því staðfest.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Staðfest er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 3% örorkumat vegna slyss sem A varð fyrir þann X 2014.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir