Almannatryggingar

19.4.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 409/2016

Miðvikudaginn 19. apríl 2017

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 20. október 2016, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvarðanir Tryggingastofnunar ríkisins frá 19. september 2016 og 6. október 2016 um upphafstíma endurhæfingarlífeyris.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um endurhæfingarlífeyri frá 1. maí 2016 með umsókn, dags. 19. ágúst 2016. Tryggingastofnun ríkisins samþykkti beiðni kæranda um endurhæfingarlífeyri frá 1. september til 1. desember 2016 og var kæranda tilkynnt um ákvörðunina með bréfi, dags. 19. september 2016. Tryggingastofnun ríkisins barst ný umsókn, dags. 9. september 2016, þar sem ítrekuð var fyrri beiðni um afturvirkar greiðslur endurhæfingarlífeyris. Tryggingastofnun samþykkti ekki umsókn um afturvirkar greiðslur en lengdi fyrra mat til 31. desember 2016. Kæranda var tilkynnt um framangreinda ákvörðun með bréfi, dags. 6. október 2016.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 21. október 2016. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 11. nóvember 2016, barst umbeðin greinargerð og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 14. nóvember 2016. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um endurhæfingarlífeyri frá 1. maí 2016 þar sem hún telur sig uppfylla kröfur sem gerðar séu um virka endurhæfingu.

Endurhæfingaráætlun hafi verið útbúin hjá sjúkraþjálfara, viðtöl og vottorð hafi verið fengin hjá lækni á heilsugæslu og hún hafi farið í ráðgjöf hjá félagsráðgjafa ásamt meðferð hjá geðlækni. Líkamlegri endurhæfingu hafi verið sinnt hjá tveimur sjúkraþjálfurum og líkamsrækt undir handleiðslu íþróttafræðings þar sem mikillar aðlögunar hafi verið þörf á æfingum vegna líkamlegra einkenna eftir slysið. Kærandi hafi eftir umtalsverða leit að geðlækni, sem tæki við nýjum sjúklingum, komist að hjá B í X 2016 og hafi meðferð hafist í kjölfarið. Markmiðin hafi verið að ná sér eftir slys, en afleiðingar þess hafi verið miklir verkir í baki og frekara þunglyndi ásamt áfallastreituröskun. Til að ná þessum markmiðum hafi hún sinnt endurhæfingu með virkri sjúkraþjálfun, með því að leita sér aðstoðar lækna og sérfræðinga og með því að stunda aðlagaða hreyfingu og líkamsrækt. Upphafleg töf á skilum á skjölum til Tryggingastofnunar ríkissins hafi komið til vegna sumarleyfa starfsmanna VIRK þar sem henni hafi verið tjáð að ferli endurhæfingarlífeyris færi í gegnum VIRK. Hafi hún því sinnt líkamlegri og andlegri hlið starfsendurhæfingar síðan 1. maí 2016 og jafnvel lengur.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins segir að kærð sé synjun endurhæfingarlífeyris aftur í tímann, þ.e. fyrir tímabilið frá maí til og með ágúst 2016.

Tryggingastofnun hafi gert tvö möt á endurhæfingarlífeyri vegna kæranda. Þann 19. september 2016 hafi verið gert mat þar sem umsókn um afturvirkar greiðslur frá maí 2016 hafi verið synjað en samþykktar hafi verið greiðslur endurhæfingarlífeyris frá september til og með nóvember 2016. Þann 6. október 2016 hafi umsókn um afturvirkar greiðslur frá maí 2016 verið synjað að nýju en samþykktar hafi verið greiðslur endurhæfingarlífeyris fyrir desember 2016.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum. Lagagreinin hljóði svo:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18-67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.

Um endurhæfingarlífeyri gilda ákvæði a-liðar 1. mgr. 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007. Um aðrar tengdar bætur fer eftir sömu reglum og gilda um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. þessara laga. Sjúkrahúsvist í endurhæfingarskyni skemur en eitt ár samfellt hefur ekki áhrif á bótagreiðslur.

Tryggingastofnun ríkisins hefur eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Ráðherra er heimilt að setja reglugerð um nánari framkvæmd ákvæðis þessa, m.a. um hvaða aðila skuli falið að annast gerð endurhæfingaráætlunar.“

Við ákvörðun Tryggingastofnunar, dags. 19. september 2016, hafi legið fyrir umsókn, dags. 12. maí 2016, staðfesting atvinnuveitanda um starfslok, dags. 20. maí 2016, umsókn, dags. 19. ágúst 2016, ódagsett staðfesting sjúkraþjálfara sem barst Tryggingastofnun 30. ágúst 2016, umsókn, dags. 9. september 2016, ásamt bréfi frá kæranda, staðfesting C, dags. 1. september 2016, endurhæfingaráætlun frá VIRK, dags. 8. september 2016 og læknisvottorð, dags. 7. september 2016. Við seinni ákvörðunina, dags. 6. október 2016, hafi enn fremur legið fyrir rafrænn póstur frá umsækjanda, dags. 21. september 2016, ásamt yfirliti yfir mætingar, endurhæfingaráætlun með sjúkraþjálfara sem sé dagsett 3. október 2015 en móttekin þann 4. október 2016 og staðfesting frá D, ódagsett en móttekin þann 4. október 2016. 

Samkvæmt læknisvottorði E sé um að ræða X konu sem greind sé með tognun á brjósthrygg (S23.3), tognun og ofreynslu á lendarhrygg (S33.5), tognun og ofreynslu á hálshrygg (S13.4), eftirstöðvar eftir slys (T94.1), þunglyndi (F32.9) og áfallastreituröskun (F43.1). Fram komi að kærandi sé með stoðkerfisvanda, verki, streituviðbrögð og þunglyndi, sem rakið sé m.a. til umferðaróhapps X. Í vottorðinu, sem skrifað sé í september 2016, segi læknir að kærandi sé á leið í prógramm hjá VIRK starfsendurhæfingarsjóði. Tillaga um meðferð sé áframhaldandi sjúkraþjálfun, eftirlit hjá geðlækni og sálfræðingi og áframhaldandi lyfjameðferð. Samkvæmt endurhæfingaráætlun sem gerð hafi verið í september 2016, í samstarfi við F, félagsráðgjafa hjá VIRK, sé lögð til […], sálfræðiviðtöl, sjúkraþjálfun, líkamsrækt og regluleg viðtöl hjá ráðgjafa VIRK.

Með hliðsjón af framlögðum gögnum hafi verið gert mat þann 19. september 2016 og ákveðnar greiðslur endurhæfingarlífeyris fyrir september, október og nóvember 2016. Þá hafi kæranda enn fremur verið synjað um afturvirkar greiðslur frá 1. maí 2016 þar sem ekki hafi legið fyrir endurhæfingaráætlun fyrir tímabilið frá maí til ágúst 2016 og óljóst hafi verið hvort virk endurhæfing hafi verið í gangi á því tímabili. Þá hafi endurhæfing ekki verið metin fullnægjandi á tímabilinu með hliðsjón af þeim endurhæfingarþáttum sem hafi verið til staðar. Enn fremur hafi verið tekið fram að greiðslur endurhæfingarlífeyris tækju ekki mið af því tímabili sem viðkomandi sé óvinnufær heldur þurfi virk starfsendurhæfing að vera hafin, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Nokkrum dögum seinna hafi Tryggingastofnun borist ný gögn og beiðni um endurskoðun, m.a. rafrænn póstur kæranda, dags. 21. september 2016, endurhæfingaráætlun, dags. 4. október 2016, og staðfesting á líkamsrækt, dags. 4. október 2016. Í endurhæfingaráætlun, sem gerð hafi verið með G sjúkraþjálfara sé farið yfir erfiðleika kæranda og meðferð og tilgreint að hún verði í sjúkraþjálfun tvisvar sinnum í viku, hálftíma í senn og líkamsrækt þrisvar til fimm sinnum í viku. Þá hafi verið lagt fram bréf frá D og tilgreint að kærandi hafi verið í líkamsrækt og auk þess hafi verið lagt fram yfirlit frá kæranda yfir mætingar. Þá segir að samkvæmt reikningakerfi Sjúkratrygginga Íslands hafi kærandi ekki mætt í sjúkraþjálfun í maí eða júní en hún hafi mætt fimm sinnum í júlí og fjórum sinnum í ágúst. Með hliðsjón af framlögðum gögnum hafi verið gert mat að nýju á umsókn um endurhæfingarlífeyri fyrir tímabilið frá maí til og með ágúst 2016. Með tilvísun til fyrri ákvörðunar Tryggingastofnunar hafi ekki verið talið að framlögð gögn gæfu tilefni til breytinga á fyrra mati. Umsókn um afturvirkar greiðslur hafi því verið synjað.

Afgreiðsla umsókna endurhæfingarlífeyris byggist á 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Auk þessa byggist afgreiðsla á öðrum ákvæðum laga um félagslega aðstoð og ákvæðum í almannatryggingalögum, eftir því sem við eigi hverju sinni. Í 7. gr. laganna segi að heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að átján mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Þar segi að greiðslur eigi að veita á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Það sé sett sem skilyrði greiðslna að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði og að hún teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila sem sé Tryggingastofnun. Þá sé enn fremur skilyrði að umsækjandi hafi lokið rétti til launa í veikindaleyfi, lokið greiðslum úr sjúkrasjóði og fái ekki greiðslur frá Vinnumálastofnun.

Skýrt sé í lagagreininni að Tryggingastofnun eigi að hafa eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu uppfyllt. Tryggingastofnun beri því að tryggja að skilyrði fyrir greiðslum séu uppfyllt og að endurhæfingaráætlun sé framfylgt, til dæmis að lögð sé fram ítarleg endurhæfingaráætlun, að settir séu fram endurhæfingarþættir sem geti aukið starfshæfni einstaklings og að einstaklingur taki þátt í endurhæfingunni með fullnægjandi hætti. Í áðurnefndri 7. gr. sé skýrt að skilyrði greiðslna sé endurhæfing með starfshæfni að markmiði, enda ekki álitið að sjúkdómsmeðferð eða almenn óvinnufærni veiti rétt til greiðslu endurhæfingarlífeyris.

Með mati á umsókn um greiðslur endurhæfingarlífeyris þann 19. september 2016 og 6. október 2016 hafi Tryggingastofnun synjað að greiða kæranda endurhæfingarlífeyri afturvirkt fyrir tímabilið frá maí til og með ágúst 2016. Með vísan í framangreind gögn og með tilvísun í áðurnefnda 7. gr. sé álitið að ekki sé heimilt að veita aðstoð fyrir tímabilið þar sem ekki hafi legið fyrir áætlun um endurhæfingu og ekki hafi verið til staðar endurhæfing og endurhæfingarþættir er teldust fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila. Ekki sé unnt að telja að afmörkuð sjúkraþjálfun og líkamsrækt hjá einstaklingi geti talist fullnægjandi endurhæfing, auk þess sem ekki hafi legið fyrir með fullnægjandi hætti hver virkni viðkomandi hafi verið í þessum afmörkuðu endurhæfingarþáttum. Á þessu tímabili hafi ekki legið fyrir að verið væri að taka á þeim heildarvanda sem hafi verið til staðar, m.a. sem snýr að áfallastreituröskun, þunglyndi og öðrum erfiðleikum. Í 7. gr. segir að umsækjandi skuli taka þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði, en ekki verði séð á fyrirliggjandi gögnum að slík endurhæfing hafi verið til staðar. Bent sé á að greiðslur endurhæfingarlífeyris taki mið af því tímabili sem viðkomandi taki þátt í skipulagðri endurhæfingu með starfshæfni að markmiði en ekki af því tímabili sem viðkomandi hafi verið óvinnufær.

Ákveðið hafi verið að greiða endurhæfingarlífeyri frá 1. september 2016 þar sem fyrir hafi legið skýr endurhæfingaráætlun í samstarfi við endurhæfingaraðila sem taldist vera fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila. Talið var að til staðar væru fjölbreyttir endurhæfingarþættir sem lytu að líkamlegum, andlegum og félagslegum erfiðleikum kæranda. Þetta mat hafi verið í samræmi við þær áherslur sem fram komu í læknisvottorði og endurhæfingaráætlun frá VIRK í byrjun september 2016.

Tryggingastofnun telji ljóst að stofnunin hafi afgreitt umsókn kæranda í samræmi við innsendar endurhæfingaráætlanir, lög um félagslega aðstoð, lög um almannatryggingar og úrskurði úrskurðarnefndar almannatrygginga. Tryggingastofnun telji því ekki ástæðu til þess að breyta þeirri ákvörðun sinni.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvarðanir Tryggingastofnunar ríkisins um upphafstíma endurhæfingarlífeyris kæranda.

Í 1. mgr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð er kveðið á um skilyrði sem uppfylla þarf til að Tryggingastofnun ríkisins sé heimilt að greiða umsækjanda endurhæfingarlífeyri. Ákvæðið er svohljóðandi:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Samkvæmt 4. mgr. sömu lagagreinar hefur Tryggingastofnun ríkisins eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Samkvæmt 14. gr. laga um félagslega aðstoð gilda ákvæði laga um almannatryggingar um bætur félagslegrar aðstoðar eftir því sem við á. Þá kemur fram í 1. mgr. 53. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar að réttur til bóta stofnast frá og með þeim degi er umsækjandi telst uppfylla skilyrði til bótanna.

Í 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð er gerð krafa um að uppfyllt séu tiltekin skilyrði til þess að greiðsla endurhæfingarlífeyris sé heimil. Þeirra á meðal er skilyrði um að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila. Þá liggur fyrir að réttur til bóta stofnast frá og með þeim degi sem umsækjandi uppfyllir skilyrði til bótanna, sbr. 1. mgr. 53. gr. laga um almannatryggingar. Tryggingastofnun ríkisins hefur metið endurhæfingu kæranda og komist að þeirri niðurstöðu að kærandi uppfylli skilyrðin á tímabilinu 1. september 2016 til 31. desember 2016, en synjaði kæranda um greiðslur fyrir tímabilið frá 1. maí 2016 til 31. ágúst 2016 á þeim grundvelli að ekki hafi legið fyrir áætlun um endurhæfingu og ekki hafi verið til staðar endurhæfing og endurhæfingarþættir er teldust fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila.

Í málinu liggur fyrir endurhæfingaráætlun frá VIRK, dags. 5. september 2016, þar sem fram kemur að kærandi hafi byrjað í þjónustu VIRK þann X 2016 og áætlað tímabil sé til 31. desember 2016. Í áætlun um endurhæfingu kæranda segir að markmið endurhæfingarinnar sé full atvinnuþátttaka vorið 2017. Gögn er varða tímabilið frá 1. maí 2016 til 31. ágúst 2016 bera með sér að kærandi hafi sótt sjúkraþjálfun og líkamsrækt.

Ágreiningur í máli þessu snýst um það hvort skilyrði greiðslna endurhæfingarlífeyris hafi verið uppfyllt í tilviki kæranda á tímabilinu frá 1. maí 2016 til 31. ágúst 2016. Tryggingastofnun ríkisins telur að skilyrði endurhæfingarlífeyris hafi ekki verið uppfyllt fyrr en kærandi byrjaði að stunda endurhæfingu sem byggð var á áætlun VIRK, dags. 5. september 2016, þar sem ekki hafi verið um virka endurhæfingu að ræða fyrir þann tíma. Kærandi byggir á því að hún hafi verið að stunda endurhæfingu á tímabilinu maí til og með ágúst 2016. Þá tilgreinir kærandi að hún hafi ekki komist að hjá neinum sálfræðingi á því tímabili þó svo að hún hafi reynt það ítrekað.

Við mat á upphafstíma greiðslu endurhæfingarlífeyris lítur úrskurðarnefnd velferðarmála til þess að skýrt er kveðið á um það í 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð að endurhæfingarlífeyrir greiðist á grundvelli endurhæfingaráætlunar og tekur mið af því tímabili sem viðkomandi tekur þátt í skipulagðri endurhæfingu með starfshæfni að markmiði. Það liggur fyrir að kærandi glímir við líkamlega og andlega erfiðleika og telur úrskurðarnefnd að endurhæfing eins og hún var framkvæmd á umræddu tímabili hafi hvorki verið nægilega umfangsmikil né markviss fyrr en í september 2016. Að mati úrskurðarnefndar uppfyllti kærandi því ekki skilyrði fyrir greiðslum endurhæfingarlífeyris samkvæmt 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð á tímabilinu frá 1. maí 2016 til 31. ágúst 2016 og átti því ekki rétt á greiðslum fyrr en frá 1. september 2016, sbr. 1. mgr. 53. gr. laga um almannatryggingar.

Með hliðsjón af því sem rakið hefur verið er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvarðanir Tryggingastofnunar ríkisins frá 19. september 2016 og 6. október 2016 um upphafstíma endurhæfingarlífeyris kæranda.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvarðanir Tryggingastofnunar ríkisins frá 19. september 2016 og 6. október 2016 um upphafstíma endurhæfingarlífeyris A, eru staðfestar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir