Almannatryggingar

10.5.2017

 

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 387/2016

Miðvikudaginn 10. maí 2017

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 11. október 2016, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins frá 1. september 2016 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en honum metinn örorkustyrkur tímabundið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, dags. 29. febrúar 2016. Með örorkumati, dags. 1. september 2016, var umsókn kæranda synjað en honum metinn örorkustyrkur tímabundið frá 1. mars 2016 til 31. ágúst 2018.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 14. október 2016. Með bréfi, dags. 17. október 2016, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 28. október 2016, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 31. október 2016. Athugasemdir félagsráðgjafa, dags. 25. janúar 2017, bárust úrskurðarnefnd og voru þær kynntar Tryggingastofnun ríkisins með bréfi nefndarinnar, dags. 26. janúar 2017. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að synjun Tryggingastofnunar ríkisins um örorkulífeyri og tengdar greiðslur verði endurskoðuð.

Í kæru segir að kærandi sé ósammála hinni kærðu ákvörðun. Eins og staða hans sé í dag sé hann með öllu óvinnufær vegna veikinda og framundan sé meðferð hjá geðlækni og mat hjá iðjuþjálfa. Stefnan sé sú að fundinn verði meðferðarleið fyrir hann í veikindum hans svo að hann nái að „funkera“ í athöfnum daglegs lífs, sem faðir dætra sinna og maki sambýliskonu sinnar.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins segir að örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem metnir hafi verið til 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Stofnunin meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur.

Við matið sé stuðst við staðal stofnunarinnar sem skiptist í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá fimmtán stig í líkamlega hluta staðalsins eða tíu stig í þeim andlega, þó nægi að fá sex stig úr hvorum hluta fyrir sig.

Heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar.

Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð um örorkumat nr. 379/1999.

Við hina kærðu ákvörðun hafi legið fyrir vottorð B læknis, dags. 18. febrúar 2013, umsókn kæranda, svör hans við spurningalista og skýrsla skoðunarlæknis.

Við matið hafi komið fram að kærandi gæti ekki einbeitt sér að því að lesa tímaritsgrein, geðsveiflur valdi honum óþægindum einhvern hluta dagsins, svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf, andleg streita hafi átt þátt í að hann hafi lagt niður starf, hann forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi, hann kvíði því að sjúkleiki hans versni og geðræn vandamál valdi honum erfiðleikum í tjáskiptum við aðra.

Kærandi hafi ekki fengið stig úr líkamlega hluta staðalsins og níu stig úr þeim andlega. Þetta hafi ekki nægt til að uppfylla skilyrði efsta stigs samkvæmt staðli en kærandi hafi verið talinn uppfylla skilyrði örorkustyrks og hann því veittur.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins frá 1. september 2016. Umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað en honum metinn örorkustyrkur tímabundið. Ágreiningur snýst um hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkubætur samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkubætur frá stofnuninni samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 með reglugerðinni. Samkvæmt fylgiskjalinu fjallar fyrri hluti örorkustaðalsins um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni. Þar leggjast öll stig saman og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki nái hann sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Með umsókn kæranda um örorkulífeyri fylgdi vottorð B læknis, dags. 18. febrúar 2016, en samkvæmt því eru sjúkdómgreiningar kæranda: Kvíðaröskun, ótilgreind, fíkniheilkenni af völdum kannabisefna og Recurrent dislocation and subluxation of joint. Þá er sjúkrasögu kæranda lýst svo:

„[…]

Finnst hann vera stabilli nú en hann hefur verið í áravís eftir rúman mánuð á C og edrú. Segist ekki neyta neinna fíkniefna. Segir að hann sjái nú að cannabis haldi honum niðri andlega. Er nýbakaður faðir og hugsar um dóttur sína ásamt sambýliskonu. Á dóttur frá fyrra sambandi og deilir forræðinu með barnsmóður. Það barn hefur mestmegnis verið hjá ömmu sinni og afa á þeim tíma sem hún ætti að vera hjá föður sínum. Hefur ekki treyst sér til að sjá um hana fyrr en nú. Þess má geta að send hefur verið tilvísun á göngudeild D. Einnig hvattur til að fara í meðferð á Vogi en ekki viljað það.

Tíðar subluxationir í vi. öxl. Er orðin kvekktur og þorir lítið að vinna upp fyrir sig. Finnur til í öxlinni ef hann er með handlegginn yfir axlarhæð. Langar mikið til að æfa [íþrótt] en hefur luxerast við það eitt að [íþrótt]. Ekki verið í sjúkraþjálfun.“

Um skoðun á kæranda 10. febrúar 2016 segir í vottorðinu:

„Ágætur augnkontakt. Snyrtilegur en ekki til hafður. Eðl andlitsmimik.Ekki metin sjálfsvígshætta.

Skoðun vi öxl: Ekki eymsli við þreifingu. Symmetria. abd að 150 ° þá verkir, flexion 160°, innaðrotation einnig skert sbr vi handlegg. Ekki eymsli við hreyfingu móti álagi.“

Samkvæmt vottorðinu var kærandi metinn óvinnufær frá 1. ágúst 2015 en búist við að færni aukist eftir læknismeðferð og endurhæfingu.

Fyrir liggur bréf E félagsráðgjafa, dags. 25. janúar 2017, þar sem segir:

„[…] tel ég A “vegna kvíða, þunglyndis, einbeitingar- og framtaksleysis þess ekki umkominn að fylgja neinum málum eftir. Ég hef fylgst með honum í nokkur ár og kemur á óvart að hann skuli ekki talinn 100% öryrki.ˮ

.[…]

A kom til mín í gær í viðtal og bauðst ég þá til að taka saman athugasemdir hans sjálfs við skýrslu tryggingalæknis og senda úrskurðarnefndinni. Eftirfarandi kom fram í viðtalinu.

1)      Engar athugasemdir eru grðar við fyrri hluta matsblaðs um líkamlega færni.

2)      Síðari hluti: Andleg færni“

a)      Að ljúka verkefnum.

(1)  A þorir oft ekki að svara síma vegna kvíða. (InnskotE: sjálfur hef ég oft lent í því að þurfa að koma til hans skilaboðum eftir krókaleiðum vegna þessa).

(2)  Asitur oft aðgerðarlaus tímunum saman

(3)  engin athugasemd

(4)  engin athugasemd

(5)  engin athugasemd

(6)  engin athugasemd

(7)  A pirrast oft af litlu tilefni sem öðrum finnst og fer af þeim völdum í geðshræringu sem leiðir til þess að hann slær eða sparkar í veggi og veldur sjálfum sér skaða á hnúum og höndum. (Innsk.E. Þetta hef ég séð með eigin augum)

(8)  A þarf á tímabilum stöðuga örvun til að halda einbeitingu, koma sér að verki eða framkvæma til þess að gera einföld verk eins og að taka saman pappíra, reka mál sín í banka eða öðrum stofnunum.

b)      Daglegt líf

(1)  Það þarf langtímum saman að hvetja A til að fara á fætur og klæða sig

(2)  engin athugasemd

(3)  engin athugasemd

(4)  Skortir oft á hreinlæti og snyrtimennsku. (Innsk. E. Þetta get ég staðfest, hann mætir oft í viðtöl illa hirtur bæði líkamlega og hvað fatnað varðar. Annars virðist hann snyrtilegur í eðli sínu)

(5)  engin athugasemd

c)      Álagsþol

(1)  engin athugasemd

(2)  A er oft hræddur eða felmtraður við að hann valdi ekki verkefni. Það hefur háð honum mjög í vinnu (Innsk.E. Staðfest)

(3)  engin athugasemd

(4)  Óvænt atvik, t.d. heimboð, að hitta kunningja á götu, að vera boðaður í viðtal við félagsráðgjafa valda oft miklum kvíða.

(5)  Heimilisverk fara forgörðum, hann tekur ekki til og smáverk vaxa honum í augum, sinnir ekki sínum hagsmunamálum svo sem að fylgjast með fjármálum sínum eða reka erindi sín.

(6)  engin athugasemd

d)      Mannleg samskipti

(1)  engin athugasemd (Innsk. E: Hér er ég ósammála mati A á eigin getu. Ég held hann gæti ekki séð um sig sjálfur án aðstoðar. Ung sambýliskona sinnir að mestu málefnum heimilisins eða tekst að stýra honum til einhverra verka)

(2)  engin athugasemd

(3)  engin athugasemd

(4)  engin athugasemd

(5)  Hann liggur oft fyrir einn heilu og hálfu dagana, lokar þá að sér en hvílist ekki

(6)  engin athugasemd“

Í framangreindu bréfi er jafnframt tekið fram að fyrirhugað sé að kærandi byrji í viðtölum hjá sálmeðferðarfræðingi.

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar, dags. 9. maí 2016, sem hann skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Í stuttri lýsingu á heilsuvanda sínum nefnir kærandi að hann glími við mikið þunglyndi og kvíða, ásamt því að hafa slasast á öxl sem hái honum mikið við athafnir daglegs lífs. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að nota hendurnar þannig að hann geti ekki lyft hægri hendi upp fyrir sig. Hæsti punktur sé tæplega beint fram frá öxl. Við snöggar hreyfingar og hreyfingar upp fyrir öxl fari öxlin úr lið, til dæmis við að loka hurð. Spurningu um það hvort kærandi eigi í erfiðleikum með að teygja sig eftir hlutum svarar hann þannig að hann geti ekki teygt sig eftir hlutum með hægri hendi, hann detti þá úr lið. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera þannig að hann lyfti ekki með höndum einum og alls ekki með hægri. Þá svarar kærandi spurningu um það hvort hann eigi við geðræn vandamál að etja játandi. Hann segir að hann stríði við mikið þunglyndi og kvíða. Hann hafi staðið frammi fyrir því að geta ekki stundað vinnu eða farið á meðal fólks þar sem kvíði og þunglyndi stjórni ferðinni. Hann hafi verið á lyfjum við því og sótt sálfræðiviðtöl.

Skýrsla F skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hann að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins 29. júlí 2016. Samkvæmt skýrslunni telur skoðunarlæknir að kærandi geti ekki lyft hvorum handlegg sem er upp fyrir höfuð. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu samkvæmt örorkustaðli. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að geðrænt ástand komi í veg fyrir að hann sinni áhugamálum sem hann naut áður. Geðsveiflur valdi honum óþægindum einhvern hluta dagsins. Svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf. Andlegt álag (streita) hafi átt þátt í að hann lagði niður starf. Hann forðist verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Hann kvíði því að sjúkleiki hans versni fari hann aftur að vinna. Geðræn vandamál valdi kæranda erfiðleikum í tjáskiptum við aðra. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun á kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Grannholda, fölleitur, hreyfir sig lipurlega. Hreyfiskerðing í hægri öxl. Forðast að lyfta handleggnum yfir axlarhæð. Eymsli við þreifingu. Líkamsskoðun annars eðlileg.“ 

Þá lýsir skoðunarlækir geðheilsu kæranda með eftirfarandi hætti:

 „Fyrst og fremst kvíðaröskun, fíkniheilkenni, vandi eftir langa sögu um kannabisneyslu.“ 

Í athugasemdum skýrslunnar segir:

 „Samkvæmt gögnum málsins mun starfsendurhæfing vera raunhæf þegar hann er búinn að vera edrú meira en 6 mánuði. Ekki óhugsandi að þessi ungi maður gæti fari að vinna á almennum vinnumarkaði í náinni framtíð ef hann heldur sínu striki.“ 

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda sú að hann geti ekki lyft hvorum handlegg sem er upp fyrir höfuð. Slíkt gefur ekkert stig samkvæmt örorkustaðli. Að mati skoðunarlæknis er andleg færniskerðing kæranda sú að geðrænt ástand komi í veg fyrir að hann sinni áhugamálum sem hann naut áður. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Geðsveiflur valda kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Svefnvandamál hafa áhrif á dagleg störf kæranda. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Andlegt álag (streita) átti þátt í að kærandi lagði niður starf. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Kærandi forðast hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Kærandi kvíðir því að sjúkleiki hans versni fari hann aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Þá valda geðræn vandamál kæranda erfiðleikum í tjáskiptum við aðra. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Samtals er andleg færniskerðing því metin til níu stiga samkvæmt skýrslu skoðunarlæknis.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar hefur ekkert komið fram sem bendir til að það eigi við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefnd leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Það er mat úrskurðarnefndarinnar að nokkurs misræmis gæti í gögnum málsins varðandi mat á andlegri færni kæranda. Þannig virðist vera nokkur munur á mati skoðunarlæknis og mati félagsráðgjafa kæranda. Sem dæmi um það má nefna að skoðunarlæknir metur það svo að kæranda sé annt um útlit sitt og aðbúnað í lífinu. Í rökstuðningi fyrir því mati greinir skoðunarlæknir frá því að kærandi hafi komið snyrtilegur og hreinlegur í viðtal. Hins vegar kemur fram í bréfi E félagsráðgjafa, dags. 25. janúar 2017, að kærandi mæti oft illa hirtur í viðtöl, bæði líkamlega og hvað fatnað varði en hann virðist snyrtilegur í eðli sínu. Þá er það mat skoðunarlæknis að kærandi geti séð um sig sjálfur án aðstoðar annarra. Hins vegar segir í fyrrgreindu bréfi félagsráðgjafa kæranda að það sé hans mat að kærandi geti ekki séð um sig sjálfur án aðstoðar. Fram kemur að ung sambýliskona kæranda sinni að mestu málefnum heimilisins og takist að stýra honum til einhverra verka.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að framangreind umfjöllun félagsráðgjafa kæranda gefi til kynna að kæranda sé ekki annt um útlit sitt og aðbúnað í lífinu og að hann geti ekki séð um sig sjálfur án aðstoðar annarra. Ef fallist yrði á það fengi kærandi þrjú stig til viðbótar samkvæmt staðli. Kærandi fengi því tólf stig vegna andlegrar færniskerðingar og uppfyllti læknisfræðileg skilyrði fyrir greiðslu örorkulífeyris. Með hliðsjón af framangreindu misræmi er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að ekki verði hjá því komist að nýtt mat fari fram á örorku kæranda. Er æskilegt að í örorkumatinu verði tekin rökstudd afstaða til þess sem misræmið lýtur að. Hafa ber í huga að miklir hagsmunir eru því tengdir fyrir kæranda hvort hann uppfylli skilyrði örorkulífeyris.

Af framangreindu virtu telur úrskurðarnefnd velferðarmála að ekki verði hjá því komist að fella ákvörðun Tryggingastofnunar úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir