Almannatryggingar

19.4.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 383/2016

Miðvikudaginn 19. apríl  2017

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 7. október 2016, kærði B hdl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 30. september 2016 um varanlega læknisfræðilega örorku vegna vinnuslyss sem hann varð fyrir X.  

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi við vinnu X þegar ráðist var á hann. Slysið var tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og bótaskylda samþykkt en með bréfi, dags. 3. október 2016, tilkynnti stofnunin kæranda að varanleg slysaörorka hans hafi verið metin 8%. Í bréfinu segir að örorkubætur séu greiddar nái samanlögð örorka vegna eins eða fleiri slysa sem bótaskyld séu hjá stofnuninni 10%, sbr. 5. mgr. 12. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga, og því verði ekki um greiðslu örorkubóta að ræða í tilviki kæranda.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 7. október 2016. Með bréfi, dags. 12. október 2016, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 3. nóvember 2016, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt lögmanni kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um mat á varanlegum afleiðingum slyssins X verði hrundið.

Í kæru segir að slysið hafi orðið með þeim hætti að […] hafi snúið upp á hægri handlegg kæranda með þeim afleiðingum að hann varð fyrir meiðslum á hægri öxl.

Kærandi geti á engan hátt sætt sig við hina kærðu ákvörðun og telji afleiðingar slyssins hafa verið of lágt metnar af C lækni.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að bætur úr slysatryggingum almannatrygginga séu sjúkrahjálp, dagpeningar, örorkubætur og dánarbætur, sbr. 31. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, með síðari breytingum.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku sé sjálfstætt mat sem stofnuninni sé falið að gera lögum samkvæmt, sbr. 2. gr. laga um almannatryggingar. Stofnunin byggi ákvörðun sína á fyrirliggjandi gögnum þegar litið sé svo á að mál sé að fullu upplýst og stofnunin sé ekki bundin af niðurstöðu annarra matsgerða. Þá taki stofnunin sjálfstæða ákvörðun um hvort orsakatengsl séu á milli einkenna og hins tilkynnta slyss. Ákvörðun stofnunarinnar um læknisfræðilega örorku taki mið af einkennum og ætluðum áverkum sem tilgreindir séu út frá viðurkenndum viðmiðum í miskatöflum örorkunefndar (2006) og hliðsjónarritum. Í töflum þessum sé metin skerðing á líkamlegri og eftir atvikum andlegri færni hjá einstaklingum sem orðið hafi fyrir líkamstjóni. Þessi skerðing hafi í seinni tíð verið kölluð læknisfræðileg örorka til aðgreiningar frá fjárhagslegri örorku.

Um greiðslu bóta vegna varanlegrar læknisfræðilegrar örorku gildi reglur 34. gr. laga um almannatryggingar. Í 6. mgr. ákvæðisins segi að örorkubætur greiðist ekki ef orkutapið sé metið minna en 10%. Í 2. gr. reglugerðar nr. 187/2005 um eingreiðslu örorkubóta Tryggingastofnunar ríkisins (nú Sjúkratryggingar Íslands) segi að hafi hinn slasaði hlotið örorku vegna tveggja eða fleiri slysa sem bótaskyld séu samkvæmt slysatryggingum almannatrygginga sé heimilt að greiða bætur sé samanlögð örorka vegna slysanna 10% eða meiri.

Eins og komi fram í hinni kærðu ákvörðun byggi efnisleg niðurstaða hennar á tillögu að örorkumati sem C læknir hafi unnið að beiðni stofnunarinnar og á grundvelli fyrirliggjandi gagna auk viðtals og læknisskoðunar. Það hafi verið mat stofnunarinnar að í tillögunni sé forsendum örorkumats rétt lýst og rétt sé metið með vísan til miskataflna örorkunefndar.

Í kæru sé ekki að finna ný gögn eða annan rökstuðning fyrir henni. Aðeins sé vísað til þess að kærandi geti á engan hátt sætt sig við hina kærðu ákvörðun og telji afleiðingar slyssins metnar of lágt af matslækni.

Í fyrirliggjandi matsgerð komi fram að kærandi finni ekki fyrir verk þegar handleggur hangi en sé talsvert verkjaður við hreyfingu. Þá séu hreyfingar í hægri öxl eðlilegar en „innrotation“ skert.

Heimfæri matsmaður annmarka kæranda undir lið VII.A.a.2 í miskatöflum og meti varanlegan miska 8%. Hámarks miski fyrir umræddan lið miskatöflunnar sé 8% og því ekki svigrúm til hækkunar. Ekki sé að sjá að aðrir liðir töflunnar falli betur að lýsingum kæranda og skoðun matsmanns.

Að mati stofnunarinnar hafi ekkert komið fram í málinu sem gefi tilefni til þess að víkja frá hinni kærðu ákvörðun og með vísan til framangreinds beri að staðfesta hana.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna vinnuslyss sem kærandi varð fyrir X. Sjúkratryggingar Íslands mátu varanlega slysaöroku kæranda 8%.

Í vottorði D sérfræðilæknis, dags. 8. febrúar 2011, vegna slyssins segir um tildrög og orsök þess:

„A er […]. Við vinnu 2 dögum fyrir komu á E lendir hann í útistöðum […]. […] slær til A og við það að verja andlit sitt fær A högg á hægri hendi og öxl.“

Niðurstaða skoðunar og rannsóknar var eftirfarandi samkvæmt vottorðinu:

„Axlarhreyfing er eðl. en hann finnur til við hreyfingar.

Olnbogi: Eðl. hreyfing.

Hendi: Eðl. hreyfing.

Röntgen af hægri öxl sýnir ekki merki um beináverka.“

Þá var sjúkdómsgreining kæranda vegna slyssins eftirfarandi: Tognun og ofreynsla á axlarlið.

Í matsgerð C læknis, dags. 20. júní 2016, sem unnin var að beiðni Sjúkratrygginga Íslands, er skoðun á kæranda sama dag lýst svo:

„Matsþoli kemur gangandi til skoðunar án hjálpartækja. Hann er í kjörþyngd, gefur greinargóða sögu og hefur góða nærveru, eðlilegt geðslag. Hann kveður áverka þann sem meta á hér einungis bundinn við hægri öxl og upphandlegg og er skoðun því miðuð við það. Hann hefur eðlilegar hreyfingar í hægri öxlinni a.ö.l. en því að innrotation er skert, kemur henni 10 cm styttra upp á hrygginn en þeirri vinstri. Hann er með greinilegar vöðvarýrnanir í kringum hægra herðablað og ummál handleggja er sem hér segir: Þar sem upphandleggur er sverastur/þar sem framhandleggur er sverastur; vinstri: 30/28; hægri: 29/27. Hreyfingar í olnboga eru eðlilegar. Hann er greinilega með slitna löngu bicepssinina nú og hangir bicepsvöðvinn niður sem því nemur. Því er ekki alveg fullur kraftur í hægri olnboga. Finn ekkert athugavert við taugaskoðun á griplimum.“

Í niðurstöðu matsgerðarinnar segir:

„Um er að ræða X ára gamlan mann sem ráðist var á við vinnu þann X. Tekið var harkalega í hægri handlegg hans og hefur hann eftir það talsverðan áverka á hægri öxlinni sem gefur töluverð einkenni. Lagaðist hann heilmikið í aðgerð hjá F 2015 en er enn með verki í handleggnum, einkum ef hann beitir sér og skerta innrotation. Greinilegar vöðvarýrnanir eru í kringum hægri öxl. Ef skoðuð er tafla um miskastig sem gefin var út af Örorkunefnd 2006, kafli VII.A.a.2. má meta daglegan verk með vægri hreyfiskerðingu til 8% miska. Þykir undirrituðum rétt að gera svo og metur því miska vegna axlaráverkans þann X 8% og slysaörorku vegna þessa slyss 8%.“

Í læknabréfi F, dags. 9. október 2015, er skoðun á kæranda lýst með eftirfarandi hætti:

„[Kærandi] er með klár klemmueinkenni í abductioninni og abductionin er skert, hann kemst 90° en eftir það virðist vera stopp. Flexionin er betri en samt skert aðeins og hann á í erfiðleikum með að koma hendi aftur fyrir bak.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt IV. kafla laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, nú laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga, er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006 þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Við matið hefur úrskurðarnefndin til hliðsjónar miskatöflur örorkunefndar frá 2006. Samkvæmt gögnum málsins fékk kærandi áverka á hægri öxl/handlegg þegar ráðist var á hann er hann var við starf sitt sem […]. Samkvæmt fyrrgreindri tillögu C læknis að örorkumati eru afleiðingar slyssins taldar vera verkur í handlegg, einkum ef kærandi beitir sér, og skert hreyfigeta við snúning í axlarlið inn á við.

Í töflum örorkunefndar er í kafla VII. fjallað um útlimaáverka. Undir staflið A er fjallað um áverka á öxl og handlegg og a-liður í kafla A fjallar um áverka á öxl og upphandlegg. Samkvæmt undirlið VII.A.a.2. leiðir daglegur verkur með vægri hreyfiskerðingu til 8% örorku. Sá liður kemur heim og saman við lýsingu á ástandi kæranda. Undirliður VII.A.a.1. lýsir vægari einkennum en hjá kæranda og næstu undirliðir, 3-5, eiga aðeins við um meiri hreyfiskerðingu en kærandi býr við. Niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála er sú að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda sé réttilega metin 8% samkvæmt lið VII.A.a.2. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um örorkumat kæranda er því staðfest.


Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 8% örorkumat vegna slyss sem A, varð fyrir X er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir