Almannatryggingar

26.10.2016

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 382/2016

Miðvikudaginn 26. október 2016

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 29. ágúst 2016, kærði B tannlæknir, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 10. júní 2016, um aukna greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með bréfi, dags. 10. júní 2016, var kæranda synjað um aukna greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar hans að svo stöddu þar sem ekki væri unnt að meta hversu alvarlegur tannvandi hans myndi verða.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála þann 5. október 2016. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 11. október 2016, var umboðsmanni kæranda tilkynnt um að kæra hefði borist að liðnum kærufresti og var henni gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða gögnum, teldi hún að skilyrði sem fram kæmu í 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 gætu átt við í málinu. Með bréfi, dags. 17. október 2016, bárust athugasemdir frá umboðsmanni kæranda.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru er þess krafist að umsókn kæranda um aukna greiðsluþátttöku í tannlækningum verði endurskoðuð þar sem kærandi sé með meðfæddan glerungsgalla í öllum barnatönnum sem tannlæknir hans telur vera alvarlegan tannvanda.

Í skýringum umboðsmanns kæranda kemur fram að vegna sumarfrís starfsfólks Tannlæknastofunnar C hafi kæran verið skrifuð og póstsett þann 29. ágúst 2016. Hún hefði því með réttu átt að berast innan þriggja mánaða. Komið hafi í ljóst að póstsendingar frá tannlæknastofunni hafi ítrekað ekki skilað sér innan eðlilegs tímaramma og kæran hafi verið eitt þeirra skjala sem ekki hafi borist. Meðfylgjandi sendi umboðsmaðurinn afrit af tölvupóstsamskiptum við Póstinn þann 29. september 2016 þar sem fram kemur kvörtun tannlæknastofunnar um að enginn hafi sótt póstinn þá vikuna.

III.  Niðurstaða

Kærð er synjun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 10. júní 2016, um aukna greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar kæranda.

Samkvæmt 2. mgr. 36. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, með síðari breytingum, sbr. 5. gr. laga nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála, skal kæra til úrskurðarnefndar velferðarmála vera skrifleg og skal hún borin fram innan þriggja mánaða frá því aðila máls var tilkynnt um ákvörðun.

Samkvæmt gögnum málsins liðu þrír mánuðir og 25 dagar frá því að forráðamanni kæranda var tilkynnt um ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands þann 10. júní 2016 þar til kæra barst úrskurðarnefndinni þann 5. október 2016. Kærufrestur samkvæmt 2. mgr. 13. gr. laga um almannatryggingar og 5. gr. laga um úrskurðanefnd velferðarmála var því liðinn þegar kæra barst nefndinni.

Í 5. mgr. 7. gr. laga um úrskurðarnefnd velferðarmála er vísað til þess að um málsmeðferð, sem ekki er kveðið á um í lögunum, fari samkvæmt ákvæðum stjórnsýslulaga og ákvæðum laga sem málskotsréttur til nefndarinnar byggist á hverju sinni.

Í 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 segir:

„Hafi kæra borist að liðnum kærufresti skal vísa henni frá nema:

  1. afsakanlegt verði talið að kæran hafi ekki borist fyrr, eða

  2. veigamiklar ástæður mæla með því að kæran verði tekin til meðferðar.

Kæru skal þó ekki sinnt ef meira en ár er liðið frá því að ákvörðun var tilkynnt aðila.“

Með vísan til þessa er nauðsynlegt að taka til skoðunar hvort fyrir hendi séu atriði sem hafa þýðingu við mat á því hvort afsakanlegt verði talið að kæran hafi borist að liðnum kærufresti eða hvort veigamiklar ástæður mæli með því að kæran verði tekin til meðferðar, sbr. 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga, en ákvæðið mælir fyrir um skyldubundið mat stjórnvalds á því hvort atvik séu með þeim hætti að rétt sé að taka stjórnsýslukæru til efnislegrar meðferðar, þrátt fyrir að lögbundinn kærufrestur sé liðinn.

Fyrir liggur að í hinni kærðu ákvörðun frá 10. júní 2016 var forráðamanni kæranda leiðbeint um kæruheimild til úrskurðarnefndarinnar og um tímalengd kærufrests. Með bréfi úrskurðarnefndar velferðarmála, dags. 11. október 2016, var umboðsmanni kæranda veittur kostur á að koma að athugasemdum og/eða gögnum teldi hún að skilyrði sem fram kæmu í 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga gætu átt við í málinu. Í bréfi umboðsmanns, dags. 17. október 2016, er greint frá ástæðum þess að kæra hafi borist að liðnum kærufresti. Fram kemur að vegna sumarleyfa starfsfólks tannlæknastofunnar og vandkvæða við póstsendingar hafi kæran ekki borist á réttum tíma til úrskurðarnefndarinnar.

Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála eru framangreindar ástæður ekki þess eðlis að afsakanlegt verði talið að kæra hafi borist að liðnum kærufresti. Þá verður heldur ekki séð að veigamiklar ástæður mæli með því að kæran verði tekin til meðferðar.

Með hliðsjón af framangreindu er kæru vísað frá úrskurðarnefnd velferðarmála, sbr. 1. mgr. 28. gr. laga nr. 37/1993.  

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Kæru A, er vísað frá úrskurðarnefnd velferðarmála.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir