Almannatryggingar

10.1.2018

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 380/2017

Miðvikudaginn 10. janúar 2018

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, 16. október 2017, kærði B, f.h. ólögráða sonar síns A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 13. september 2017 á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannréttingar.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 24. júlí 2017, var sótt um endurgreiðslu sjúkratrygginga á kostnaði vegna tannréttinga kæranda samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 13. september 2017, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að ekki væri unnt að meta að svo stöddu hversu alvarlegur tannvandi kæranda myndi verða.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 17. október 2017. Með bréfi, dags. 18. október 2017, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 17. nóvember 2017, og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að úrskurðarnefnd velferðarmála endurskoði synjun Sjúkratrygginga Íslands um þátttöku í kostnaði við tannréttingar.

Í kæru kemur fram að erfðasjúkdóminn [...] sé að finna í fjölskyldu kæranda. Móðir kæranda ásamt öðrum fjölskyldumeðlimum hafi erft sjúkdóminn óumbeðið.

Þar sem kærandi hafi fleiri en eitt einkenni sjúkdómsins, þar á meðal afar þröngan efri góm sem gefi fullorðinstönnum hans ekki tækifæri á að komast niður nema með útvíkkun góms og síðar tannréttingum, segi læknar að allt bendi til þess að gómvandræði kæranda megi rekja til ættarsögunnar.

Móðursystur kæranda hafi fengið aðstoð Tryggingastofnunar ríkisins við sínar tannréttingar með sömu gómvandræði, fyrst í útvíkkun og síðar í teina og spangir. Tannlæknir þeirra hafi verið C.

Ýmsir læknar hafi komið að heilsueftirliti í fjölskyldunni. Megi þarf nefna D hjartalækni, E hjartalækni, F augnlækni, G augnlækni, H augnlækni, J heimilislækni, K bæklunarlækni og C tannlækni.

Samkvæmt framansögðu óski kærandi eftir því að úrskurðarnefnd velferðarmála taki ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands til endurskoðunar.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að í lögum um sjúkratryggingar nr. 112/2008 sé meðal annars fjallað um heimildir stofnunarinnar til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga og tannréttinga. Í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna sé heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga, svo og elli- og örorkulífeyrisþega. Sú heimild nái ekki til þátttöku stofnunarinnar í kostnaði við tannréttingar. Í 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. komi fram að sjúkratryggingar taki einnig til nauðsynlegra tannlækninga og tannréttinga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Jafnframt sé fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga, þar með talið tannréttinga, í reglugerð nr. 451/2013. Í IV. kafla reglugerðarinnar séu ákvæði um aukna greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma, svo sem skarðs í efri tannboga eða harða gómi sem valdið getur alvarlegri tannskekkju, meðfæddrar vöntunar að minnsta kosti fjögurra fullorðinstanna og sambærilegra alvarlegra tilvika, sbr. 15. gr. reglugerðarinnar. Heimildin í IV. kafla sé undantekningarregla og beri því að túlka hana þröngt.

Samkvæmt gögnum sem hafi fylgt með umsókn kæranda sé hann með: „… [...] og eitt einkenna er þröngur efri gómur. V-laga efri tannbogi og krossbit í vinstri hlið. Retention 11. HOB 4.0mm Sagittal afstaða kjálkanna aðeins aukin, bimax retrognat. Framtennur eru retroklineraðar. Skeletalt ögn aukið yfirbit. VOB 2.3mm Vertikal afstaða kjálkanna er há vegna posterior inkl. í neðri en anterior í efri. Vel kompenserað dentoalveolert.

Í framangreindri lýsingu tannlæknis komi réttilega fram að umsækjandi sé með mjög þröngan V-laga efri tannboga og krossbit sem krefjist meðferðar. Einnig sé lýst afstöðu kjálka og tanna og fleiru sem sé innan eðlilegra marka og sé ekki tilefni meðferðar samkvæmt umsókninni.

Fyrsti áfangi meðferðarinnar samkvæmt umsókninni sé fólgin í lagfæringu á krossbiti með álímdum Hyrax til útvíkkunar og tilheyrandi stuðningi á eftir með gómplötu. Þessi áfangi meðferðarinnar beinist að krossbiti sem algengt sé að laga á tannskiptaaldri með lausum gómplötum eða álímdum þensluskrúfum. Slík meðferð falli ekki undir IV. kafla reglugerðar um aukna þátttöku Sjúkratrygginga Íslands. Í síðari áfanga meðferðarinnar sé gert ráð fyrir hefðbundinni tannréttingu með föstum tækjum.

Sjúkratryggingar Íslands telji að samkvæmt innsendum gögnum sé vandi umsækjanda á þessu stigi ekki slíkur að jafnað verði til skarðs í vör og gómi eða annarra alvarlegra vandamála sem lýst sé Í IV. kafla og heimila stofnuninni að taka aukinn þátt í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar.

Sjúkratryggingar Íslands bendi á að tenging við tiltekin heilkenni nægi ekki ein og sér til aukinnar kostnaðarþátttöku samkvæmt IV. kafla heldur þurfi einnig að vera fyrir hendi alvarlegur tannvandi sem jafna megi til þeirra tilvika sem greind séu í IV. kafla.

Kærandi sé aðeins tæplega X ára gamall og muni því ekki hefja virka tannréttingu fyrr en að nokkrum árum liðnum. Þá muni hann væntanlega njóta styrks samkvæmt V. kafla reglugerðarinnar. Breytist forsendur verulega fram að þeim tíma vegna frávika í vaxtaþroska kunni þó að vera ástæða til endurskoðunar á rétti kæranda og hafi verið bent á það í svarbréfi stofnunarinnar.

Til þess að aðstoða við mat á umsóknum um þátttöku Sjúkratrygginga Íslands samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 hafi stofnunin skipað sérstaka fagnefnd í tannlækningum, sbr. 8. gr. laga um sjúkratryggingar. Fagnefndin hafi fjallað um umsókn kæranda á tveimur fundum. Það hafi verið einróma mat nefndarmanna að vandi kæranda væri ekki svo alvarlegur að fella mætti hann undir IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013. Meðal annars leit nefndin til þess hvort starfsemi tyggingarfæra væri verulega skert eða hvort augljós hætta væri á að tyggingarfærin sköðuðust alvarlega yrði ekki að gert. Nefndin telji svo ekki vera. Niðurstaða stofnunarinnar hafi því verið sú að ekki væri heimilt að fella mál umsækjanda undir IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 að svo stöddu.

Við mat á umsókn kæranda hafi fagnefndin stuðst við upplýsingar í umsókn réttingartannlæknis fyrir kæranda og myndir af kæranda, bæði ljósmyndir og röntgenmyndir.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um þátttöku í kostnaði vegna tannréttinga kæranda á grundvelli IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. nefndrar 20. gr. til tannlækninga og tannréttinga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. nefndrar 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Núgildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 451/2013, með síðari breytingum.

Greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna tannréttinga kæranda kemur til álita á grundvelli 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar. Kærandi óskaði þátttöku í kostnaði á grundvelli heimildar IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 þar sem kveðið er á um aukna þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Greiðsluþátttaka á grundvelli IV. kafla nemur 95% kostnaðar samkvæmt gjaldskrá tannlæknis, sbr. 17. gr. reglugerðarinnar. Samkvæmt 15. gr. reglugerðarinnar kemur slík endurgreiðsla til greina í eftirtöldum tilvikum þegar um er að ræða alvarlegar afleiðingar meðfæddra galla og sjúkdóma:

„1. Skarðs í efri tannboga eða harða gómi sem valdið getur alvarlegri tannskekkju eða öðrum sambærilegum alvarlegum heilkennum (Craniofacial Syndromes/Deformities).

2. Meðfæddrar vöntunar fjögurra eða fleiri fullorðinstanna sem styttir fyrirsjáanlega samfellda tannröð í færri en sex fullorðinstennur í hverjum fjórðungi.

3. Annarra sambærilegra alvarlegra tilvika, svo sem mjög alvarlegs misræmis í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka eða misræmis sem ekki verður leyst án tilfærslu á beinum annars eða beggja kjálka þar sem bein eru bæði tekin í sundur og fest á nýjum stað í sömu skurðaðgerð.“

Í bréfi, dags. 23. júlí 2017, sem fylgdi með umsókn kæranda er tannvanda lýst með eftirfarandi hætti af L tannréttingatannlækni:

„Sjúklingur er með [...] og eitt einkenna er þröngur efri gómur.

V-laga efri tannbogi og krossbit í vinstri hlið. Retention 11.

HOB 4.0mm Sagittal afstaða kjálkanna aðeins aukin, bimax retrognat.

Framtennur eru retroklineraðar. Skeletalt ögn aukið yfirbit.

VOB 2.3mm Vertikal afstaða kjálkanna er há vegna posterior inkl. í neðri en anterior í efri. Vel kompenserað dentoalveolert.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á hvort kærandi uppfylli skilyrði IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013, sbr. 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar, á grundvelli fyrirliggjandi gagna málsins. Að mati úrskurðarnefndarinnar verður niðurlag 1. tölul. 15. gr. reglugerðarinnar ekki túlkað eftir orðanna hljóðan á þann hátt að skarð í efri tannboga eða harða gómi geti valdið alvarlegum heilkennum, enda er það ekki læknisfræðilega mögulegt. Með hliðsjón af 15. gr. í heild sinni telur úrskurðarnefndin að líta verði svo á greiðsluþátttaka sé fyrir hendi þegar sjúklingur býr við heilkenni sem veldur alvarlegu misræmi í vexti höfuðkúpu og kjálkabeina (e. craniofacial syndromes/deformities) og tilvikið er sambærilega alvarlegt og skarð í efri tannboga eða harða gómi sem valdið getur alvarlegri tannskekkju.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að horfa beri til þess við úrlausn málsins að greiðsluþátttaka á grundvelli 15. gr. reglugerðarinnar er fyrir hendi í tilvikum alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla og sjúkdóma. Af gögnum málsins má ráða að kærandi býr við heilkenni sem veldur misræmi í vexti höfuðkúpu og kjálkabeina. Úrskurðarnefnd telur aftur á móti að tilviki kæranda verði ekki jafnað við skarð í efri tannboga eða harða gómi sem geti valdið alvarlegri tannskekkju. Þá telur nefndin að tannvandi kæranda nú, eins og honum er lýst í gögnum málsins, geti ekki talist svo alvarlegur að hann sé sambærilegur þeim tilvikum sem tilgreind eru í 1. og 2. tölul. 15. gr. reglugerðarinnar, sbr. 3. tölul. 15. gr. reglugerðarinnar.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 staðfest.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna tannréttinga A, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir