Almannatryggingar

22.11.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 379/2017

Miðvikudaginn 22. nóvember 2017

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 12. október 2017, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 7. september 2017 þar sem henni var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en metinn örorkustyrkur tímabundið.  

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 21. júní 2017. Með örorkumati, dags. 7. september 2017, var umsókn kæranda synjað en hún var talin uppfylla skilyrði örorkustyrks frá 1. júlí 2017 til 30. júní 2019. Kærandi óskaði eftir rökstuðningi fyrir ákvörðuninni með bréfi, mótteknu 19. september 2017, og var umbeðinn rökstuðningur veittur með bréfi stofnunarinnar, dags. 5. október 2017.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 17. október 2017. Með bréfi, dags. 18. október 2017, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 31. október 2017, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að synjun Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn hennar um örorkulífeyri og tengdar greiðslur verði felld úr gildi og umsóknin verði samþykkt.

Í kæru segir að varla sé hægt að taka mark á skoðunarskýrslu læknis Tryggingastofnunar. Kærandi hafi einungis verið hjá lækninum í um það bil fimmtán mínútur og hafi þar aðallega verið talað um daginn og veginn, hvort hún væri þunglynd og hvað hún gerði daglega. Nánast engin skoðun hafi farið fram. Hún hafi verið látin ganga fram og til baka nokkur skref, beygja sig niður í hnjánum ásamt því að standa kyrr með lokuð augun.

Það sem kærandi reyni að gera daglega sé að vaska upp eftir X manneskjur, hún reyni að fara í stutta göngutúra og gera léttustu heimilisstörfin en þetta fari allt eftir dagsformi hennar sem sé þó aldrei gott. Samkvæmt skýrslu skoðunarlæknis hafi hún skorað tólf stig í líkamlega hlutanum og fjögur stig í þeim andlega og þar af leiðandi hafi hún verið metin með 50% örorku. Það sé einkennilegt að hún þurfi að vera þunglynd til að fá 75% örorku.

Þá segir í kæru að líkamleg heilsa kæranda sé slæm og fari versnandi, hún geti ekki með neinu móti verið á vinnumarkaði og að það sé full vinna daglega að halda henni frá því að falla í þunglyndi. Það sé af illri nauðsyn að hún hafi farið í gegnum þetta ferli og ákvörðun stofnunarinnar, sem sé aðallega byggð á fimmtán mínútna viðtali, sé ekki uppbyggjandi andlega.

Starfsfólk VIRK hafi mælt með örorkumati þar sem að endurhæfing hafi verið fullreynd. Þá hafi læknir VIRK og sjúkraþjálfari verið þess fullvissir að kærandi fengi 75% örorku.

Kærandi hafi reynt allt sem henni hafi verið ráðlagt til að reyna að ná heilsu en án árangurs og hægt og rólega hafi líkamleg heilsa hennar versnað. Þessu öllu fylgi nánast daglegir höfuðverkir og heilaþoka.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kært sé örorkumat Tryggingastofnunar.

Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar eigi þeir rétt á örorkulífeyri sem uppfylli tiltekin skilyrði. Þar segi:

„Rétt til örorkulífeyris eiga þeir sem hafa verið búsettir á Íslandi, eru á aldrinum 18-67 ára og

a)      hafa verið búsettir á Íslandi a.m.k. þrjú síðustu árin áður en umsókn er lögð fram eða í sex mánuði ef starfsorka var óskert við er þeir tóku hér búsetu,

b)      eru metnir til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilegra viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar.“

Þá segi í 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar að Tryggingastofnun sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Fjallað sé um framkvæmd örorkumats í reglugerð um örorkumat nr. 379/1999. Samkvæmt 1. og 2. gr. reglugerðarinnar meti tryggingalæknir örorku þeirra sem sæki um örorkubætur frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 með reglugerðinni. Þá segi í 4. gr. reglugerðarinnar að heimilt sé að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli, sbr. fylgiskjal 1, ef tryggingalæknir telji sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku.

Kærandi hafi sótt um örorku með umsókn, dags. 21. júní 2017. Örorkumat hafi farið fram 7. september 2017. Niðurstaða örorkumats hafi verið að kæranda var synjað um örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar en hún hafi hins vegar verið talin uppfylla skilyrði örorkustyrks samkvæmt 19. gr. laganna. Matið gildi frá 1. júlí 2017 til 30. júní 2019. Kærandi hafi lokið níu mánaða endurhæfingu.

Við örorkumat sé stuðst við staðal sem tilgreindur sé í reglugerð um örorkumat nr. 379/1999 en honum sé skipt í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá fimmtán stig í líkamlega hlutanum en tíu stig í þeim andlega til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki, þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta fyrir sig.

Kærandi hafi hlotið tólf stig fyrir líkamlega þáttinn en fjögur stig fyrir andlega þáttinn. Það hafi ekki dugað til að uppfylla skilyrði til efsta stigs samkvæmt staðli en kærandi hafi verið talin uppfylla skilyrði til örorkustyrks.

Við mat á örorku hafi tryggingalæknir stuðst við þau gögn sem hafi legið fyrir: Læknisvottorð B, dags. 4. júlí 2017, svör við spurningalista, dags. 21. júní 2017, skoðunarskýrslu, dags. 14. ágúst 2017, umsókn, dags. 21. júní 2017, og starfsgetumat frá VIRK, dags. 15. mars 2016. Í gögnum málsins hafi komið fram að kærandi hafi strítt við vefjagigt, síþreytu og orkuleysi.

Í læknisvottorði, dags. 4. júlí 2017, komi meðal annars fram að kærandi taki engin lyf reglulega, ef verkir versni þá noti hún Paratabs, Ibufen og Gabapentin. Kærandi hafi fengið vefjagigt fyrir X árum en hafi verið almennt hraust áður. Þá segi kærandi að andleg líðan sé ekki góð en að hún sé skárri eftir að hún hafi hætt að vinna.

Í starfsgetumati VIRK, dags. 15. mars 2016, segi meðal annars að kæranda líði nokkuð vel andlega og að hún hafi ekki átt við alvarleg kvíða- eða þunglyndiseinkenni að etja. Segi í matinu að samkvæmt áliti sérfræðings sé starfsendurhæfing fullreynd. Þá segi einnig að kærandi taki ekki lyf en hafi verið að taka Gabapentin á tímabili sem kærandi hafi ekki þolað vel. Verkjatöflur virki ekki sérstaklega vel og reyni kærandi að forðast þær. Kærandi reyni að fara út að ganga á hverjum degi. Samkvæmt gögnum málsins hafi kærandi verið útskrifuð úr VIRK með skerta starfsgetu.

Samkvæmt skoðunarskýrslu hafi kærandi ekki átt við kvíða- og þunglyndiseinkenni að etja en hún hafið orðið fyrir áfalli árið 2007. Þá segi jafnframt að fyrri saga og þær upplýsingar sem komi fram í viðtali bendi ekki til þess að um sé að ræða geðræna erfiðleika.

Ítarlega hafi verið farið yfir gögn málsins. Farið hafi verið sérstaklega yfir hvort niðurstöður skoðunarskýrslu læknis og örorkumats séu í samræmi við gögn málsins. Ákveðið misræmi sé að finna varðandi andlega heilsu kæranda, til að mynda segi í starfsgetumati frá VIRK að kæranda líði nokkuð vel og að hún hafi ekki átt við alvarleg kvíða- eða þunglyndiseinkenni að etja sem sé í samræmi við skoðunarskýrslu. Í læknisvottorði segi þó að andleg líðan kæranda sé ekki góð.

Við mat hjá skoðunarlækni hafi andleg færni verið skoðuð. Í lýsingu kæranda á dæmigerðum degi segi að kærandi stundi ekki félagsstarf en kveðst ekki vera að einangra sig. Kærandi hafi fengið eitt stig fyrir þann hluta (a. liður að ljúka verkefnum, spurning 5). Þá séu svefnvandamál að hrjá kæranda og hafi kærandi fengið eitt stig fyrir þann hluta (b. liður daglegt líf, spurning 5). Þá hafi kærandi fengið stig fyrir það að hún forðist hversdagleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi (c. liður álagsþol, spurning 3). Þá segi einnig að kærandi treysti sér ekki til starfa á almennum vinnumarkaði nema þá hugsanlega í létt hlutastarf og hafi kærandi fengið stig fyrir (c. álagsþol, spurning 6). Líkt og nefnt hafi verið þá hafi kærandi fengið fjögur stig fyrir andlega færni. Út frá skoðunarskýrslu sé ekki að sjá að kærandi hafi átt að fá frekari stig fyrir þann þátt matsins. Út frá framangreindu sé það því niðurstaða stofnunarinnar að sú afgreiðsla á umsókn kæranda að synja henni um örorkulífeyri en veita henni örorkustyrk þess í stað hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Kærð ákvörðun sé byggð á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum. Tryggingastofnun líti því svo á að kærandi hafi 50% starfsgetu í samræmi við þau gögn sem liggi fyrir í þessu  máli.

Þá telji Tryggingastofnun ekki ástæðu til að meta kæranda í samræmi við 4. gr. reglugerðar um örorkumat nr. 379/1999 þar sem um undantekningarákvæði sé að ræða sem skýra verði þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki sé í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið eigi við, en þar sem 18. gr. laga um almannatryggingar mæli fyrir um staðlað mat verði að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Það sé mat Tryggingastofnunar að svo eigi ekki við í tilviki kæranda.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 7. september 2017, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en henni veittur tímabundinn örorkustyrkur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 4. júlí 2017. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreining kæranda sé vefjagigt (fibromyalgia) og svimi. Þá kemur fram að kærandi sé óvinnufær frá X   og að ekki megi búast við að færni aukist. Þá segir í læknisvottorðinu:

„Margra ára löng saga um fibromyalgiu (allt að Xár). Verið versnandi núna síðustu X árin. Miklir verkir eftir vinnu en segist þá fá útbreidda verki. Verstu verkir í ökklum með leiðniverk upp í hné og mjaðmir. Einnig verkir í baki. Finnst þetta sjálfri vera í öllum vöðvum og liðamótum en þó ekki í liðunum sjálfum. Viðvarandi verkjaseyðingur í höfði. Síþreyta og orkuleysi. Þreyta eftir að hafa borðað, finnst þá orkuleysi algjört. Lýsir „heilaþoku“ en finnst minnisleysi vera vandamál. Andleg líðan ekki góð en finnst hún vera skárri eftir að hætti í vinnunni.

Symmetrískir, útbreiddir verkir í baki, höndum og báðum ganglimum. Einkenni við skoðun benda helst til Fibromyalgiu. tekur engin lyf reglulega. Paratabs, Ibufen, Gabapentin ef verkur versnar.“

Við örorkumatið lá fyrir starfsgetumat VIRK, dags. 15. mars 201[7], en þar segir að kærandi hafi verið greind með vefjagigt. Í sögu segir meðal annars svo:

„Líður nokkuð vel andlega, ekki átt við alvarleg kvíða- eða þunglyndiseinkenni að etja.

[…]

Á í dag erfitt með að vinna heimilisstörf en reynir samt að gera einföldustu hlutina. Þarf að taka langan tíma í þessi verk.

[…]

Reynir að fara út að ganga á hverjum degi.“

Í niðurstöðu sérfræðings VIRK segir meðal annars svo:

„X ára gömul kona sem hefur verið frá vinnumarkaði vegna gigtareinkenna síðan árið X. Greind með vefjagigt og með dreifða verki um allan líkamann, mismunandi frá einum tíma til annars. Haft gigtareinkenni til margra ára sem hafa ágerst með árunum. Að auki hafa þreytueinkenni og úthaldsleysi verið að há henni mikið. Verið hjá Virk síðan í X 2016 en í raun hefur staðan frekar versnað þrátt fyrir meðferðarúrræði.“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum svo að hún sé með síþreytu og vefjagigt. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að sitja á stól þannig að það sé erfitt að vera í sömu stöðu lengi, miklir vöðvaverkir. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa upp af stól þannig að það sé stundum mjög erfitt eftir langar setur vegna vöðvaverkja. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að beygja sig eða krjúpa og rétta sig upp aftur þannig að það sé mjög erfitt, hún fái vöðvakrampa. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa þannig að hún þurfi að vera á hreyfingu, geti ekki staðið kyrr lengi. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að ganga þannig að það fari eftir dagsformi, það sé mjög erfitt suma daga. Kærandi svarar spurningu um það hvort erfitt sé að ganga upp og niður stiga þannig að það sé erfitt að ganga niður stiga og mjög erfitt að ganga upp stiga sökum vöðvaverkja. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að nota hendur þannig að áreynsla sé erfið, hún eigi í erfiðleikum með að nota hníf og hún geti ekki prjónað. Kærandi svarar spurningu um það hvort erfitt sé að teygja sig eftir hlutum þannig að hún geti ekki teygt sig með nokkru móti eftir hlutum. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera þannig að öll áreynsla sé mjög erfið. Hún eigi erfitt með að bera og lyfta þyngri hlutum. Kærandi svarar spurningu um það hvort sjónin bagi hana þannig að hún fái stundum sjóntruflanir ef hún sé mjög þreytt. Þá svarar kærandi spurningu um það hvort hún eigi við geðræn vandamál að stríða játandi.

Skýrsla C skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins 14. ágúst 2017. Samkvæmt skýrslunni mat skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að hún geti ekki setið nema í tvær klukkustundir án þess að neyðast til að standa upp. Kærandi geti stundum ekki staðið upp af stól án þess að styðja sig við eitthvað. Kærandi geti stundum ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétt sig upp aftur. Kærandi geti ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að ganga um. Kærandi geti ekki gengið upp og niður stiga án þess að halda sér. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að geðrænt ástand kæranda komi í veg fyrir að hún sinni áhugamálum sem hún naut áður. Svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi og að hún kvíði því að sjúkleikinn versni fari hún aftur að vinna. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Hreyfir sig almennt frekar stirðlega, gengur þó óhölt. Beygir sig og bograr með vissum erfiðleikum. Það er hreyfiskerðing í vinstri öxl. Virk framfærsla í 120° og fráfærsla í 80°. Ekki klemmueinkenni en þreifieymsli yfir axlarlið. Axlarhreyfingar hægra megin eðlilegar. Við skoðun á hálsi væg hreyfiskerðing. Dreifð þreifieymsli í vöðvum hliðlægt í hálsi og herðasvæði og niður á milli herðablaða og niður allt hliðlægt í bakinu. Einnig í upphandleggjum, lærhnútum og yfir réttivöðvum framhandleggja. Gripkraftur og fínhreyfingar ágæt í höndum. Taugaskoðun í grip- og ganglimum eðlileg.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Almenn þreytueinkenni, heilaþoka, ekki undirliggjandi kvíða- eða þunglyndiseinkenni.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, metur örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti ekki setið nema í tvær klukkustundir án þess að neyðast til að standa upp. Slíkt gefur ekkert stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti stundum ekki staðið upp af stól án þess að styðja sig við eitthvað. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti stundum ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétt sig upp aftur. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að ganga um. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki gengið upp og niður stiga á milli hæða án þess að halda sér. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því líkamleg færniskerðing kæranda metin til tólf stiga samtals. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að geðrænt ástand komi í veg fyrir að kærandi sinni áhugamálum sem hún hafi notið áður. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda henni of mikilli þreytu eða álagi. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til fjögurra stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin telur að þær niðurstöður sem koma fram í áðurnefndri skoðunarskýrslu séu í samræmi við gögn málsins og leggur hana til grundvallar við úrlausn málsins. Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk tólf stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og fjögur stig úr andlega hlutanum þá uppfylli hún ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er því staðfest.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir