Almannatryggingar

5.4.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 373/2016

Miðvikudaginn 5. apríl 2017

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 29. september 2016, kærði B hrl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 6. júlí 2016 um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem hann varð fyrir X á leið heim frá vinnu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi á leið sinni heim frá vinnu X þegar hann datt af hjóli sínu. Slysið var tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og bótaskylda samþykkt. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 6. júlí 2016, var kæranda tilkynnt um að varanleg slysaörorka hans hafi verið metin 5%. Þá var kærandi upplýstur um að örorkubætur séu greiddar nái samanlögð örorka vegna eins eða fleiri slysa sem bótaskyld séu hjá stofnuninni 10%, sbr. 5. mgr. 12. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga. Því yrði ekki um greiðslu örorkubóta að ræða.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 29. september 2016. Með bréfi, dags. 5. október 2016, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 18. október 2016, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt lögmanni kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að úrskurðarnefnd velferðarmála endurskoði hina kærðu ákvörðun þar sem hann telur að afleiðingar slyssins hafi ekki verið rétt metnar af Sjúkratryggingum Íslands.

Í kæru segir að slysið hafi orðið með þeim hætti að laus hundur hafi stokkið á kæranda þar sem hann hafi hjólað eftir stíg og fellt hann í götuna. Í slysinu hafi kærandi orðið fyrir meiðslum á vinstri ökkla.

Niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands hafi verið byggð á matsgerð C bæklunarlæknis en hún hafi verið unnin á grundvelli fyrirliggjandi gagna, auk viðtals og læknisskoðunar. Stofnunin hafi talið að í matsgerðinni væri forsendum örorkumatsins rétt lýst. Hins vegar hafi stofnunin talið að varanlegur miski hafi verið ofmetinn í matsgerðinni og í stað 10% læknisfræðilegrar örorku, líkt og niðurstaða C hafi hljóðað upp á, hafi það verið niðurstaða stofnunarinnar að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda væri aðeins 5%.

Málsatvik séu nánar tiltekið þau að kærandi hafi verið staddur hjá D og verið á leið heim frá vinnu X á hjóli með hundinn sinn með sér. Hundurinn hafi verið laus og hlaupið hægra megin við hlið kæranda. Ókunnugur hundur, sem hafði losnað frá eigendum sínum skammt frá, hafi þá hlaupið í átt að kæranda og stokkið á vinstri hlið hjólsins þannig að kærandi hafi fallið illa af reiðhjólinu á götuna.

Kærandi hafi verið fluttur með sjúkrabifreið á slysadeild Landspítala í kjölfar slyssins og lýst þar eymslum yfir sköflungi og ökkla. Hann hafði farið úr lið í ökkla og læknir í nágrenni við slysstað kippt ökklanum í liðinn áður en hann hafi verið fluttur á slysadeild.

Kærandi hafi verið sendur í röntgenmyndatöku á slysadeild sem hafi sýnt brot á sköflungshnyðju og dálkshnyðju, auk gaffalgliðnunar í ökklalið. Í framhaldi af því hafi kærandi verið tekinn til aðgerðar sem hafi verið framkvæmd af E lækni X. Gert hafi verið að brotinu með plötu og skrúfum. Kærandi hafi lýst áframhaldandi einkennum frá ökkla í skoðun X og hann því tekinn til aðgerðar X þar sem allur festibúnaður, bæði plata og skrúfur, hafi verið fjarlægður.

Kærandi hafi gengist undir mat á afleiðingum slyssins hjá C lækni X. Á matsfundi hafi kærandi greint frá því að hann hafi alltaf fundið fyrir seyðingsverk í vinstri ökkla sem hafi versnað við allt álag. Honum hafi fundist hann stirður og haltrað fyrst eftir að hann fór af stað að ganga. Þá hafi honum fundist hann bólgna upp á ökklanum og verið með verki undir vinstri hæl og mjög viðkvæmur þar. Við skoðun á matsfundi hafi kærandi verið með 10° minni beygju og réttu um ökklann og inn- og útsnúningur hafi verið skertur í vinstri ökkla miðað við þann hægri. Þá hafi hann verið með dreifð eymsli um ökklann.

C hafi talið áverkann í eðli sínu alvarlegan og að nokkrar líkur væru á sliti í ökklanum sem gæti leitt til frekari aðgerða eins og stífunaraðgerðar. Með vísan til framangreinds hafi C talið að varanleg læknisfræðileg örorka vegna afleiðinga vinnuslyssins væri hæfilega metin 10%.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi verið tekið fram að í læknisskoðun C hafi komið fram að um væri að ræða ökkla með óþægindi og skerta hreyfigetu og það ætti við kafla VII.B. lið c.3 í miskatöflum örorkunefndar. Síðan hafi Sjúkratryggingar Íslands tekið fram að í niðurstöðu matslæknis í kaflanum: Samantekt og álit hafi eftirfarandi komið fram: „Áverkinn er í eðli sínu alvarlegur og nokkrar líkur eru á sliti í ökklanum, sem leitt getur til frekari aðgerða eins og stífunaraðgerðar.“ Stofnunin hafi talið að á þessum forsendum hafi C gert ráð fyrir stífuðum ökkla í góðri stöðu og hann miði því við kafla VII.B lið c.2.1 í miskatöflunum. Stofnunin hafi bent á að orðalagið „nokkrar líkur eru á“ hafi ekki bent til þess að líkurnar væru sterkar. Stofnunin hafi hins vegar fallist á þá skoðun að áverkinn væri í eðli sínu alvarlegur, enda bæði um liðhlaup og brot að ræða, en talið að kærandi hefði fengið góða meðferð og tekið fram að því sé lýst í læknabréfum Landspítala að ekki væri annars að vænta en góðs bata. Í ljósi þessa hafi stofnunin talið að líkur á að svo alvarlegt slit kæmi í ökklann að gera þyrfti stífunaraðgerð væru minni en fimmtíu af hundraði, þ.e. minni líkur en meiri. Með vísan til framangreinds hafi það verið mat stofnunarinnar að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins væri hæfilega metin 5%.

Kærandi telji að miða beri við þau einkenni sem hann hafi lýst á matsfundi C þann X og hann hafi glímt við frá því að slysið átti sér stað. Einnig að hann hafi alls ekki jafnað sig á áverkanum á ökklann og það þurfi því líklega að koma til frekari aðgerða, eins og stífunaraðgerðar, sbr. niðurstöðu C, en í matsgerð hans segi líkt og áður hafi komið fram: „Áverkinn er í eðli sínu alvarlegur og nokkrar líkur eru á sliti í ökklanum, sem leitt getur til frekari aðgerðar eins og stífunaraðgerðar.“ Stofnunin hafi raunar tekið undir að um alvarlegan áverka hafi verið að ræða, enda bæði um brot og liðhlaup að ræða. Tryggingalæknir stofnunarinnar hafi hins vegar metið það svo að líkur á að afleiðing af brotinu myndi leiða til stífunaraðgerðar væru minni en meiri. Cvirðist hins vegar heimfæra áverka kæranda undir kafla VII.B. lið c.2.1. í miskatöflum örorkunefndar og því ljóst að hann hafi talið að frekari aðgerðar væri þörf og þar með að meiri líkur væru á því.

Kærandi bendi á að hann hafi gengist undir viðtal og læknisskoðun hjá C og megi því ætla að hann sé betur í stakk búinn til að meta ástand hans og þar með varanlegar afleiðingar slyssins heldur en læknir Sjúkratrygginga Íslands sem einungis hafi byggt niðurstöðu sína á grundvelli fyrirliggjandi gagna málsins. Þá telji kærandi nokkuð ljóst að C telji meiri líkur en minni á að hann þurfi á frekari aðgerðum að halda í framtíðinni, svo sem stífunaraðgerð, enda hafi hann gert ráð fyrir því í mati sínu. Þess beri að geta að C sé vanur matsmaður og hefði því væntanlega ekki miðað við að hann þyrfti að gangast undir stífunaraðgerð í framtíðinni nema hann teldi meiri líkur á því en minni.

Þá hafi einungis verið tekið fram í læknisvottorði, dags. 2. október 2014, að ekki væri við öðru að búast en að kærandi næði fullum bata eftir ökklabrotið og aðgerðirnar tvær. Hins vegar segi þar líka að erfitt sé að spá nákvæmlega fyrir um batahorfur. Í þessu sambandi sé einnig áréttað að síðasta koma til þess læknis sem hafi skrifað umrætt vottorð hafi verið X, sama dag og hann hafi gengist undir aðgerð til að fjarlægja plötu og skrúfur. Endanlegur bati hafi því ekki verið ráðinn. Hins vegar hafi komið í ljós að kærandi hafi ekki jafnað sig eftir ökklabrotið, enda um alvarlegan áverka að ræða. Hann búi nú við talsverð einkenni frá ökkla sem líkur séu á að leiði til slits í ökklanum og þar með frekari aðgerða í framtíðinni, eins og stífunaraðgerðar.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að samkvæmt tilkynningu hafi slys kæranda orðið með þeim hætti að hann hafi verið að hjóla heim úr vinnu með hund sér við hlið þegar annar hundur hafi komið aðvífandi og fellt kæranda sem hafi farið úr vinstri ökklalið og brotnað við fallið. Hann hafi verið fluttur til aðhlynningar á bráðadeild Landspítala með sjúkrabifreið.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 5%. Við töku hennar hafi verið byggt á matsgerð C læknis. Stofnunin hafi talið forsendum örorkumats rétt lýst í matsgerð hans, en hins vegar hafi varanlegur miski verið ofmetinn (10%) þar sem niðurstaðan hafi verið byggð á því að nokkrar líkur væru á því að kærandi myndi síðar þurfa að gangast undir stífunaraðgerð á vinstri ökkla. Við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku hafi verið miðað við lið VII.B.c.3.1 í miskatöflum örorkunefndar, þ.e. ökkla með óþægindi og skerta hreyfigetu, sem hafi verið í samræmi við niðurstöðu læknisskoðunar C.

Kærð sé niðurstaða um 5% varanlega læknisfræðilega örorku og vísað til þess að afleiðingar slyssins hafi verið metnar of lágar.

Í fyrrnefndri matsgerð segi um áverka kæranda: Áverkinn er í eðli sínu alvarlegur og nokkrar líkur eru á sliti á ökklanum sem leitt getur til frekari aðgerða eins og stífunaraðgerðar. Við mat á miska er gert ráð fyrir að gera þurfi stífunaraðgerð.“ Í matsgerðinni hafi matið því væntanlega verið miðað við lið VII.B.c.2.1 í miskatöflum örorkunefndar, stífun ökkla í góðri stöðu, 10%.

Að mati lækna Sjúkratrygginga Íslands hafi ekki verið sýnt fram á að kærandi muni þurfa að fara í stífunaraðgerð í framtíðinni, miðað við núverandi ástand ökklans. Í fyrsta lagi sé á þessu stigi ekki unnt að fullyrða að kærandi muni fá slit í ökkla. Þessu til stuðnings sé bent á að það hafi verið þekkt í áratugi að þrátt fyrir að ökklaliður verði oftast fyrir áverka af burðarliðum líkamans hafi hann lægstu tíðni slitbreytinga, sbr. vísun stofnunarinnar í vísindagrein (Phillips, W.A., Spiegel, P.G., 1979. Evaluation of ankle fractures: non-operative v. operative. Clinical Orthopaedics 138, bls. 17-20). Í öðru lagi skipti máli að ekki sé hægt að fullyrða að komi slit fram muni það leiða til frekari færniskerðingar þar sem algengt sé að einstaklingar sem komnir séu yfir miðjan aldur hafi slitbreytingar í liðum sem sjáist við röntgenrannsóknir, en einungis hluti þess fólks hafi einkenni frá sömu liðum.

Það hafi því verið álit Sjúkratrygginga Íslands að við mat á varanlegum afleiðingum vegna áverka kæranda hafi ekki verið rétt að miða við stífun á ökkla. Í þessu sambandi sé rétt að benda á að komi einkenni til með að versna í framtíðinni og leiða til staurliðsaðgerðar geti kærandi farið fram á endurupptöku hinnar kærðu ákvörðunar samkvæmt 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Séu skilyrði endurupptöku uppfyllt komi endurmat til með að fara fram. Í hinni kærðu ákvörðun hafi sérstaklega verið bent á þetta atriði.

Þar sem hin kærða ákvörðun, hvað varðar þýðingu mögulegrar stífunar á ökkla síðar, hafi verið í fullu samræmi við margítrekaðar niðurstöður í nýlegum úrskurðum úrskurðarnefndar almannatrygginga, meðal annars í málum nr. 68/2015, 82/2015 og 208/2015, auk þess  sem legið hafi fyrir góð lýsing og greining á áverkum kæranda studd gögnum í mati C, hafi læknar Sjúkratrygginga Íslands talið að ekki væri þörf á frekari læknisskoðunum eða gögnum til að komast að niðurstöðu í hinni kærðu ákvörðun.

Að öllu virtu beri að staðfesta þá afstöðu Sjúkratrygginga Íslands, sem gerð hafi verið grein fyrir hér að framan, og staðfesta hina kærðu ákvörðun um 5% varanlega læknisfræðilega örorku.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna vinnuslyss sem kærandi varð fyrir X. Sjúkratryggingar Íslands mátu varanlega slysaöroku hans 5%.

Í áverkavottorði E læknis, dags. X, segir meðal annars:

„Við skoðun á slysadeild var A áberandi aumur bæði yfir sköflungshnyðju sem og yfir dálkshnyðju en ökklinn virtist sitja rétt í liðnum. Röntgenmynd sýndi brot á sköflungshnyðju og dálkshnyðju auk gaffalgliðnunar í ökklaliðnum.“

Samkvæmt vottorðinu gekkst kærandi undir aðgerð X þar sem gert var að broti hans með plötu og skrúfum. Hann var í gipsmeðferð til X. Þá leitaði hann á göngudeild Landspítala X vegna óþæginda frá plötu og skrúfum. Af þeim sökum gekkst hann undir aðgerð X þar sem plata og skrúfur voru fjarlægðar.

Í matsgerð C læknis, dags. X unnin var að beiðni lögmanns kæranda og vátryggingarfélags, er skoðun á kæranda X lýst svo:

„A kveðst vera X cm á hæð og X kg á þyngd og hann sé rétthentur og réttfættur. Hann kemur vel fyrir og saga er eðlileg. Hann er aðeins stirður þegar hann stígur upp og fer að ganga en göngulag er annars eðlileg. Vinstri kálfi virðist greinilega rýrari en hægri kálfi. Hann er með 5cm ör utanvert um ökklann og 8cm ör innanvert. Vinstri kálfi mælist 35,5cm þar sem sverast er og sá hægri 37cm. Hann er með 10° minni beygju og réttu um ökklann og inn- og útsnúningur er skertur í vinstri ökkla miðað við hægri. Hann er með dreifð eymsli um ökklann.“

Í samantekt og áliti C segir:

„A er áður frískur hvað varðar ökkla þegar hann fellur af reiðhjóli og brýtur vinstri ökkla illa og samkvæmt lýsingu var hann úr lið. Var dregið í liðinn á slysstað af lækni sem átti leið um en hann var síðan fluttur á sjúkrahús þar sem brot voru greind og gerð var aðgerð. Hann var gipsmeðhöndlaður, að því er virðist til X. Hann var frá vinnu í tvær vikur. Hann var í meðferð hjá sjúkraþjálfara. Búið er að fjarlægja plötur og skrúfur. Meðferð er lokið og ekki líklegt að frekari meðferð breyti um hans einkenni. Áverkinn er í eðli sínu alvarlegur og nokkrar líkur eru á sliti í ökklanum, sem leitt getur til frekari aðgerða eins og stífunaraðgerðar. Við mat á miska er gert ráð fyrir að gera þurfi stífunaraðgerð. Miski hans telst því vera 10 stig.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt IV. kafla laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, nú laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga, er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006 þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Við matið hefur úrskurðarnefndin til hliðsjónar miskatöflur örorkunefndar frá 2006. Samkvæmt gögnum málsins datt kærandi á hjóli og hlaut áverka á vinstri ökkla. Samkvæmt fyrrgreindri tillögu C læknis að örorkumati eru afleiðingar slyssins taldar vera þær að nokkrar líkur séu á sliti í ökkla sem leitt geti til frekari aðgerða eins og stífunaraðgerðar. Í vottorði E læknis, dags. 2. október 2014, segir um horfur kæranda eftir áverkann að erfitt sé að spá nákvæmlega fyrir um batahorfur en ekki sé búist við öðru en að hann nái fullum bata eftir ökklabrotið og aðgerðirnar tvær. Þar sem kærandi hafi ekki leitað til bæklunarlækna Landspítala eftir aðgerðina X sé ekkert sem bendi til annars.

Í töflum örorkunefndar er í kafla VII. fjallað um útlimaáverka. Undir staflið B er fjallað um ganglimi og c-liður í kafla B fjallar um áverka á ökkla, fót. Samkvæmt lið VII.B.c.3.1 er unnt að meta 5% miska vegna áverka á ökkla sem valdið hefur óþægindum og skertri hreyfingu. Þessi liður á við um þau einkenni sem kærandi býr við samkvæmt gögnum málsins að mati úrskurðarnefndar velferðarmála. Í mati C læknis er tekið fram að gert sé ráð fyrir að gera þurfi stífunaraðgerð og miski metinn 10%. Samkvæmt lið VII.B.c.2.1 er unnt að meta 10% miska vegna stífunar á ökkla í góðri stöðu (0-15°). Kærandi hefur hins vegar ekki þurft að gangast undir slíka aðgerð enn sem komið er. Að mati úrskurðarnefndarinnar er ekki grundvöllur til að fullyrða um að til þess muni koma. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur rétt að miða mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku við stöðuna eins og hún er í dag, en bendir kæranda á að hann geti farið fram á endurupptöku málsins ef einkenni versna í framtíðinni og leiða til staurliðsaðgerðar, sbr. 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Með hliðsjón af framangreindu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að samkvæmt læknisfræðilegum gögnum málsins sé varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna afleiðinga slyssins réttilega metin í hinni kærðu ákvörðun, þ.e. 5%, með hliðsjón af lið VII.B.c.3.1 í miskatöflum örorkunefndar. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um örorkumat kæranda er því staðfest.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 5% örorkumat vegna slyss sem A, varð fyrir þann X er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir